MEDICINA

Gordana Tomljenović

Dečja nefrologija

Urinarne infekcije kod dece

Većina urinarnih infekcija leče se bez posledica po urinarni trakt, ali ukoliko se komplikuju zbog sprege sa urođenim anomalijama bubrega i mokraćovoda, ili njihovom disfunkcijom, postoji opasnost da trajno oštete bubrežno tkivo. O ovoj složenoj temi, oko koje u domenu dijagnostike i lečenja i dalje ima neusaglašenih stavova, govori prof. dr Amira Peco Antić, pedijatar nefrolog u Bel Medic-u, jedan od naših najvećih stručnjaka u oblasti dečje nefrologije

Infekcije mokraćnih puteva kod dece su, posle respiratornih, najčešće bakterijske infekcije. U toku prvih osam godina života bar jednom se jave kod oko sedam do osam odsto devojčica, i oko dva odsto dečaka. Ali, dok u najvećem broju slučajeva dolazi do takozvanih nekomplikovanih urinarnih infekcija koje se završavaju punim izlečenjem, bez posledica po urinarni trakt, u nekim slučajevima one mogu da budu prvi znak kongenitalnih (urođenih) anomalija bubrega i mokraćovoda, koje su česte ljudske urođene anomalije. Štaviše, začarani krug nasleđenih anatomskih anomalija i/ili funkcionalnih poremećaja i ponavljanih infekcija mokraćnih puteva može trajno da ošteti bubrege i vrlo ozbiljno i dugoročno naruši zdravlje obolelog, ne samo u dečjem uzrastu.
Renomirani stručnjak za ovu vrstu problema, prof. dr Amira Peco Antić, pedijatar nefrolog beogradske Opšte bolnice Bel Medic, dodaje da je kompleksnost ove teme, odnosno neusaglašenost stručnjaka oko nekih pitanja dijagnostike i lečenja, učinila da infekcije mokraćnih puteva i dalje predstavljaju aktuelnu temu pedijatrije. Složena tematika urinarnih infekcija kod dece deo je i vrlo obimne knjige prof. dr Peco Antić “Kongenitalne anomalije bubrega i mokraćnih puteva kod dece”, koja je u pripremi za štampu.  

Klasifikacija i simptomatologija

Infekcije urinarnog trakta (eng. Urinary Tract Infection - UTI), obuhvataju klinička stanja koje karakteriše rast i razmnožavanje infektivnih patogena (bakterija), što izaziva zapaljenski odgovor u pokušaju organizma da ih eliminiše. Pritom, genom patogena i urođeni mehanizmi odbrane domaćina određuju težinu urinarnih infekcija i njihove posledice. Ukoliko se ne otkriju i ne leče na vreme, mogu da oštete gornji urinarni trakt - bubrege.
Krajnja komplikacija infekcije mokraćnih puteva jeste stvaranje ožiljka na bubregu. Ukoliko je infekcija febrilna (praćena temperaturom većom od 38 stepeni Celzijusa), kod čak 85 odsto odojčadi patogen uzlaznim putem stiže do bubrega i izaziva upalu, akutni pijelonefritis. Kod većine obolele dece dolazi do izlečenja akutnog zapaljenja, ali kod 10 do 40 odsto mališana na bubregu ostaje trajna parenhimska lezija, ožiljak, poznata kao hronični pijelonefritis. Zavisno od ostalih faktora rizika u sklopu individualnih osobina pacijenta (genetički faktori, uzrast, pol i drugi) posledice ožiljavanja bubrega i ponavljanih urinarnih infekcija mogu da budu takozvane udaljene komplikacije, kao što su loš razvoj bubrega, smanjena jačina glomerulske filtracije, rana arterijska hipertenzija, komplikacije u trudnoći kod žena (preeklampsija, eklampsija, prevremeno rođenje deteta), fokalna segmentna glomeruloskleroza, i u najgorem slučaju terminalna bubrežna insuficijencija – prestanak rada bubrega.
Prema lokalizaciji, urinarne infekcije dele se na infekcije gornjeg urinarnog trakta, odnosno bubrega (pijelonefritis), i infekcije donjeg urinarnog trakta, to jest mokraćne bešike (cistitis). Specifični simptomi pijelonefritisa su visoka temperatura sa groznicom, malaksalost i bolovi u lumbalnom delu kičme, ali mala deca obično ispoljavaju nespecifične simptome kao što su slab apetit i slabo opšte napredovanje, letargija, razdražljivost, povraćanje ili dijareja. Cistitis je zapaljenje sluznice bešike, sa simptomima kao što su učestalo mokrenje, urgentnost mokrenja, neprijatan miris urina, inkontinencija, hematurija (krv u urinu) i suprapubični bol, ali navedeni znakovi kod novorođenčadi i odojčadi retko mogu da se otkriju. Akutni pijelonefritis se najčešće javlja u toku prve godine života, a cistitis je najučestaliji posle treće godine života, mahom kod devojčica.
Prema epizodama, urinarne infekcije se dele na prve i ponavljane (rekurentne). Prva infekcija može da ima recidiv, to jest da se ponovi izazvana istom vrstom bakterije (relaps), ili drugom bakterijom (reinfekcija). Rizik za ponavljanje infekcije je naročito veliki kod odojčadi, pri čemu se, nakon febrilne infekcije,u 10 do 30 odsto slučajeva – a kod devojčica i u 50 odsto slučajeva - može očekivati da će dete za šest do 12 meseci imati novu infekciju.
Prema simptomima, urinarne infekcije mogu da se klasifikuju kao asimptomatske i simptomatske.Za razliku od simptomatskih, koje uključuju iritativne simptome pri mokrenju i druge već pomenute znakove cistitisa i pijelonefritisa, takozvane asimptomatske bakteriurije zapravo se i ne ubrajaju u infekcije, zato što nisu praćene zapaljenskim odgovorom organizma, bez obzira na razmnožavanje bakterija.
Što je dete mlađe, simptomi mogu da budu nespecifičniji, te se urinarne infekcije kod njih teže dijagnostikuju, napominje prof. Peco Antić. Dok se kod starije dece obično javlja visoka temperature praćena groznicom, kod odojčadi do tri meseca simptom može da bude ne samo febrilnost, već i hipotermija. Najmlađa deca mogu, takođe, da pokazuju i smanjen apetit, uz povraćanje i/ili dijareju. Enterokolitis je, naime, jedan od simptoma urinarne infekcije kod dece do tri godine starosti zato što je kod najmlađih mokraćna bešika intraabdominalni organ, te se kao posledica njenog nadražaja češće javljaju povraćanje i dijareja. Najmlađa deca, takođe, slabo napreduju, letargična su, malaksala i iritabilna, i mogu da imaju produženu žuticu, kao i konvulzije i druge neurološke simptome.

Urinarne infekcije mogu da budu i nekomplikovane i komplikovane. Kod dece sa morfološki i funkcionalno normalnim gornjim i donjim urinarnim traktom, kao i normalnom bubrežnom funkcijom i zdravim imunološkim sistemom, uobičajene su nekomplikovane infekcije koje se relativno lako leče odgovorajućom antibakterijskom terapijom. Komplikovane urinarne infekcije se, pak, obično razvijaju kod dece sa pijelonefritisom i kod dece sa poznatim morfološkim i/ili funkcionalnim poremećajima bubrega i urinarnog trakta. Među kongenitalnim anomalijama, najčešće je reč o veziko-ureternom refluksu (VUR), anomaliji koju karakteriše retrogradni tok urina (vraćanje urina iz donjih mokraćnih puteva, prema bubregu). Veziko-ureterni refluks ima pet stepeni težine, pri čemu su najugroženija deca sa četvrtim i petim stepenom VUR.
Prof. Peco Antić ističe da je napredak u razumevanju patogeneze urinarnih infekcija  u posljednjih 15 godina bio zaista izvanredan i počeo je da menja  način na koji se urinarne infekcije dijagnostikuju i leče. VUR je ranije označavan kao glavni uzročnik komplikovanih urinarnih infekcija i posledičnih parenhimskih lezija na bubrezima; sa nagomilanim znanjem se, međutim, pokazalo da ožiljavanje bubrega, koje je pripisivano VUR i urinarnim infekcijama, nije uvek uzročno-posledično vezano za refluks, nego je češće u vezi sa urođenim poremećajem građe bubrega, takozvanom displazijom bubrega. Takođe, VUR je u mnogim slučajevima razvojna pojava. Shvatanje koje se temeljilo na osnovu studije iz 1916. godine, da se VUR javlja samo u oko jedan odsto dece, korigovano je kasnijim naučnim ispitivanjiima koja su pokazala veću prevalencu VUR-a, u čak 25 do 40 odsto male dece. Štaviše, pokazalo se da VUR prvog i drugog stepena može da iščezne za oko 38 meseci, VUR trećeg stepena za oko 100, a VUR četvrtog i petog stepena za oko 150 meseci.
Kod dece, i to već kod novorođenčadi, prvi znak sklonosti ka astmi može da bude (dečji) ekcem na licu, na koji se obično nastavljaju bronhoopstrukcije, ali se u dečjem uzrastu ova bolest dijagnostikuje tek kad se disajni putevi dovoljno razviju, nakon sedme ili osme godine života. U odraslom dobu, astma se najčešće javlja kod ljudi koji su u detinjstvu već imali pomenute probleme, a nakon kojih nastaje jedan „zlatni period“, od puberteta do mlađeg odraslog doba, bez tegoba; potom, vrlo često, u ranim dvadesetim godinama počinju da se javljaju tegobe u vidu otežanog disanja, „sviranja“ u grudima, „gušenja“, noćnog buđenja zbog otežanog disanja... što su sve simptomi koji mogu da ukažu na astmu. Naša sagovornica dodaje da se astma sporadično javlja i nakon pedesete, kao i, vrlo retko, u šezdesetim i sedamdesetim godinama života.

Pored naslednog faktora, nerazvijenost disajnih puteva kod prevremeno rođene i novorođena deca male telesne mase dodatni su faktori rizika za razvoj pedijatrijske astme, a pod povećanim rizikom su i deca pušača. Kod odraslih, pak, rizik za razvoj astme uvećava se kao posledica pušenja, koje slabi lokalnu otpornost disajnih puteva, ali i zbog izloženosti nepovoljnim faktorima sredine, bilo da je reč o radnom okruženju ili generalnom aerozagađenju. Učestale bakterijske ili virusne infekcije disajnih organa takođe uvećavaju rizik za pojavu astme.
Govoreći o posledicama pušenja, doc. dr Šarac ukazuje i na veoma veliku sličnost između simptoma astme i simptoma hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP). Ovo oboljenje direktno je povezano sa pušenjem cigareta, i u najvećem broju slučajeva pogađa dugogodišnje pušače. Hronična opstruktivna bolest pluća je zapaljenska bolest koja se takođe manifestuje otežanim disanjem („gušenjem“), zamaranjem pri fizičkom naporu, kašljem i iskašljavanjem, ali je njen razvoj uslovljen dugim pušačkim „stažom“, ili dugotrajnom izloženošću profesionalnim iritansima (u prljavim industrijskim granama) ili iritansima u lošim stambenim i socijalnim uslovima, te se HOBP obično javlja tek oko pedesete godine života; u vrlo retkim slučajevima, uzročnik te bolesti je urođeni poremećaj, nedostatak enzima alfa-1-antitripsina, koji dovodi do ranijeg razvoja bolesti, već u trećoj deceniji života. Osim toga, tip zapaljenja disajnog puta kod HOBP je sasvim drugačiji nego kod astme, te je i lečenje različito. Doc. dr Šarac dodaje da ove dve različite plućne bolesti, koje se uprkos sličnim simptomima relativno lako dijagnostički diferenciraju, ponekad udruže u oboljenje nazvano „sindrom astma-HOBP preklapanja“ (eng. ACO, od Asthma – Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap).
Najveći broj obolelih od astme pogađa alergijska astma, provocirana određenim alergenima iz spoljašnje sredine: grinjama, duvanskim dimom, polenima drveća, polenima trava i korova,  među kojima je i ozloglašena ambrozija… Takozvana aspirinska astma - karakteristična za odrasle, budući da se deci aspirin ne daje  - specifičan je oblik alergijske astme provociran aspirinom, ali i drugim medikamentima iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih lekova (diklofenak, ibuprofen i drugi). Odrasli obolevaju i od takozvane profesionalne astme, koju provociraju alergeni specifični za određeno radno okruženje. Ali, dok je kod dece astma uglavnom alergijske prirode, kod odraslih može da se javi i nealergijska astma, koja se leči drugačije od alergijske. Ona se najčešće razvija posle neke virusne infekcije, na koju se potom nastavlja pojava „gušenja“, „zviždanja“ u grudima, otežanog disanja, kašlja, iskašljavanja.

Izazivači i njihovo otkrivanje

Većinu infekcija mokraćnih puteva - 80 do 90 odsto prvih infekcija - izaziva bakterija ešerihija koli (Escherichia coli). Pored nje, u prvoj godini života deteta, kao česti izazivači se još javljaju i Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp i Enterococcus spp, koje su prirodni stanovnici creva, kao i u prirodi široko rasprostranjeni Pseudomonas. Osim bakterijskih, uzročnik urinarne infekcije može da bude i hlamidija (posebna vrsta mikroroganizma), koja je učestala kod devojaka (u 5 do 40 odsto slučajeva), pa i adeno-virusi (izazivači hemoragičnog cistitisa), gljivice (Candida albicans), i paraziti (Schistosomia hematobium). 
Dijagnostika urinarnih infekcija svakako podrazumeva upoznavanje sa simptomima i sa istorijom bolesti pacijenta, kao i fizikalni pregled, ali za postavljanje dijagnoze ključan je laboratorijski pregled urina. Za potvrdu urinarne infekcije, najpouzdaniji je mikroskopski pregled svežeg urina, koji je vrlo visoko pouzdan i specifičan (više od 90 odsto); važan je i nalaz povećanog broja leukocita u urinu, ali treba imati na umu da se leukociti nalaze i kod inflamatornih oboljenja koja nisu posledica infekcije. Nalaz nitrita, koji takođe ukazuju na postojanje infektivnog patogena, ima visoku specifičnost (oko 98 odsto), ali nisku senzitivnost (49 odsto). Prof. Peco Antić kaže da je urinarna infekcija vrlo verovatna ukoliko se, pored visoke temperature nejasnog uzroka, i simptoma koji upućuju na urinarnu infekciju, mikroskopskim pregledom svežeg urina pronađu bakterije, leukociturija i pozitivni nitriti. Među ostalim laboratorijskim znacima su i zamućenost i neprijatan miris urina, kao i krv i povećane belančevine u urinu. Pregledom urinokulture se, potom, u urinu identifikuje patogena bakterija koja je odgovorna za infekciju. 
Za dijagnozu urinarne infekcije važno je da se uzorak urina uzme na pravilan način, ali kod dece je to teško obezbediti. Za pribavljanje uzorka se, zato, koristi nekoliko metoda, u zavisnosti od uzrasta i kliničkog stanja deteta. Najpouzdanija je punkcija mokraćne bešike; to je, međutim, i najinvazivniji način, koji se primenjuje kod febrilnog deteta (novorođenčeta i odojčeta) koje izgleda teško bolesno. Drugi način je transuretralna kateterizacija mokraćne bešike, kojom se urin dobija sa minimalnom kontaminacijom; ali, pored mogućnosti da se na taj način unese i neka infekcija, psihološka trauma deteta je još jedan mogući neželjeni efekt ove metode. Ukoliko je, pak, dete dobrog opšteg stanja, uzorak može da se uzme kao i kod odraslih, iz čistog srednjeg mlaza pri mokrenju. Kod beba, ili kod dece koja mokrenje ne kontrolišu voljno, često se primenjuje način sterilne kesice, koji je i najlakši, ali i najnepouzdaniji, te obično služi samo za skrining na urinarne infekcije. Prof. dr Peco Antić još ističe da pregled urina treba da se ponovi u slučajevima kad je prvi nalaz urina bio uredan, ali je febrilnost bez jasnog uzroka infekcije kod deteta nastavila da traje duže od dva dana.

Laboratorijske analize iz krvi obično nisu potrebne osim ako je dete mlađe od tri meseca, ili se leči u bolnici, kada se utvrđuju krvna slika i vrednosti C-reaktivnog proteina, prokalcitonina, uree i kreatinina u krvi.
Neinvazivna ultrazvučna (UZ) metoda, koja ne emituje jonizujuće (rendgensko) zračenje, osnovna je i početna metoda kojom se prikazuje urinarni sistem. Savet je da se uradi četiri nedelje od izlečenja prve febrilne urinarne infekcije, osim u teškim slučajevima kad je neophodno da se uradi ranije. Mikciona radiografska cistouretrografija (MCUG) indikovana je ukoliko kod deteta postoje faktori rizika kao što su prenatalno ili postnatalno ultrazvučno otkrivene abnormalnosti, odnosno kod ponavljanih febrilnih urinarnih infekcija. Renalna kortikalna scintigrafija (DMSA) je zlatni standard za otkrivanje parenhimskih ožiljaka bubrega (radi se šest meseci nakon akutne infekcije) i preporučuje se za svu decu sa VUR-om IV i V stepena koji su prepoznati kao glavni faktori rizika za trajno oštećenje bubrega. Kod sumnje na opstruktivne anomalije urotrakta preporučuje se pregled magnetnom rezonancom, odnosno magnetna rezonantna urografija, koja takođe ne emituje štetno jonizujuće zračenje. Prof. Peco Antić napominje da su savremeni protokoli slikovnih ispitivanja mokraćovoda kod dece selektivniji i restriktivniji, to jest manje agresivni u poređenju sa ranijim radiološkim ispitivanjima. Cilj je da se invazivne procedure izbegnu kad god je to moguće, i da se smanje doze zračenja dece. Primera radi, radiografska cistografija i dalje je zlatni standard u urološkoj dijagnostici, ali prof. Peco Antić kao njenu zamenu sve više preporučuje ultrasonografsku cistografiju sa kontrastom, koja u rukama iskusnih ispitivača može da ima visoku senzitivnost.

Traganje za novim terapijama

Lečenje febrilne urinarne infekcije treba započeti što pre. Odlaganje duže od dva dana povećava rizik za nastanak parenhimskih ožiljaka bubrega, pa odmah po dokazivanju bakterijske infekcije treba primeniti takozvanu empirijsku antibakterijsku terapiju; kasnije ona može da se menja prema antibiogramu, zavisno od toga koja bakterija je identifikovana analizom urinokulture. Ukoliko iskustvena antibiotska terapija odmah pokaže željeni rezultat, sa davanjem istog tog antibiotika može da se nastavi uprkos tome što antibiogram možda ukazuje na drugačiji izbor, zato što u rezistenciji, prema objašnjenju naše sagovornice, ponekad nema podudarnosti in vitro i in vivo.
Dužina lečenja urinarne infekcije zavisi od njene lokalizacije. Akutni pijelonefritis i urosepsa leče se od 10 do 14 dana, a cistitis od pet do sedam dana. Pritom se roditelji obolele dece savetuju da mališanima obezbede redovan i povećan unos vode, da bi se pospešila diureza (dnevno izmokravanje), kao i da vode brigu o redovnom mokrenju i dobrom pražnjenju creva kod mališana, uz to i o dobroj perianalnoj higijeni. Takođe se savetuje i davanje probiotika, posebno Laktobacilus acidofilus, da bi se pospešila kolonizacija creva dobrim bakterijama.
Govoreći o lečenju urinarnih infekcija, prof. Peco Antić ukazuje i na kontroverzu oko primene antibiotske profilakse, koja se u pedijatrijskoj praksi široko koristi s ciljem da se spreče ponavljanja urinarnih infekcija i posledična oštećenja bubrega. Profilaksa se, naime, sastoji u jednoj večernjoj dozi antibakterijskog leka, tokom jedne do dve godine, ili dok se ne obavi planirano dijagnostičko ispitivanje. Ali, uprkos tome što neka istraživanja potvrđuju efikasnost profilakse u smanjenju učestalosti urinarnih infekcija, i dalje postoji kontroverza oko njene dugoročne efikasnosti u sprečavanju oštećenja bubrega, i oko posledica produžene izloženosti antibioticima, a sve je spornija i s obzirom na širenje antibakterijske rezistencije. 
Naša sagovornica, naime, podseća da je ranije postojao trend nastavljanja profilakse već posle prve infekcije pijelonefritisa, ali da je ona danas veoma sužena zbog toga što je dokazano da stvara bakterijsku rezistenciju na antibiotike. Iz tog razloga, profilaksa je danas indikovana samo za slučajeve VUR četvrtog i petog stepena, za slučajeve ponavljanih febrilnih urinarnih infekcija (više od tri godišnje), i onda kad je indikovana mikciona cistografija, te se u tom slučaju profilaksa sprovodi u periodu od infekcije do izvođenja navedene dijagnostičke procedure.
Rastuća otpornost bakterija na standardne antibiotike motiv je i za mnoga medicinska istraživanja koja su danas usmerena na nalaženje novih antimikrobnih supstanci, s novim načinima delovanja. Prof. Peco Antić kaže da na nivou mokraćne bešike postoje određeni antimikrobni peptidi, koji su neka vrsta prirodnih antibiotika, te bi podsticanje njihovog delovanja u budućnosti moglo da bude rešenje za problem antibakterijske rezistencije. Naša sagovornica takođe ističe da su, zahvaljujući poznavanju genetike patogena (bakterija), i poznavanju ljudske genetike, a posebno imunog sistema čoveka, brojna istraživanja posebno fokusirana na ispitivanje individualnih sklonosti za razvoj urinarnih infekcija.Težina svake infekcije s jedne strane je, naime, uslovljena virulencijom same bakterije, njenim genskim potencijalom (genskom ekspresijom), ali, s druge strane, i odbranom (imunološkim odgovorom) domaćina, to jest imunološkom odbranom mukoze mokraćne bešike koja je prva na udaru infekta. Drugim rečima, jedna te ista bakterija kod neke osobe može da izazove samo asimptomatsku bakterijuriju, bez zapaljenjske reakcije, ili samo cistitis, a kod druge osobe može da izazove vrlo žestoku, hiperimunološku reakciju, zapaljenski proces opasan po život. U skladu s tim, ispitivanja individualnih sklonosti prema urinarnim infekcijama imaju za cilj da omoguće razvoj personalizovanog načina lečenja.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"