MEDICINA
Gordana Tomljenović
Endoskopska ORL hirurgija
Sve komfornije operacije nosa i sinusa
Za razliku od klasične hirurške terapije hroničnog sinuzitisa, minimalno-invazivna funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa, i balon-sinusoplastika, usmerene su na obnavljanje prirodnog obrasca drenaže sinusa. Štaviše, balon-sinusoplastika, koju u Bel Medic-u izvodi doc. dr Bojan Pavlović, za pacijente je dosad najkomfornija metoda jednodnevne sinonazalne hirurgije
Bolesti nosa i sinusa (paranazalnih šupljina) multifaktorijalne su prirode i njihova patogeneza nije u potpunosti objašnjena, ali veliki napredak na tom planu učinjen je u proteklim decenijama, zahvaljujući endoskopskim dijagnostičkim i hirurškim metodama koje su omogućile detaljnije upoznavanja anatomskih i funkcionalnih osobenosti otorinolaringološke (ORL) regije. Jedno od najučestalijih iz te grupe oboljenja, hronični rinosinuzitis, u komplikovanim i u slučajevima kad medikamentna terapija ne daje rezultate, može da se leči hirurškim putem. Upravo zahvaljujući novim saznanjima, klasičan hirurški pristup lečenju sinuzitisa, i novija funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa (FESS), koja pripada minimalno-invazivnim metodama, suštinski se razlikuju. Pritom, savremena procedura iz arsenala endoskopske hirurgije sinusa, balon-sinusoplastika (BSP), koju u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic izvodi specijalista otorinolaringologije, ORL hirurgdoc. dr Bojan Pavlović, hirurško lečenje hroničnog sinuzitisa učinila je još komfornijim za pacijenta. Štaviše, sa razvojem tehnike i tehnologije, u modernoj eri endoskopske hirurgije indikacije su proširene na znatno kompleksniju ORL patologiju, uključujući sinonazalne tumore, kao i na patologiju oka, baze lobanje i mozga.
Prirodna drenaža sinusa
Pavlović doc dr Bojan, ORL hirurg |
Minimalno-invazivna endoskopska hirurgija u ORL ima za cilj da sa što manje traume ukloni sve patološke promene koje mogu da zahvate nos i paranazalne sinuse, a da istovremeno sačuva sve zdrave i funkcionalne strukture gornjih disajnih organa, i time doprinese da se pacijent brzo oporavi i u najkraćem roku vrati svojim svakodnevnim aktivnostima.
U poslednjih nekoliko decenija, ekspanzivan razvoj endoskopskih ORL procedura rezultat je razvoja optičkih instrumenata i preciznijeg hirurškog instrumentarijuma i navigacije, kao i imidžing metoda poput kompjuterizovane tomografije (CT – skenera). Sve te inovacije obezbedile su jasniji uvid u anatomiju i strukture nosa i paranazalnih sinusa – frontalnih (čeonih), etmoidalnih (između očiju), maksilarnih (u predelu lica ispod očiju), ili svenoidalnih (iza očnih jabučica) - i omogućile su definisanje pouzdanih anatomskih orijentira u ORL regiji. Ovo je veoma značajno zbog toga što su, prema rečima doc. dr Pavlovića, anatomske varijacije u tom području vrlo izražene i kod svakog pacijenta mogu da budu drugačije. U skladu sa tim razlikama se svaka funkcionalna endoskopska operacija sinusa individualno planira, u zavisnosti od uzročnika hroničnog sinuzitisa, i sinusa zahvaćenih bolešću.
Sinusne šupljine, koje su sve otvorene prema nosu, prirodno sadrže vazduh i zahtevaju adekvatno ventiliranje, pri čemu se mukus (sekret) koji sinusi proizvode drenira u nos. Doc. dr Pavlović ističe da je za razvoj FESS bilo posebno značajno utvrđivanje prirodnih puteva drenaže sinusa - takozvanog mukocilijarnog transporta - budući da sluznica u nosu i sinusima nije pasivni pokrivač sinonazalnih šupljina. Pod mikroskopom ona izgleda kao četkasta površina opremljena trepljama koje svojim usklađenim pokretima pomeraju sekret po određenim šematskim pravilima. Iz sinusa, mukus se transportuje ka prirodnim otvorima - iz srednjeg ka zadnjem delu nosa, a zatim ka ždrelu, gde se sekret guta i resorbuje u digestivnom traktu. U slučajevima kad je ova prirodna drenaža onemogućena, to jest kad su otvori sinusa iz raznih patoloških razloga blokirani, dolazi i do poremećaja transporta sekreta; posledično, remeti se i ventilacija, odnosno nastaju poremećaji parcijalnog pritiska gasova i sastava vazduha u sinusnim šupjinama, što sve zajedno zatvara začarani krug koji podstiče razvoj hronične inflamacije i razvoj simptoma hroničnog sinuzitisa.
Samo u Bel Medic-u
U našoj zemlji, objektivna ograničenja, finansijska i tehnološka, sprečavala su domaće stručnjake da prate razvoj u oblasti endoskopske ORL hirurgije. Doc. dr Pavlović svedoči, međutim, da je pre par decenija u Srbiji ipak počelo da se radi na tom polju, i da su u poslednje vreme dostupne zaista sve aktuelnosti koje postoje u svetu. Između ostalih, pacijentima u Srbiji od nedavno je na raspolaganju i balon-sinusoplastika. Zasad, beogradska Opšta bolnica Bel Medic jedina je u Srbiji registrovana za izvođenje ove operacije koja zahtevu primenu specijalne opreme, uključujući i posebno konstruisane katetere koji se koriste jednokratno. |
Klasične hirurške tehnike lečenja hroničnog sinuzitisa u osnovi su podrazumevale pravljenje otvora u sinusima - ali na neprirodnim mestima - oslanjajući se na pretpostavku da će kroz te otvore sekret biti dreniran pod dejstvom sila zemljine teže. Najčešće praktikovana takva hirurška intervencija bila je takozvana Kaldvel-Luk (Caldwell-Luc) operacija, koja je izvođena pristupanjem viličnom sinusu kroz vestibulum usne duplje; šupljini sinusa pristupalo se, naime, kroz otvor napravljen na određenom mestu u kosti iznad zuba, i kroz otvor u donjem nosnom hodniku, blizu poda nosa. Ideja da se sadržaj sinusa drenira u nos kroz drugi, novonačinjeni otvor, i to pod delovanjem zemljine teže, u primeni se, međutim, pokazala kao nefunkcionalna, budući da je prirodni ostijum (otvor) sinusa i dalje ostajao zapušen. Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa, pak, isključivo je usmerena na obezbeđivanje ponovnog uspostavljanja prirodnog obrasca drenaže i čišćenja sinusa.
(Funkcionalna) endoskopska hirurgija
Kao i kod akutnog sinuzitisa koji se leči medikamentno, primena odgovarajućih lekova je prvi terapijski izbor i kod hroničnog rinosinuzitisa. Mogućnosti hirurškog lečenja razmatraju se u onim slučajevima kad konzervativno lečenje ne daje rezultate, s obzirom na to da uzroci ove zapaljenjske bolesti mogu da budu različite prirode, uključujući i genetski i alergijski faktor, kao i anatomske deformacije.
Postoje, naime, različiti oblici hroničnog sinuzitisa, sa različitim stepenom promena na sluznici nosa i paranazalnih sinusa, koji se obično dele na hronične sinuzitise sa, i bez polipoze (polipa u nosu i sinusima). Doc. dr Pavlović ističe da nije svaki hronični sinuzitis indikovan za operativno lečenje, već da za odluku o tome postoje određeni kriterijumi. Operativno lečenje razmatra se u zavisnosti od intenziteta tegoba koje pacijent ima, kao i od mogućeg postojanje ranih znakova komplikacija ili već razvijenih komplikacija sinuzitisa. U svakom pojedinačnom slučaju, terapija se određuje nakon detaljne kliničke procene - kliničkog pregleda i dodatne dijagnostike koja treba da uključuje CT paranazalnih sinusa. Ukoliko ima dovoljno elemenata za odluku o hirurškom lečenju, endoskopska hirurgija sinusa treba da je zlatni standard za ovu indikaciju, zaključuje naš sagovornik.
U ORL hirurgiji u svetu, FESS već dugo preovladava nad klasičnim hirurškim zahvatima. Njen ključni princip je da se minimalno-invazivnim hirurškim zahvatima obezbedi sve što je u svakom individualnom slučaju neophodno da se omogući normalan mukocilijarni transport, odnosno adekvatna drenaža sinusa, kroz prirodni otvor koji se nalazi iznad donje nosne školjke, odnosno ispod srednje nosne školjke na lateralnom (bočnom) zidu. Doc. dr Pavlović, međutim, dodaje da je funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa – kao metoda za ponovno uspostavljanje prirodne funkcije sinusa – indikovana isključivo za hronični sinuzitis, ali da danas, sa širenjem indikacija, sve više gubi užu odrednicu „funkcionalna“ i prerasta u punu endoskopsku hirurgiju sinusa. Sa razvojem tehnologije, i uopšte sa razvojem operativnih tehnika, endoskopskim pristupom u ili kroz ORL regiju danas je, naime, moguće operisati i sinonazalne tumore, kako benigne tako i selektovane (maligne); takođe, moguće je izvesti dekompresiju očnog nerva, kao i dekompresiju orbite (očne šupljine) kod autoimunih oboljenja kao što je Gravesova bolest, gde sadržaj očne duplje vrši prevelik pritisak na očnu jabučicu, te je radi smanjenja pritiska potrebno ukloniti deo zida očne jabučice prema nosu; endoskopski je u ORL regiji moguće i zuastavljati krvarenja, kako akutna tako i ponavljana, i obavljati različita uzorkovanja (biopsije)… Štaviše, endoskopski pristup kroz nos i sinusnu šupljinu omogućava izvođenje minimalno-invazivnih operacija hipofize, kao i operacija tumora baze lobanje, koji pored nosa zahvataju i endokranijum, te više nisu retkost timske operacije koje neurohirurzi izvode zajedno sa kolegama ORL hirurzima. Doc. dr Pavlović dodaje da endoskopskim hirurškim pristupom danas moguće operisati i deviranu nosnu pregradu, što je ranije bilo rezervisano isključivo za klasičnu hirurgiju. Ova operacija nosne devijacije i dalje podrazumeva manipulaciju i/ili različita zasecanja hrskavičavih i koštanih struktura nosne pregrade, ali kad se izvodi endoskopski, operacionom polju je moguće pristupiti direktno, bez dodatne traume, to jest bez pravljenja nekog dodatnog hirurškog puta ili širokog prostora za samu operaciju.
Balon-sinusoplastika
Balon-sinusoplasika (BSP) je nova endoskopska metoda u ORL na našim prostorima. Pre svega je namenjena pacijentima koji žele brži oporavak, s obzirom na to da ne podrazumeva uklanjanja tkiva, već samo proširenja drenažnih otvora sinusa korišćenjem specijalnih balon katetera.
Kao i kod FESS, anatomske detalje u nosu i sinusima hirurg prati na ekranu, uz pomoć endoskopskih instrumenata, ali se za poboljšanje sinusne drenaže u okviru BSP koriste posebno konstruisani balon kateteri koji se specijalnim vodičima plasiraju u otvore sinusa. Po postavljanju, baloni se naduvaju i pritom vrše mehaničko potiskivanje, odnosno proširuju mekotkivna područja; čak, baloni na nekim mestima mogu lagano, poput zelene grančice, da frakturiraju sitne koštane strukture, anatomski stvarajući uslove da drenažni otvori sinusa ostanu slobodni i funkcionalni. Doc. dr Pavlović dodaje da se prilikom plasiranja balona, u istom aktu, obavlja aspiriranje nagomilanog sinusnog sekreta kao i ispiranje sinusa odgovarajućim rastvorima, što sve zajedno omogućava ne samo normalno disanje, već i lakši i brži oporavak sinonazalne sluznice.
Laserske operacije
Prva privatna opšta bolnica u Srbiji, Bel Medic, poseduje i opremu za izvođenje laserskih operacija. U otorinolaringologiji, laser će biti korišćen za operacije tumorskih promena na larinksu (grkljanu), kao i u terapiji hrkanja i sleep apnea sindroma. Doc. dr Pavlović naspodseća na činjenicu da su normalno disanje i normalno spavanje preduslovi za odmor i oporavak organizma tokom noći, i ukazuje na danas vrlo čest problem, naročito u muškoj populaciji, hrkanja i poremećaja disanja tokom sna (sleep apnea). Ovaj sindrom opterećuje čitav organizam i veoma uvećava rizik od razvoja cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih bolesti, te je vrlo značajno što će se u terapiji pomenutih poremećaja spavanja koristiti laserki metod: za operacije krajnika, kao i za intervencije na mekom nepcu, na strukturama usne duplje, na bazi jezika… |
Iako je reč o zaista minimalno invazivnoj endoskopskoj metodi, komfornijoj za pacijenta i od FESS, balon-sinusoplastika zahteva standardnu preoperativnu pripremu pacijenta koja uključuje pregled interniste i odgovarajuće laboratorijske analize. Između ostalog, potrebno je uzeti briseve nosa i ždrela, kako bi se osiguralo da na terenu na kome će se izvoditi intervencija ne postoji neka infekcija. Doc. dr Pavlović, međutim, napominje da balon-sinusoplastika može da se izvodi i u lokalnoj anesteziji, ali u selektovanim slučajevima – kod pacijenata koji zbog pridruženih bolesti ne mogu da budu podvrgnuti opštoj anesteziji, a imaju ORL tegobe koje je neophodno bar redukovati ako ih nije moguće eliminisati.
Kad je reč o planiranju same operacije, njen obim se, kao i u pripremi za izvođenje FESS, najpouzdanije definiše na osnovu CT snimaka. Naš sagovornik ističe da je kompjuterizovana tomografija paranazalnih sinusa, i to u sve tri ravni, najznačajnija dijagnostička procedura za planiranje ovih operacija, zbog već spomenute varijabilne anatomije regiona nosa i sinusa kod različitih pacijenata. U tom kontekstu, snimci na skeneru hirurgu omogućavaju precizno lociranje i određivanje proširenosti patoloških promena, kao i pouzdanu anatomsku orijentaciju, s ciljem da se eventualne komplikacije svedu na minimum.
U minimalno-invazivnim hirurškim procedurama komplikacije su veoma retke, a ukoliko se dogode takođe su minimalne, i to mahom mogu da budu postoperativna krvarenja ili razvoj infekcije. Ipak, s obzirom na to da je ORL regija veoma blizu predelu očiju, mozga i moždanih omotača, i vrlo blizu velikim krvnim sudovima, nema sumnje da postoji mogućnost pojave ozbiljnijih komplikacija ukoliko bi došlo do povrede neke od pomenutih anatomskih struktura. To su, međutim, rizici koji se uspešno eliminišu adekvatnom pripremom operacija i dobrom obučenošću hirurškog kadra.
Dužina BSP operacije zavisi od proširenosti patoloških promena i potrebnog obima rada hirurga na njihovom uklanjanju, ali je svakako reč o operacijama koje se izvode u jednodnevnoj hirurgiji, uz eventualno kratko zadržavanje u bolničkim uslovima. Naravno, na dužinu trajanja svake operacije utiče i eventualno postojanja pridruženih bolesti kod pacijenta, ili uzimanje lekova koji olakšavaju krvarenje. U najvećem broju slučajeva, pacijent se prima u bolnicu i istog dana biva operisan, a potom jednu noć provodi pod medicinskim nadzorom; već sutradan odlazi na kućnu negu, koju prate telefonske konsultacije i periodične kontrole. Pacijent je već za nekoliko dana spreman da se vrati svojim uobičajenim aktivnostima, ali doc. dr Pavlović kaže da uvek savetuje odmor od najmanje sedam dana, kako bi tkivo epitelizovalo, i rizik i od infekcija izazvanih socijalnim kontaktima bio sveden na minimum.
Dobri rezultati terapije
Kakve rezultate FESS i balon-sinusoplatika dosad beleže u terapiji hroničnog rinosinuzitisa, i da li bolest recidivira (da li se vraća)? Doc. dr Pavlović kaže da u adekvatno indikovanim slučajevima ove operacije daju odlične rezultate. Štaviše, funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa u primeni je već nekoliko decenija, i za to vreme se pokazalo da može da ima zaista sjajne efekte. Ipak, naš sagovornik upozorava da pacijenti ne treba da imaju nerealna očekivanja. Reč je, naime, o tome da ni savremena medicina ne poznaje svu prirodu hroničnog sinuzitisa, multifaktorijalne bolesti koja može da bude uslovljena nizom činilaca, od genetskih, preko delovanja sredine, do infekcija, alergena i drugih brojnih faktora. Ponekad je teško da se utvrdi šta je najbitniji element u njenoj patogenezi, pogotovo kad se umeša i genetika. Pored toga, oboleli od hroničnog sinuzitisa su vrlo često osobe sa pridruženim bolestima, najčešće oboljenjima donjih disajnih organa (bronhijalnom astmom, na primer), ili alergijom na neke lekove, mahom na salicilate (aspirin, i druge), pri čemu pacijenti i različito reaguju, odnosno individualno odgovaraju na primenjenu terapiju.
Takođe, u slučajevima hroničnog sinuzitisa praćenog nosno sinusnom polipozom, hirurška terapija može da podrazumeva i takozvane hibridne tehnike, odnosno kombinacije FESS (kojom se uklanjaju polipi) i BSP (kojom se obezbeđuje bolja drenaža sinusa). Doc. dr Pavlović napominje da, obično, pacijenti sa nosno-sinusnom polipozom već sutradan nakon intervencije osećaju veliki boljitak i gotovo normalno mogu da dišu i da uzimaju obroke. Naravno, u najvećem broju slučajeva se operacijom tek stvaraju uslovi da se sluznica nosa i sinusa nakon nekog vremena oporavi i stabilizuje. U tom cilju se, nakon operacije, često koristi i takozvana topikalna, lokalna terapija slanim rastvorom ili različitim vrstama sprejeva koji deluju na sluznicu nosa. Koliko dugo će oni biti korišćeni zavisi od patologije i od pacijentovih tegoba, ali se, prema rečima dr Pavlovića, uvek nastoji da se pacijentu daje što manje lekova, ako je moguće lokalno, kako bi se izbegli sistemske efekti (na druga tkiva, organe i sisteme organa).
Cilj hirurške terapije, FESS i BSP, jeste eliminacija simptoma, ali u nekim slučajevima i redukovanje tegoba predstavlja veliki napredak. Ima i slučajeva u kojima je potrebno da se operacija ponovi. Kod većine pacijenata, pak, rezultati endoskopske hirurgije sinusa veoma su dobri, zaključuje doc. dr Pavlović. Sa razvojem hirurških tehnika u ORL, ali i sa razvojem novih lekova, novih molekula, efekti ovih operacija sve su bolji, a recidiviranje bolesti značajno ređe u poređenju sa vremenom u kome je klasična hirurgija sinusa u indikovanim slučajevima bila jedini terapijski izbor.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
