MEDICINA

Gordana Tomljenović

Dečja endokrinologija

Poremećaji rada štitaste žlezde kod dece

Tiroida ima vrlo kompleksno hormonsko delovanje na rad svih organskih sistema, a kod dece i na ukupan rast i razvoj, i zato je rano otkrivanje disfunkcije štitaste žlezde, a posebno urođene hipotireoze, veoma važna mera, kaže dr Tomislav Ćuk, pedijatar endokrinolog u Bel Medic-u

Dijagnoza se postavlja relativno lako, a poremećaji funkcije tiroide uspešno se leče nadoknadom nedostajućih ili supresijom viška tiroidnih hormona. Dr Tomislav Ćuk, pedijatar endokrinolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, kaže da će se obolelo dete, uz pravilno primenjenu terapiju i adekvatan životni režim, potpuno normalno razvijati i ni po čemu se neće razlikovati od ostale dece

Značaj urođenog poremećaja

Štitasta žlezda - tiroida - pripada endokrinom, odnosno sistemu žlezda sa unutrašnjim lučenjem koje sekretuju hormone, izlučuju ih u krvotok i cirkulacijom dopremaju ciljanim organima na koje treba da deluju. Smeštena je pri dnu vrata, priljubljena uz prednju i bočne strane grkljana i dušnika kao “štit” leptirastog oblika. Sekretuje tiroidne hormone (trijodtironin - T3, i tiroksin - T4), ključne prenosioce poruka neophodnih za pravilan i nesmetan rad tkiva i organa, kao i hormon tirokalcitonin koji učestvuje u regulaciji kalcijuma u krvi. Štitasta žlezda ima važnu ulogu u regulisanju telesnog metabolizma, odnosno pomaže telu da koristi energiju i održava toplotu; pruža podršku osnovnim funkcijama organizma kao što su disanje, cirkulacija i varenje, i omogućava pravilan rad mozga, srca, mišića i drugih organa. Zahvaljujući kompleksnosti svog hormonskog delovanja, štitasta žlezda je kod dece od ključnog značaja za njihov ukupan rast i razvoj, ali pre svega za normalan razvoj centralnog nervnog sistema (mozga).

Ponekad, međutim, dolazi do poremećaja funkcije štitaste žlezde. U stanju poznatom kao hipotireoza, štitasta žlezda nije dovoljno aktivna i ne proizvodi dovoljno tiroidnih hormona potrebnih za održanje telesnog metabolizma, pa se rad svih organskih sistema usporava. U hipertireozi, štitasta žlezda je, pak, „prebrza“, previše aktivna, proizvodeći previše tiroidnih hormona koji ubrzavaju sve funkcije organizma. Dr Ćuk upozorava da navedene poremećaje treba što ranije detektovati, da bi se izbeglo njihovo dugotrajno patološko dejstvo. Dugotrajno sniženi ili povišeni nivoi T3 i T4, koji deluju na ogroman broj oksidativnih procesa u organizmu, mogu, naime, da dovedu do ponekad trajnih patoloških  promena na organskim sistemima. Nelečena hipotireoza, na primer, vremenom može da dovede do pojave povećanja masnoća u jetri, do arterijske hipertenzije i drugih teških kardiovaskularnih oboljenja. Nelečena hipertireoza može da ima za posledicu srčanu slabost i patološke promene na krvnim sudovima, kako na velikim tako i na malim, što ima za rezultat povećanja holesterola i drugih lipidnih supstanci, dovodeći i do drugih udruženih oboljenja. Dr Ćuk ističe da, kod dece, neprepoznata i nelečena neravnoteža hormona štitaste žlezde može da ima ozbiljne posledice po neurološki razvoj, rast i polno sazrevanje, kao i po opšte zdravstveno stanje.
Poremećaji funkcije štitaste žlezde mogu da se jave u bilo kojoj životnoj dobi. Smanjena aktivnost tiroide, hipotireoza, kod dece, međutim, može da se javi u dva oblika - i kao stečena (tokom života), i kao urođena (kongenitalna). Kongenitalna hipotireoza - prisutna od samog rođenja - može da ima dalekosežne posledice po razvoj mozga deteta, uključujući emocionalni razvoj i razvoj inteligencije, te je prenatalni skrining na fetalnu hipotireozu, koji se redovno obavlja i u Srbiji, efikasan način da se disfunkcija štitaste žlezde u širokoj populaciji otkriva u najranijim fazama života.

Preporuka je, takođe, i skrining na disfunkciju štitaste žlezde kod selektovanih žena koje planiraju trudnoću ili su u novootkrivenoj ranoj trudnoći, i to prema faktorima rizika - starosnoj dobi (kod starijih od 34 godine), pozitivnoj porodičnoj anamnezi, prisutnosti određenih kliničkih simptoma, i drugim.
Dr Ćuk navodi podatak da se urođena hipotireoza javlja kod jedne među 2.000 do 4.000 novorođenih beba, ali dodaje da se, zahvaljući sprovođenju neonatalnog skrininga, u našoj zemlji već više od 40 godina uspešno otkrivaju novorođenčad kod koje, iz različitih razloga, postoji nedovoljno lučenje tiroksina (hormona štitaste žlezde). Uz pravilno primenjenu terapiju nadoknade nedostajućeg hormona, dete će se potpuno normalno razvijati, naglašava dr Ćuk.

Hipo i hiper-tireoza

Kongenitalna hipotireoza javlja se tokom razvoja ploda u materici, obično kao posledica nepravilnog razvoja štitaste žlezde: delimične ili potpune atireoze (nedostatka tiroidnih hormona), ektopične (izmeštene) štitaste žlezde, naslednih enzimskih defekata u sintezi hormona tiroide, nedostatka TRH ( tireotropin-oslobađajućeg hormona, koji proizvodi hipotalamus), nedostatka TSH (tireostimulišućeg hormona koji je proizvod prednjeg režnja hipofize), transplacentarnog prelaza tireostatika, ili nedostatka joda. Na našem području, uzgred budi rečeno, raznovrsna i uravnotežena ishrana uz korišćenje umerene količine jodirane soli (jedan do tri grama dnevno) obezbeđuje dovoljnu količinu joda. 
Klinička slika i izgled dece sa kongenitalnom hipotireozom se, prema rećima dr Ćuka, značajno razlikuju u zavisnosti od dobi u kojoj se tiroidna insuficijencija javila, kao i od njene težine i trajanja pre početka terapije. Simptomi kongenitalne atireoze mogu da se uoče neretko već prvih dana života, dok se kod dece sa kongenitalnom hipotireozom druge etiologije bolest obično ne prepoznaje pre kraja prvog ili drugog meseca života. Neposredno po rođenju mogu da se jave znaci dispneje (otežanog disanja) koja je praćena kongestijom (otokom) nosne sluznice, grubim plačem i cijanozom (modrom prebojenošću kože i sluzokože); dispneja je uzrokovana miksedemom jezika, nepčane resice, ždrela i grla, što izaziva i teškoće pri gutanju, i povraćanje. Drugi karakteristični simptomi kongenitalne hipotireoze su lenjo sisanje, pospanost, slaba spontana motorika, opstipacija i produžena žutica novorođenčeta.
Najčešći uzročnik stečene hipotireoze kod dece i adolescenata je autoimuno oboljenje, hronični limfocitni Hašimotov tireoiditis, pri kome imuni sistem organizma napada sopstvenu štitastu žlezdu i sputava proizvodnju tiroidnih hormona. Pored toga, stečena hipotireoza može da bude posledica operativnog odstranjenje štitaste žlezde, kao i posledica delovanja takozvanih strumogena (izazivača uvećanja štitnjače) kao što su razni tireostatici, jod u velikim količinama, kobalt i litijum.
Govoreći o simptomima, dr Ćuk kaže da je klinička slika i kod stečene hipotireoze  drugačija u zavisnosti od uzrasta u kome je bolest počinje da se javlja. Hašimotov tireoiditis razvija se vrlo postepeno i sporo, neretko i tokom nekoliko godina, pa se i simptomi hipotireoze javljaju veoma postepeno, i lako mogu da se previde.
Najteže se prepoznaje stanje subkliničke hipotireoze, u kojima još nisu izraženi svi simptomi bolesti. Kao i kod urođene hipotireoze, znaci bolesti mogu da budu usporenost i/ili pospanost, preosetljivost na hladnoću, usporen rad srca, suvoća kože i gubitak kose… Prvenstveno se, međutim, uočava zaostatak u rastu, dozrevanju kostiju i nicanju zuba, a kod starije dece kašnjenje u polnom razvoju (kasniji pubertet). Dr Ćuk dodaje da se disfunkcija štitaste žlezde i kod dece može ispoljiti stvaranjem čvorića (ispupčenja na vratu), ali se to retko događa, i čvorići su obično nekancerogeni.

Kad je o hipertireozi reč, naš sagovornik ističe da su, u svim uzrastima, simptomi i klinički znaci znatno lakše prepoznatljivi u poređenju sa znacima hipotireoze. Previše aktivna tiroida, koja tada ubrzava telesne funkcije i metaboličke procese, najčešće se može manifestovati poremećajima sna, razdražljivošću i osetljivošću, promenama u ponašanju (uključujući teškoće u savladavanju školskog gradiva, slabom koncentracijom), povećanim apetitom i gubitkom telesne težine… Hipertireoza je obično uzrokovana autoimunom Grejvsovom bolešću (difuznom hiperplazijom štitaste zlezde izazvanom nekontrolisanim autoimunim ponašanjem tiroide), toksičnim adenomom (Plumeorova bolest), toksičnom nodoznom strumom, ili karcinomom štitaste žlezde. Dr Ćuk napominje da su stečeni oblici poremećaja funkcije štitaste žlezde, i prema uzrocima i prema simptomima, slični kao kod odraslih, ali da je učestalost karcionoma tiroide kod dece znatno manja.
Potvrđeno je, napominje dr Ćuk, da je stres značajan „okidač“ za aktiviranje pojave i razvoja simptoma disfunkcije štitaste žlezde. Budući da je savremeni način života nesumnjivo stresogen, verovatno je veća pažnja koja se poklanja tom faktoru rizika razlog i za veći broj novootkrivenih slučajeva oboljevanja, iako je generalno učestalost pojave poremećaja funkcije tiroide uglavnom ista kao i u ranijim decenijama.

Dijagnostika i lečenje

Dijagnostika disfunkcije štitaste žlezde obuhvata laboratorijsko određivanje nivoa hormona T3 i T4, slobodnog FT3 i slobodnog FT4, kao i određivanje tirostimulišućeg hormona TSH, autoimunih antitela (antiTPO, antiTGB, antiTSH). Sekrecija T3 i T4 hormona štitaste žlezde regulisana je nivoom TSH, koja je uvek povišena u stanjima smanjene produkcije T3 i T4, a snižena u slučaju endogene hiperprodukcije ili egzogenog davanja tiroidnih hormona.
Ukoliko se ustanovi poremećaj navedenih parametara, potrebna je dalja dijagnostika, ultrazvučnom imidžing metodom (UZ). Ultrazvučnim pregledom štitaste žlezde analizira se anatomska struktura tiroide. Kod hipertireoze, na primer, kao i kod svih autoimunih oboljenja, UZ nalaz je vrlo karakterističan; reč je o takozvanoj plamenoj žlezdi koja se kolor doplerom izuzetno dobro prepoznaje, pri čemu UZ omogućava razlikovanje stanja pojačane ili snižene funkcije tiroide u odnosu na izolovane adenome koji mogu da upute u pravcu daljeg ispitivanja postojanja težih oboljenja, kao što je karcinom štitaste žlezde.
Dijagnostika obuhvata i rendgenogram kostiju, s ciljem da se uoči kašnjenje u sazrevanju kostiju.

Deca sa hipotireozom leče se peroralnom supstitucionom terapijom levotiroksinom, koji je zamena za prirodni tiroksin, sve dok se ne postigne stanje eutireoze – normalnog lučenja tiroidnih hormona. Eutireoza se, uz adekvatno lečenje, postiže veoma brzo, u roku od samo nekoliko nedelja. Dr Ćuk naglašava da se, u isto vreme, očekuje da je deci obezbeđen i adekvatan životni režim, uključujući i izbegavanje stesnih situacija koje bi mogle da dovedu do pogoršanja stanja. Kod hipertireoze je, s druge strane, obavezna primena tireosupresiva, lekova koji dovode do sprečavanja lučenja povećane količine T4 hormona.
Lečenje je ponekad doživotno. Stalna terapija levotiroksinom primenjuje se u lečenju  kongenitalne (urođene) hipotireoze, i stanja kod kojih je potrebna subtotalna tireoidektomija (gotovo potpuno hirurško odstranjenje štitaste žlezde), koje je u nekim slučajevima neophodno kod stečenih oboljenja štitaste žlezde. S druge strane, kod velikog broja osoba sa stečenom disfunkcijom štitaste žlezde – hipo ili hipertireozom – doživotno lečenje nije neophodno zahvaljujući tome što je deo štitaste žlezde koji nije zahvaćen autoimunim procesom (limfocitnom infiltracijom) dovoljan za normalno funkcionisanje tiroide.
Dr Ćuk još jednom ističe da rana dijagnostika, dobro praćenje ukupnog zdravstvenog stanja, i adekvatno lečenje postojećim lekovima, obolelom detetu obezbeđuju potpuno normalan život i razvoj, i vrlo uspešno sprečavaju sve moguće kasnije komplikacije disfunkcije štitaste žlezde. Sva klinička ispitivanja koja se bave traganjem za novim terapijama poremećaja funkcije štitaste žlezde uglavnom su usmerena ka pokušajima smanjenja antitiroidnih antitela, odnosno zaustavljanju autoimunog procesa organizma. Transplantacija matičnim (stem) ćelijama zasad je u eksperimentalnoj fazi.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"