MEDICINA

Gordana Tomljenović

Savremena interventna kardiologija

Kad srcu treba što pre da se pomogne

Umesto otvorenim hirurškim zahvatima, do srca ili začepljenja u koronarnom krvnom sudu interventna kardiologija može da dopre uz pomoć katetera, u okviru neke od minimalno-invazivnih procedura kao što je perkutana koronarna intervencija. Mr sc. med. dr Bojan Ilisic, načelnik Centra za interventnu kardiologiju u Bel Medic-u, ekspert je za takozvani radijalni pristup srcu, preko radijalne arterije ruke, koji je komforniji, bezbedniji i omogućava brži oporavak pacijenta

Dr Bojan Ilisić

Iznenadni bol i stezanje u grudima mogu da budu najava infarkta miokarda, životno ugrožavajućeg stanja koje zahteva brzo reagovanje. Kod srčanog udara važan je svaki minut, pa zato što pre treba potražiti pomoć kardiologa. Što je kraće to vreme, to su veće šanse da se ugroženom srcu pomogne nehirurškim, minimalno-invazivnim dijagnostičkim i terapijskim metodama kojima raspolaže interventna kardiologija. Umesto otvorenim hirurškim zahvatima, do srca ili začepljenja u koronarnom krvnom sudu, ona može da dopre uz pomoć katetera, u okviru neke od jednodnevnih procedura kao što su perkutane koronarne intervencije (PCI) sa ili bez stenta, perikardiocenteza, i druge.
O mogućnostima savremene interventne kardiologije govori jedan od naših vodećih stručnjaka u toj oblasti, mr sc. med. dr Bojan Ilisić, specijalista kardiologije, načelnik novootvorenog Centra za interventnu kardiologiju beogradske Opšte bolnice Bel Medic. Zahvaljujući dugogodišnjem međunarodnom iskustvu - kliničkom radu u Monaku, Nemačkoj, Belgiji, Švajcarskoj i Kuvajtu - dr Ilisić je u oblasti interventne kardiologije izveo više od pet hiljada intervencija, i ekspert je za pristup srcu preko arterije ruke (radijalni pristup), kao i kompleksne perkutane koronarne intervencije i zamene aortnog zalistka perkutanom metodom.

Kateterizacija srca

Interventna kardiologija raspolaže nizom nehirurških, minimalno-invazivnih procedura koje su od vitalnog značaja za preživljavanje i lečenje kritično obolelih kardioloških pacijenata. Kao relativno mlada disciplina i relativno nov koncept u okviru kardiologije, interventna kardiologija se neprestano razvija, ali njena okosnica je procedura kateterizacija srca, koja omogućava niz drugih dijagnostičkih i terapijskih intervencija. 
Kateterizacija srca je uvođenje savitljive cevčice (katetera) kroz periferne arterije ili vene do srčanih šupljina i koronarnih arterija. Kateter se uvodi u krvni sud iznad ručnog zgloba ili prepone, a zatim se specijalnim sistemom pod kontrolom rentgenskih zraka dovodi do srca. Uz pomoć kateterizacije srca je, potom, moguće izvesti i druge procedure kao što su: merenje pritisaka u srčanim šupljinama, uzimanje uzoraka krvi iz kojih se meri saturacija kiseonika na raznim mestima u srcu, ubrizgavanje kontrasta u srčane šupljine (ventrikulografija), ubrizgavanje kontrasta u srčane arterije (koronarografija), snimanje unutrašnjosti krvnog suda uz pomoć ultrazvučnih talasa (IVUS - intravaskularni ultrazvuk), snimanje unutrašnjosti koronarnih arterija uz pomoć svetlosnih talasa (OCT- optička koherentna tomografija), biopsija miokarda - uzimanje delića srčanog tkiva koje se zatim analizira pod mikroskopom, proširenje suženja na koronarnim arterijama sa ili bez ugradnje stenta (angioplastika ili perkutana koronarna intervencija - PCI ), merenje pritisaka ispred i iza suženja u koronarnim arterijama (FFR), zatvaranje patoloških šupljina između srčanih komora, zamena aortnog zaliska (TAVI), kao i intervencije na mitralnom srčanom zalisku.
Dr Ilisić napominje da kateterizacija srca podrazumeva kateterizaciju levog i kateterizaciju desnog srca. Tokom kateterizacije levog srca, analiziraju se funkcija srca kao pumpe, pritisci u levoj komori, količina kiseonika u krvi iz leve komore, kao i suženje ili nepotpuno zatvaranje mitralnog srčanog zaliska. Kateterizacija desnog srca omogućava najpreciznije merenje količina krvi koju srčani mišić istisne, količina kiseonika u krvi desne pretkomore, komore i plućne arterije, kao i merenje pritisaka u plućnoj cirkulaciji.
Kateterizacija srca izvodi se u lokalnoj anesteziji i uz blagu sedaciju pacijenta. Kateter se uvodi punktiranjem arterije ili vene u području iznad ručnog zgloba (ili prepone), i uz kontrolu rentgenskih zraka vodi se do srca, gde se ubrizgava kontrast, uzimaju uzorci krvi i mere pritisci u srcu. Po završenom pregledu, kateter se uklanja, a krvarenje se zaustavlja pritiskom na mesto punkcije. U najvećem broju slučajeva, pacijent može da napusti bolnicu istog dana, ili dan posle ove intervencije.

Koronarografija i PCI

Koronarografija i perkutana koronarna intervencija (PCI) su minimalno-invazivne procedure koje se koriste za dijagnostiku i, potom, lečenje zapušenih ili proširivanje suženih krvnih sudova, sa ili bez ugradnje stenta. Dr Ilisić podseća da do sužavanja i zapušenja krvnih sudova dolazi sa nakupljanjem masnih naslaga unutar zida krvnog suda, to jest sa formiranjem aterosklerotskih plakova, pod uticajem raznih faktora rizika (dijabetes, povišen krvni pritisak, povišen nivo masnoća u krvi, stres, pušenje, gojaznost, fizička neaktivnost), ali i pod dejstvom genetskih faktora. U određenim okolnostima, aterosklerotski plakovi mogu da postanu nestabilni i da puknu pa da na mestu pucanja plaka dođe do formiranja tromba i delimičnog ili potpunog prekida protoka krvi kroz krvni sud.
U toku akutnog infarkta miokarda, blokirana arterija može brzo da se oslobodi uz pomoć korornarografije i PCI, čime se umanjuje oštećenje srčanog mišića. Posebno je PCI sa ugradnjom stenta značajna za ove pacijente, kod kojih dolazi do naglog, potpunog ili delimičnog zapušenja koronarnog krvnog suda; štaviše, uvođenje terapije stentom u medicinsku praksu revolucionarno je unapredilo ishod lečenja pacijenata sa akutnim infarktom miokarda. Takođe, jedna od osnovnih indikacija za PCI je i stabilna koronarna bolest angina pektoris koja se teško kontroliše lekovima. Ukoliko pacijent ima bol u grudima i pored toga što uzima standardnu medikamentnu terapiju za anginu pektoris, PCI sa ugradnjom stenta može da otkloni bolove, poboljša toleranciju napora i unapredi kvalitet života pacijenta.
Koronarografiju i perkutanu koronarnu intervenciju obavlja medicinski tim predvođen specijalistom interventne kardiologije. Zahvaljujući blagoj analgo-sedaciji koja se pacijentu daje pre početka zahvata, on je tokom intervencije potpuno svestan i može da komunicira sa doktorom. Procedura podrazumeva punkciju krvnog suda iznad ručnog zgloba ili, retko, u području prepone, gde se kateter (cevčica) uvodi u krvni sud uz pomoć tanke žice vodiča. Pod rentgenskom kontrolom, kateter se dovodi do srca, gde se ubrizgava kontrastno sredstvo za obojavanje unutrašnjosti krvnih sudova srca i time omogućava identifikacija njihovih suženja (stenoza) ili zapušenja. Nakon dijagnostičke koronarografije, donosi se odluka o eventualnoj ugradnji stenta na mestu suženja krvnog suda, ili o drugoj vrsti lečenja.

Stentovi su specijalno dizajnirane žičane mrežice koje se izrađuju od legura metala kompatibilnih sa ljudskim tkivima. Među stentovima poslednje generacije su i oni koji sadrže lekove za sprečavanje ponovne stenoze, to jest imaju specijalnim postupkom nanesen lek koji sprečava suženje arterije. Ukoliko lekar na osnovu koronarografije predloži da se stenoza krvnog suda tretira ugradnjom stenta, pomenuta dijagnostička procedura nastavlja se terapijskim PCI postupkom. Putem specijalne tanke žice, na mesto suženja se dovodi balon za dilataciju, kojim se stenoza proširuje. Balon se zatim uklanja, a na mesto suženja se uvodi stent koji se plasira uz pomoć novog balona; nakon što se i drugi balon ukloni, stent ostaje utisnut u krvni sud, obezbeđujući obnavljanje normalnog protoka krvi. Po završenoj intervenciji, većina pacijenata je još nekoliko sati na kliničkom posmatranju, a zatim istog dana bivaju otpušteni iz bolnice. U manjem broju slučajeva, pacijent ostaje na bolničkom lečenju još jednu noć nakon intervencije. Kardiolog koji je izveo zahvat obavlja detaljan razgovor sa pacijentom i daje mu uputstva za dalje lečenje i kontrolu. Prva kontrola se obično zakazuje dve nedelje nakon intervencije, ali po potrebi i ranije.

Druge procedure u interventnoj kardiologiji

Za merenje krvnog pritiska i protoka krvi kroz određeni deo koronarne arterije koristi se procedura/tehnika pod imenom fractional flow reserve (FFR). Najčešće, FFR se koristi za merenje protoka krvi u arterijama u kojima postoje stenoze. Uz pomoć FFR se, naime, sa velikom verovatnoćom može utvrditi da li suženje na krvnom sudu zahteva ugradnju stenta ili stenoza može da se leči i uz pomoć medikamenata.
Pri izvođenju FFR, kroz kateter koji je doveden do ušća koronarne arterije, uvodi se žica opremljena sondom za merenje pritiska i protoka krvi. Po merenju pritiska na ušću koronarne arterije (aortnog pritiska), žica se dovodi do ispod suženja, i daju se lekovi za širenje krvnih sudova. U normalnim uslovima se, prema objašnjenju dr Ilisića, ne očekuje promena pritiska u arterijama. Ali, u slučaju da dođe do značajnog pada pritiska - vrednost FFR je ispod 0,80 - suženje može da se smatra značajnim, i na mestu stenoze se najčešće ugrađuje stent. Po završenoj FFR proceduri, pacijent još nekoliko sati ostaje u sobi za oporavak, i potom se otpušta iz bolnice. Ukoliko je neophodno, ostaje na kliničkom posmatranju tokom noći, i bolnicu napušta sledećeg dana.
Intravaskularni ultrazvuk (IVUS) i optička koherentna tomografija (OCT) jesu dijagnostičke procedure kojima se analizira unutrašnja struktura krvnih sudova srca. Uz pomoć IVUS obavlja se detaljna analiza unutrašnje strukture koronarne arterije, kao i sastav arterosklerotskog plaka, a nakon ugradnje stenta proverava se položaj stenta u odnosu na krvni sud. Intravaskularni ultrazvučni pregled izvodi se uz pomoć specijalnog katetera opremljenog ultrazvučnom sondom. 
Optičkom koherentnom tomografijom se takođe detaljno ispituje unutrašnja struktura koronarnih arterija, ali za razliku od IVUS koji koristi ultrazvučne talase, OCT je utemeljena na upotrebi svetlosnih talasa. Pre implantacije stenta, OCT se koristi za preciznu procenu dijametra arterije, kao i za vizualizaciju anatomije i histologije arterosklerotskog plaka. Posle ugradnje stenta, i ovom procedurom se procenjuje položaja stenta u odnosu na zid arterije.
Kod perikardnog izliva - prekomerne količine tečnosti u perikardu (srčanoj ovojnici) koja sprečava normalno punjenje srca - interventna kardiologija primenjuje punkciju perikarda, ili perikardiocentezu, invazivnu metodu za uzimanje uzorka tečnosti u perikardu, i/ili uklanjanje viška te tečnosti. 

Prekomerno nakupljanje tečnosti u srčanoj ovojnici može da bude uzrokovano raznim poremećajima: upalom perikarda (virusnom, bakterijskom, gljivičnom ili izazvanom parazitima); upalom nakon operacije srca ili srčanog udara; autoimunim bolestima kao što su reumatoidni artritis ili lupus; malignim bolestima srčane ovojnice ili metastazama tumora pluća, melanoma, leukemije, limfoma; radiološkom terapijom karcinoma, ukoliko je srce bilo u polju radiacije; toksičnim dejstvom nekih lekova; bubrežnom slabošću (uremijskim perikarditisom); smanjenim radom štitne žlezde (hipotireozom), kao i traumom srca. Ima, takođe, i perikardnih izliva bez poznatog uzroka.
Ukoliko se količina tečnosti u perikardu sporo povećava, moguće je da pacijent nema simptome ili su oni vrlo blagi. Ako je, pak, nakupljanje tečnosti brzo, simptomi su obično izraženiji, bez obzira na količinu tečnosti. Znaci perikardnog izliva mogu da budu: otežano disanje ili osećaj nedostatka vazduha (dispnea); otežano disanje u ležećem položaju (ortopnea); bol u grudima, obično iza grudne kosti ili sa leve strane grudnog koša; osećaj pritiska u grudima; otečenost nogu ili trbuha. Posebnu opasnost predstavljaju veliki izlivi, ili izlivi koji su se naglo stvorili, zato što mogu da spreče normalno punjenje i pražnjenje srca. Ako se takvo stanje ne leči, ono može da dovede do takozvane „tamponade srca“, odnosno do potpunog prekida priliva krvi u srce, i posledičnog zastoja rada srca, pa i smrti. Takvo stanje zahteva hitnu intervenciju perikardiocentezu.
Ukoliko kod pacijenta ima znakova i simptoma perikardnog izliva, neophodno je utvrditi da li je potrebno hitno otklanjanje pritiska na srce perikardiocentezom. To se utvrđuje dijagnostički: merenjem krvnog pritiska, nizom analiza krvi, EKG-om, i ultrazvučnim pregledom srca. Ako nema indikacija za hitnu intervenciju, obično se nastavlja sa  dijagnostičkim procedurama koje treba da otkriju uzrok nastanka perikardnog izliva. Ukoliko ni dalja neinvazivna ispitivanja ne ukažu na uzrok, u nekim slučajevima se dijagnostičkom perikardiocentezom uzimaju uzorci tečnosti i šalju na dalje analize.
Perikardiocenteza se izvodi u lokalnoj anesteziji, pristupom ispod grudne kosti ili sa strane grudnog koša. Do srčane ovojnice se, pod kontrolom ultrazvuka ili rentgenskih zraka, kroz grudni koš uvodi specijalna igla. Kroz iglu uvedenu unutar srčane ovojnice, odnosno kroz cevčicu (kateter) uveden žičanim vodičem, izvlači se višak tečnosti nakupljen u ovojnici. Da bi se pratilo eventualno ponovno nakupljanje tečnosti, kateter se obično ostavlja unutar srčane ovojnice nekoliko dana.
U Bel Medic Centru za interventnu kardiologiju sve pomenute procedure izvode se najsavremenijim pristupom preko arterija ruke. Za razliku od tradicionalnog, preko prepone, radijalni pristup je, prema objašnjenju dr Ilisića, za pacijente izuzetno komforan, ne zahteva opštu anesteziju i obezbeđuje da se pacijent brže oporavlja. Po obavljenoj intervenciji, pacijent odmah može da ustaje i da se nesmetano kreće. Nakon kratkog kliničkog posmatranja, većina pacijenata se već istog dana postepeno vraća svojim dnevnim aktivnostima, dok manji broj njih, onih sa višim rizikom, ostaje na posmatranju jednu noć, i iz bolnice se otpuštaju narednog dana. 

Dr Ilisić dodaje da je radijalni pristup za interventnog kardiloga tehnički zahtevniji od pristupa preko prepone, ali da, s druge strane, veštom i iskusnom stručnjaku omogućava da uz manje rizika izvede niz najkompleksnijih dijagnostičkih i terapijskih procedura, uključujući ugradnje stentova na račvama arterija i otvaranje hronično zapušenih arterija. Naš sagovornik je, naime, jedan od prvih domaćih stručnjaka koji procedure u interventnoj kardiologiji izvodi pristupom preko ruke; nakon što je tu tehniku usavršavao u Monaku, i primenjuje je duže od decenije, koronarne intervencije radijalnim pristupom izvodi kod čak 95 odsto svih pacijenata.

Procedure interventne kardiologije sve više potiskuju kardiohirurgiju, ali u nekim indikacijama je hirurško lečenje i dalje dominantno. Značajan broj pacijenata više se ne upućuje na kardiohirurške intervencije (sa otvaranjem grudnog koša), jer se kardiovaskularni problemi obolelih danas rešavaju već pomenutim minimalno-invazivnim perkutanim metodama, i to ne samo postavljanjem stentova (PCI) već i drugim procedurama koje omogućavaju čak i zamenu srčanih zalistaka (pristupom kroz krvni sud), zatvaranje patoloških otvora između komora ili pretkomora, korigovanje nekih srčanih mana… Otvorena kardiohirurgija je, međutim, i dalje superiorna u nekim segmentima lečenja, to jest u nekim indikacijama koje se prvenstveno odnose na pacijente sa pridruženim dijabetesom. Kod osoba sa višesudovnom, difuznom bolešću koronarnih krvnih sudova - mahom kod dijabetičara, kod kojih obično postoji više stenoza, kao i stenoze na manje pristupačnim mestima kao što su račve arterija - hirurški rezultati lečenja dugoročno su bolji od terapije stentovima.  Kod ovih pacijenata prednost imaju takozvane bajpas (bypass) hirurške operacije kojima se, kroz otvoreni grudni koš, suženja na krvnim sudovima premošćuju zašivanjem novih krvnih sudova iznad mesta stenoza. 

 

Dr Ilisić naglašava da je, u ovom domenu kardiologije, od suštinskog značaja prava indikacija, to jest dobra procena kome od pacijenata će više pomoći kardiohirurška a kome procedura interventne kardiologije. Naš sagovornik dodaje da se za tu procenu koristi i takozvani sintaks skor (syntax score), anatomska procena stanja pacijenta, koja se donosi u saradnji sa hirurgom. Ističući značaj timskog rada, dr Ilisić ukazuje na trend u svetu da o lečenju pacijenata sa akutnim kardiovaskularnim problemima ne odlučuje jedan lekar već konzilijumski heart team (tim za srce) koji čine neinvazivni kardiolog, interventni kardiolog, i kardiohirurg. Ovaj koncept se primenjuje i u Bel Medic-u, koji ima konzilijumsku saradnju sa kardiohiruzima Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje (IKVBD).
Pacijenti sa bolestima bubrega ne smatraju se nepodobnim kandidatima za procedure interventne kardiologije, ali se kod njih procena o načinu lečenja donosi s obzirom na povećan rizik od dodatnog oštećenja bubrežne funkcije pri primeni kontrastnog sredstva tokom intervencije. Iako su takve komplikacije najčešće prolaznog karaktera, potencijalni rizik se pažljivo procenjuje, budući da kod nekih pacijenata - iako izuzetno retko, i za lekare predvidivo - one mogu da dovedu i do trajnog oštećenja bubrega.
Govoreći i o drugim mogućim komplikacijama pri izvođenju procedura interventne kardiologije, dr Ilisić kaže da je mahom reč o blagim komplikacijama kao što su: povreda krvnog suda pri manipulaciji kateterom, ili izlivanje krvi, odnosno hematom na mestu punktiranja krvnog suda. Budući da su one bile češća pojava pri izvođenju intervencija pristupom kroz preponu, punktiranjem femoralne (butne) arterije, danas su i te blage komplikacije sve ređe, od kako je u poslednjoj deceniji sve zastupljeniji pristup preko ruke, kroz radijalnu arteriju. Naš sagovornik napominje da se koronarografija i plasiranje stenta, u poređenju sa svim drugim interventnim metodama u medicini, smatraju izuzetno bezbednim procedurama, sa veoma retkim komplikacijama, uključujući i trombotske. Štaviše, od kako su u upotrebi sofisticirani stentovi od biokompatibilnih materijala, 99 odsto komplikacija koje nastaju u nekoj od procedura interventne kardiologije rešavaju se u istom aktu, tokom te intervencije. Izuzetno je redak slučaj da je za saniranje neke komplikacije neophodna hirurška intervencija.

Budućnost interventne kardiologije

Kardiologija je kompleksna subspecijalnost interne medicine koja se bavi mnogim aspektima funkcije srca i ukupnog kardiovaskularnog sistema. U tom kontekstu bi se moglo reći da, pored opšte, postoje još dve osnovne “vrste” kardiologije: neinvazivna, koja se bavi dijagnostikovanjem rada srca (uz pomoć ehokardiografije, 24-časovnog monitoringa EKG-a, ultrazvučnih pregleda, CT i MR skeniranja, testa opterećenja), i invazivna ili interventna, koja se bavi kateterizacijom i drugim nehirurškim procedurama zbrinjavanja kardiovaskularnog sistema.
Interventna kardiologija smatra se krunom kardiologije i elitnom medicinskom veštinom. Svi zdravstveni sistemi puno u nju ulažu, uključujući i angažovanje nauke. Ipak, njenom eksplozivnom razvoju u poslednjih nekoliko decenija posebno je doprineo opšti naučno-tehnološki napredak, u okviru koga, kao ključne faktore razvoja, dr Ilisić izdvaja tehnološko usavršavanje materijala i formi stentova i razvoj novih lekova. 
Starije tehnike interventne kardiologije, u kojima su korišćeni baloni za dilataciju krvnih sudova na mestima njihovih suženja, svojevremeno nisu zaživele uprkos velikim naporima da se poboljšaju rezultati tih procedura, zato što je i po primeni balona gotovo izvesno dolazilo do restenoza. Ovaj problem je delimično rešen novom tehnologijom stentova koji u sebi sadrže lek za sprečavanje proliferacije (bujanja) tkiva unutar stenta, odnosno restenoze. Pored toga, unapređeni su i lekovi za sprečavanje agregacije trombocita, to jest lekovi za prevenciju dugoročnog nastajanja tromboze. Metalni stentovi su, naime, trombogeni, sve dok tkivo krvnog suda ne prekrije metal, ali je antiagregaciona terapija kroz nekoliko generacija lekova napredovala do formule koja, danas, trombotske komplikacije svodi na minimum. Mr dr Ilisić dodaje da su metalni stentovi već praktično napušteni i isključivo se koriste za pacijente koji, zbog rizika od krvarenja, ne mogu dugo da primaju antiagregacionu terapiju. Takvim pacijentima se, ukoliko treba da budu podvrgnuti nekoj drugoj operaciji, metalni stentovi privremeno postavljaju kako bi antiagregaciona terapija bila obustavljena do okončanja operacije. Metalni stentovi se i dalje koriste kod pacijenata sa kratkim lezijama na velikim krvnim sudovima, budući da su u takvim slučajevima rezultati lečenja metalnim stentovima sasvim prihvatljivi. Umesto metalnih, danas su, međutim, na raspolaganju mnoge vrste stentova, različitog dizajna, i od različitih materijala (platine, hroma, raznih legura metala).

Govoreći o daljim pravcima razvoja interventne kardiologije, dr Ilisić navodi da se već koriste i bioresorbilni stentovi, koji nakon šest meseci u telu pacijenta počinju praktično da nestaju, odnosno da se resorbuju. Prvi takvi stentovi, izrađeni od magnezijuma i drugih specijalnih materijala koji se vremenom pretvaraju u vodu i u ugljen-dioksid, zasad se unapređuju, budući da su u nekim slučajevima nepravilno primenjivani i tada su davali nezadovoljavajući rezultate. Na njihovom daljem razvoju se neprestano radi, kao i na novim, primerenijim tehnikama ugradnje. Bioresorbilni stentovi će, prema rečima našeg sagovornika, značajno da doprinesu široj primeni minimalno-invazivnih procedura interventne kardiologije, s obzirom na to da omogućavaju stent terapiju koja ne isključuje eventualne kasnije kardiohirurške intervencije kod istog pacijenta. Zasad, na mestu gde interventni kardiolog plasira stent koji trajno ostaje u telu pacijenta, bajpas hirurgija arteriovenskim graftom nije moguća, te bi bioresorbilni stentovi u odgovarajućim indikacijama svakako imali prednost nad postojećim.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"