TEMA BROJA

Dr Slavko Janković

Spavanje

Od budnosti do snova i nazad

Iako je spavanje staro gotovo koliko i živa materija, a proces spavanja je predmet interesovanja od davnina, naša saznanja o spavanju značajno zaostaju za drugim oblastima medicine čije je postojanje znatno kraće. Iako su genetika ili molekularna biologija kao nauke nastale tek pre nešto više od sto godina, svedoci smo izvanrednih otkrića u ovim oblastima, koje ih i dalje drže na vrhu interesovanja savremenih proučavanja. Nauka o spavanju još uvek nije doživela taj procvat. Iako se veruje da su fiziologija i patologija spavanja u najmanju ruku podjednako važni u sistemu nauka o čoveku, savremena saznanja o spavanju svoj početak imaju tek sa prvim zvanično priznatim udžbenikom „Spavanje i budnost“ koji je 1939. godine u Čikagu objavio profesor Natanijel Klajtman (Kleitman, 1939). Naredni značajan korak u proučavanju spavanja je opis njegove dualne prirode. Azerinski i Klajtman su 1953. godine (Aserinsky et al, 1953) opisom REM i NREM spavanja omogućili nastanak savremenih stavova o procesu spavanja i sanjanja. Kod nas je 1977. godine prvi udžbenik o spavanju objavila akademik profesor Veselinka Šušić (Šušić V, 1977). Knjiga sadrži osnovne stavove o spavanju koji su proistekli iz radova na animalnim modelima (sova, miš Spalax leucodon Nordmann, mačka, mongolski miš Meriones Unguiculatus). Profesorka Šušić je magistrirala i doktorirala obrađujući oblasti spavanja. Dalji napredak u shvatanju fiziologije i patologije spavanja su, tokom poslednje decenije prošlog veka, obezbedila saznanja o prirodi NREM i REM parasomnija kao i, u njegovoj poslednjoj dekadi, otkrića uloge hopokretin/oreksin neuropeptida u fiziologiji budnosti i spavanja. Svakako da otkriće elektroencefalografije Hansa Bergera, u Jeni, prvi put načinjeno 1908. godine (Brazier MA, 1961) a objavljeno 20 godina kasnije (Berger H, 1929), stoji u osnovi proučavanja neurofiziologije spavanja. S druge strane, neurohemija pa i klinička shvatanja spavanja i njegovih poremećaja predstavljaju tekovinu proučavanja obavljenih tek tokom poslednjih nekoliko decenija.

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja iz 2014. godine sve poremećaje spavanja deli na 8 podgrupa. To su: 1) insomnije (nesanice), 2) poremećaji disanja vezani za spavanje, 3) hipersomnije (preterana pospanost), 4) cirkadijalni poremećaji ritma spavanja (Jet lag), 5) parasomnije (NREM i REM tipa), 6) Poremećaji pokreta vezani za spavanje, 7) drugi poremećaji spavanja, 8) somatski i neurološki poremećaji vezani za spavanje.
Iako je spavanje staro gotovo koliko i živa materija, a proces spavanja je predmet interesovanja od davnina, naša saznanja o spavanju značajno zaostaju za drugim oblastima medicine čije je postojanje znatno kraće. Iako su genetika ili molekularna biologija kao nauke nastale tek pre nešto više od sto godina, svedoci smo izvanrednih otkrića u ovim oblastima, koje ih i dalje drže na vrhu interesovanja savremenih proučavanja. Nauka o spavanju još uvek nije doživela taj procvat. Iako se veruje da su fiziologija i patologija spavanja u najmanju ruku podjednako važni u sistemu nauka o čoveku, savremena saznanja o spavanju svoj početak imaju tek sa prvim zvanično priznatim udžbenikom „Spavanje i budnost“ koji je 1939. godine u Čikagu objavio profesor Natanijel Klajtman (Kleitman, 1939). Naredni značajan korak u proučavanju spavanja je opis njegove dualne prirode. Azerinski i Klajtman su 1953. godine (Aserinsky et al, 1953) opisom REM i NREM spavanja omogućili nastanak savremenih stavova o procesu spavanja i sanjanja. Kod nas je 1977. godine prvi udžbenik o spavanju objavila akademik profesor Veselinka Šušić (Šušić V, 1977). Knjiga sadrži osnovne stavove o spavanju koji su proistekli iz radova na animalnim modelima (sova, miš Spalax leucodon Nordmann, mačka, mongolski miš Meriones Unguiculatus). Profesorka Šušić je magistrirala i doktorirala obrađujući oblasti spavanja.
Dalji napredak u shvatanju fiziologije i patologije spavanja su, tokom poslednje decenije prošlog veka, obezbedila saznanja o prirodi NREM i REM parasomnija kao i, u njegovoj poslednjoj dekadi, otkrića uloge hopokretin/oreksin neuropeptida u fiziologiji budnosti i spavanja. Svakako da otkriće elektroencefalografije Hansa Bergera, u Jeni, prvi put načinjeno 1908. godine (Brazier MA, 1961) a objavljeno 20 godina kasnije (Berger H, 1929), stoji u osnovi proučavanja neurofiziologije spavanja. S druge strane, neurohemija pa i klinička shvatanja spavanja i njegovih poremećaja predstavljaju tekovinu proučavanja obavljenih tek tokom poslednjih nekoliko decenija.

Počeci u Srbiji

Prvi elektroencefalografski aparat u Srbiji je donet 1948. godine na Vojnomedicinsku akademiju u Beogradu. Prvi EEG na bolesniku sa tumorom mozga je načinio i opisao radiolog, dr M. Ćurčić. On je 1950. godine prešao na Odeljenje za neuropsihijatriju Vojnomedicinske akademije u Beogradu. Koristio je 4-kanalni ’Schwarzer’ EEG aparat. Posle specijalizacije u Nemačkoj, on je 1952. godine objavio i prvi originalni rad iz kliničke elektroencefalografije (Ćurčić, 1952).
Prvi EEG aparat u civilnoj službi u Srbiju je doneo tada mladi neuropsihijatar dr Jovan Ristić, kasnije profesor i direktor Klinike za neuropsihijatriju Medicinskog fakulteta u Beogradu i član Srpske akademije nauka i umetnosti. Tip aparata je bio „Beckman“ ili „Alvar“. Prva kvalifikovana tehničarka koja je radila na ovom EEG aparatu je bila medicinska sestra Ružica Jokanović.
Prvo registrovanje polisomnografije (PSG) su izveli profesor dr Dragoslav Ercegovac i profesor dr Žarko Martinović. Profesor Martinović je izvodio PSG kod ljudi tokom poslepodneva, od 1972. do 1974. godine, a celonoćnu PSG 1978. i 1979. godine (Martinović Ž, 1974; Martinović Ž, 1978). Do kraja 1983. u Srbiji su bila 53 EEG aparata u funkciji. Potom je u kliničkoj neurofiziologiji i elektroencefalografiji usledio rad doajena kao što su univerzitetski profesori: V. Šušić (eksperimentalni rad na Institutut za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu), Dragoslav Ercegovac, Žarko Martinović i Nikola Ilanković. Na Institutu za biološka istraživanja „Dr Siniša Stanković“, spavanjem na animalnim modelima se vrlo uspešno bavila naučni savetnik dr Rosica Veskov.
Radovi iz oblasti spavanja, na teritoriji Srbije, su retki. Jedan od dva sačuvana rada iz oblasti spavanja je 1932. godine objavio na nemačkom jeziku doc dr Vladimir Vujić (kasnije profesor i upravnik Neuropsihijatrijske klinike u Beogradu) sa naslovom „Spavanje i pritisak likvora. Prilog fiziologiji i patologiji spavanja“. U tome momentu je direktor „Klinike za duševne i nervne bolesti“ bio profesor Lazar Stanojević. Rad je izašao kao poseban otisak sveske 1 (od 3) povez 49 Jahrbücher für Psychiatrie und Neurologie, u izdanju tada čuvenog „Verlag von Julius Springer“, iz Beča (Vujić V, 1932). Drugi rad koji se bavio narkolepsijom je 1934. godine objavio dr Dimitrije T. Dimitrijević sa naslovom “Prilog poznavanju traumatične narkolepsije” (na srpskom i nemačkom jeziku), štampano u „Medicinskom pregledu“, No 3, mart 1934. godine. Oba rada se mogu videti na sajtu Srpskog somnološkog društva (http://www.sss.rs), a njihov detaljan prikaz (na engleskom jeziku) je objavljen u Vojno-sanitetskom pregledu (Janković S et al, 2013).

Tri stanja svesti (vigiliteta) kod čoveka

Vigilitet (stepen budnosti ili stanje svesti) se kod čoveka odlikuje postojanjem tri različita stadijuma: 1) budnost, 2) NREM spavanje i 3) REM spavanje (ili sanjanje). Spavanje je vitalan oblik ponašanja ljudi, čija svrha nije u potpunosti jasna, iako ovaj oblik našeg postojanja okupira 1/3 ljudskog života. Spavanje je znači heterogen proces koji se sastoji od sporo-talasnog spavanja (non-REM) i sanjanja (REM spavanje ili “rapid-eye movement”). Non-REM spavanje se sastoji od površnog (I i II stadijum) i dubokog (III i IV stadijum), dok je sanjanje jedinstven i nedeljiv proces.
Ljudsko spavanje se odlikuje postojanjem stadijuma spavanja (površno i duboko ili NREM spavanje) i stadijuma sanjanja (ili REM spavanje). Postoje tri stadijuma NREM spavanja od kojih svaki može da traje 5-15 minuta. Pre nego što uđe u stadijum sanjanja ili REM spavanje, čovek prolazi kroz sva tri stadijuma spavanja. Stadijum 1 (ili dremanje) traje 5-10 minuta, odlikuju ga zatvorene oči, ali se iz njega čovek lako budi. Stadijum 2 (ili površno spavanje) odlikuje usporenje rada srca i spuštanje telesne temperature. Telo se priprema za stadijum 3 (ili duboko spavanje). Čovek se iz njega teže budi a, ako ga ipak probudimo, čovek je kraće vreme ili čak nekoliko minuta, konfuzan i dezorijentisan. Tokom dubokog spavanja se odigrava čitav niz procesa (npr. ojačanje imunog sistema). Starenjem se spavanje kreće ka površnijim stadijumima, a smanjuje se količina dubokog spavanja. Starenje je povezano sa kraćim spavanjem, koje se nadoknađuje povremenim epizodama spavanja preko dana. Studije ipak pokazuju da je ukupna količina spavanja potrebna kod starijih ista kao kada su bili mladi.

Vrste i kvantitativni odnos pojedinih stadijuma spavanja

Ovako relativno složen fiziološki proces je često podložan greškama koje podrazumevaju mešanje ili upadanje pojedinih stadijuma spavanja sa ostalim stadijumima ili njihova nagla pojava u vreme kada ne bi smeli da se pojave. a) upad NREM spavanja u budnost rezultira nastankom polurazbudjenog stanja (npr. mesečarenje (somnambulismus), noćni strahovi (pavor nocturnus), konfuzno razbuđivanje (ili opijenost spavanjem, Schlaftrunkenheit) ili drugim apetitivnim ponašanjima. Za sve ove bolesti je karakteristično da je sećanje nepotpuno ili uopšte ne postoji. b) upad REM spavanja/sanjanja u budnost rezultira nastankom potpune paralize svih pokreta osim disanja i gledanja (paraliza spavanja), ili nastankom halucinacija koje bolesnik ne može da odvoji od realnosti: halucinacije na uspavljivanje (hipnagogne) ili na buđenje (hipnapompne). U ovu grupu spada lucidno spavanje. c) ukoliko dođe do istovremene pojave spavanja i sanjanja, nije moguće (ni uz pomoć EEG-a) odrediti da li je bolesnik budan ili spava (status dissociatus) kao ni da li je bolesnik budan ili spava ili možda i sanja (agrypnia excitata).

Smatra se da je spavanje u nekom obliku prisutno od početka žive materije, a u smislu kako ga danas vidimo je prisutno kod najprimitivnijih organizama (aplizije, kubomeduze).
U starom Egiptu se bog spavanja zvao “Ba“. Egipćani su, kao i kasnije Biblija, smatrali da se tokom spavanja odvija komunikacija između čoveka i Neba.Rad objavljen u časopisu „Scientific American“ saopštava o otkriću dobro očuvanog fosila malog dinosaurusa Mei Long, koji verovatno spava. On se nalazi u položaju koji i danas zauzimaju sisari kada spavaju.

Dinosaurus  “Mei long” (Zmaj u dubokom snu), blizak rođak T. Rex-a.
Odlično očuvan fosil dinosaurusa star 130 miliona godina otkriven je u Kini. Položaj životinje, sa glavom postavljenom između levog ramena i tela, liči na položaj koji danas zauzimaju ptice koje dremaju, pa ukazuje da su se karakteristike (spavanja) ptica razvile u ranoj evoluciji dinosaurusa. Ovakav položaj (u ovom slučaju spavanje ili odmaranje) kod dinosaurusa, je zapravo karakterističan za ptice. “Ovaj poseban položaj u kome je Mei long pronađen, čuva toplotu; ujedno, to podržava hipotezu da su makar neki dinosaurusi (koji nisu ptice), uključujući ovu životinju i njegove rođake troodontide, bili toplokrvni, kao što su danas ptice.” Retko otkriće ponašanja dinosaurusa uopšte. (Scientific American, Science News, 14. X 2004).

Parasomnije, iz jednog u drugo stanje

Parasomnije su poremećaji koji zahvataju stadijum spavanja: 1) NREM parasomnije (kao što je mesečarenje, noćni strahovi) ili 2) stadijum REM spavanja (REM parasomnije: kao što su “Poremećaj ponašanja u REM spavanju”, noćne more, paralize spavanja).
Po definiciji parasomnije su „nepoželjni fizički događaji ili iskustva koji se dešavaju tokom uspavljivanja, u snu ili tokom razbuđivanja, ili nepoželjni događaji koji prate spavanje“. Za razliku od poremećaja pokreta, parasomnije uključuju kompleksna, naizgled svrsishodna ciljana ponašanja kojih  se bolesnik ne seća. To ponašanje nije svesno pa jasno rasuđivanje ne postoji (bilo da postoji sanjanje ili ne).

Dijagnostički kriterijumi za somnambulizam su: tokom ambulacije se održava spavanje, izmenjeno stanje svesti i poremećeno rasuđivanje, na šta ukazuje postojanje najmanje jednog od sledećih elemenata: otežano razbuđivanje i buđenje ispitanika, mentalna konfuzija posle buđenja iz epizode, amnezija (kompletna ili parcijalna) za događaj, normalno ponašanje koje se javlja u neodgovarajuće vreme i opasno ili potencijalno opasno ponašanje.
Parasomnije predstavljaju značajan klinički fenomen koji se javlja zajedno sa reorganizacijom rada mozga tokom budnosti i stadijuma spavanja, pa se zato najčešće javljaju u tranziciji iz jednog u drugo stanje. Tokom izmene budnosti i stadijuma NREM i REM spavanja odigrava se opsežna reorganizacija centralnog nervnog sistema (CNS). Veći deo CNS-a je aktivan u sva tri stanja, ali na različite načine. Parasomnije su klinički dogadjaji koji se javljaju tokom reorganizacije CNS-a u budnosti ili spavanju pa njihovoj pojavi posebno odgovaraju brze tranzicije jednog u drugo stanje. Obzirom da veći broj neuralnih mreža, neurotransmitera i drugih supstanci koje odredjuju stanje svesti moraju da deluju sinhrono da bi obezbedile jasnu deklaraciju stanja svesti, kao i da postoje česte tranzicije izmedju pojedinih stanja ciklusa budnost-spavanje, čudno je da greške u jasnom deklarisanju stadijuma svesti nisu češće. Osim fenomena disocijacije svesti (stanja budnosti i spavanja) u kome se dva stanja svesti preklapaju ili se javljaju istovremeno, verovatno postoje i drugi uzročni fiziološki fenomeni koji doprinose pojavi kompleksnog motornog ponašanja tokom spavanja. To su: 1) aktivacija lokomotornih centara tokom spavanja, 2) inercija spavanja (period konfuzije ili dezorijentacije tokom tranzicije iz spavanja u budnost tokom razbuđivanja i 3) nestabilnost stadijuma spavanja (oscilacija izmedju budnosti i spavanja). Postojanje parasomnija koje su posledica mešanja stanja svesti, i narkolepsije, podržava koncept da budnost i spavanje nisu medjusobno isključiva stanja, a da spavanje nije obavezno problem mozga kao celine.
Često se dešava da kod istog čoveka postoji nekoliko poremećaja razbuđivanja. Na primer, nekada je kod odraslih teško razlikovati agitirani somnambulizam od noćnih mora/strahova. Ovaj primer ukazuje na postojanje višestrukog preklapanja simptoma među poremećajima razbuđivanja. Povremeno se RBD viđa u vezi sa NREM parcijalnim razbuđivanjem, u kom slučaju se može dijagnostikovati „Sindrom preklapanja parasomnija“. Ovakav nalaz ukazuje na postojanje generalizovanog poremećaja motorne kontrole tokom NREM i REM spavanja. RBD je često povezan sa Periodičnim pokretima ekstremiteta u spavanju (PLMS) tokom NREM spavanja, što je još jedan primer disfunkcije motorne kontrole tokom NREM i REM spavanja kod jednog istog bolesnika. Kod bolesnika sa epilepsijom (intracerebralne elektrode + video) tokom epizode razbuđivanja sa konfuznošću postoji: 1) motorni i cingularni korteks su prerano aktivirani sa postojanjem brze aktivnosti koja se viđa u budnosti; 2) frontoparijetalni asocijativni korteks, postojanje delta aktivnosti. Na taj način su razbuđenje motornog i cingularnog korteksa u konfliktu sa trajnim stanjem spavanja koje se vidi kod asocijativnog korteksa. Ovi nalazi predstavljaju neurofiziološki supstrat i potvrdu rezultata dobijenih analizom SPECT-a kod bolesnika u somnambulnoj epizodi.
Kliničke karakteristike NREM parasomnia obuhvataju: počinju u prvoj trećini noći (iz dubokog spavanja), najčešće se javljaju kod dece, prestaju u adolescenciji, mogu da se nastave (ili prvi put pojave) i kod odraslih, postoji genetska osnova, bolest je benigne prirode, lečenje je uspešno.

Ceo mozak spava?

Osnovni poremećaj NREM parasomnija (bilo da se radi o somnambulizmu, noćnim strahovima, konfuznom razbuđivanju, ishrani ili seksu, vezanim za spavanje) je istovremeno postojanje lokalne budnost i lokalnog spavanja. Radi se o rušenju granica između budnosti i NREM spavanja, sa istovremenom koegzistencijom ova dva stanja kao osnovnim poremećajem. Prvi rad koji je dao naučnu potvrdu je SPECT studija tokom epizode somnambulizma koja je pokazala postojanje povećanog regionalnog protoka krvi u posteriornom cingularnom korteksu, kao i smanjenje u frontoparijetalnim asocijativnim kortikalnim regionima.Drugi rad je kod bolesnika sa epilepsijom (intracerebralne elektrode i video postavljeni radi preoperativne pripreme) pokazao da, tokom epizode razbuđivanja sa konfuznošću, postoje: preuranjena aktivacija motornog i cingularnog korteksa sa postojanjem brze aktivnosti koja se viđa u budnosti, frontoparijetalni asocijativni korteks je prikazao postojanje delta aktivnosti. Na taj način su razbuđenje motornog i cingularnog korteksa u konfliktu sa trajnim stanjem spavanja koje se vidi kod asocijativnog korteksa.
Ovi nalazi predstavljaju neurofiziološki supstrat i potvrdu rezultata dobijenih analizom SPECT-a kod bolesnika u somnambulnoj epizodi. Rad na bolesniku sa epilepsijom i implantiranim dubokim elektrodama kod koga je „uhvaćena“ epizoda mesečarenja je pokazao da čovek ne spava celim mozgom. Prvi put je jedan vekovni stav koji kaže da „ceo mozak spava“, uzdrman shvatanjem da neki delovi mozga spavaju (odgovorni su za spavanje i razmišljanje na nivou mentacije) dok su drugi budni (odgovorni su za hodanje, odnosno izvršavanje motornih zadataka). Kod ovog bolesnika je EEG pokazao da prednji (frontalni, asocijativni) regioni mozga spavaju i odgovorni su za nastanak sporo-talasne aktivnosti (NREM); s druge strane, isto registrovanje je pokazalo da centralni (motorni) regioni pokazuju aktivnost budnosti i da su odgovorni za istovremeno postojanje superpozicije brze aktivnosti budnosti na sporu aktivnost spavanja kod istog ispitanika i u istom momentu. Sve se dešavalo kod jednog istog bolesnika („jedan mozak“) u isto vreme ali iznad različitih regiona mozga. Time je Kartezijanska dogma koja pretpostavlja postojanje isključivog dualiteta („ili spavam ili sam budan“) pala u vodu: bilo je moguće da u jednom istom momentu isti čovek bude i budan i da spava.
Frontalni regioni koji spavaju su odgovorni za potpunu amneziju za događaje koji se dese tokom mesečarenja, a motorni regioni su odgovorni za kretanje i izvršenje motornih zadataka (koji mogu biti prosti ili složeni, uključujući upravljanje mašinama, ali i seksualne ili kriminalne radnje uključujući i homicid). Koegzistencija ova dva procesa (budnost i spavanje) je realno moguća. Generatori motornih obrazaca koji su rasuti duž subkortikalnih (od diencefalona - medjumozga, pa do kičmene moždine) struktura su u stvari izvršni organi motornih centara korteksa. Odrasle mesečare je teško, a decu gotovo nemoguće probuditi pa se to i ne preporučuje. Kod mesečara postoji disocijativni fenomen koji je fascinantan paradoks: istovremena koegzistencija intenzivne endogene razbuđenosti i egzogene nerazbudljivosti kod istog čoveka u isto vreme. Saznanje da čovek ne spava celim već samo određenim delom mozga zapravo ne iznenađuje. Primeri u biološkom svetu koji nas okružuje su brojni a poznati su od davnina. Međutim, nije bilo poznato da disocijativna „ponašanja“ mozga mogu da se vide i kod najviših primata – čoveka.

Pola mozga u snu

Prvi čovek koji je otkrio da sisari ne spavaju celim mozgom je bio ruski naučnik Mukhametov koji je, sedamdestih godina prošlog veka, otkrio da delfini spavaju polovinom mozga. Kasnije se to pokazalo i za kitove kao i za sve cetaceae. Delfini spavaju oko 2 sata jednom polovinom mozga dok je oko na suprotnoj hemisferi zatvoreno (postoji potpuno ukrštanje vidnih puteva); zatim se strane menjaju a počinje da spava do tada budna hemisfera dok je oko suprotne strane zatvoreno (hemisfera koja je do tada spavala je sada budna a odgovarajuće oko otvoreno). Tokom spavanja jedno peraje je nepokretno i „spava“, a drugo koje je „budno“ radi, tako da ono održava u pokretu delfina koji spava, kružeći i skenirajući okolinu oko sebe.
Kada se to ne bi odvijalo na opisani način, delfini bi se udavili jer, kao i svi morski sisari, moraju da udahnu vazduh. Interesantno je da delfini na severnoj polulopti Zemlje tokom spavanja kruže u pravcu kretanja skazaljke na satu, a na južnoj u suprotnom smeru, što je verovatno još jedan primer Koriolisovog fenomena. Takođe je interesantno da delfini, posle rađanja mladih, ne spavaju po mesec dana pa i znatno duže, stalno su u pokretu a REM spavanje je odsutno. Kasnije ne postoji fenomen naknade izgubljenog spavanja.
S druge strane, poznato je da i ptice spavaju (prema potrebi) jednom hemisferom dok je druga budna, i obrnuto. Dugotrajnim nespavanjem, odnosno naizmeničnim spavanjem hemisfera, objašnjava se sposobnost ptica da, tokom migracija, prelaze hiljade kilometara bez sletanja i spavanja. Unihemisferično spavanje ptica selica je verovatno izraz adaptacije na bazične zahteve opstanka.

Konačno, spavanje čoveka krije dobro poznatu disocijaciju u funkcionisanju mozga. Tokom REM spavanja kod čoveka postoji funkcionalna transekcija ili potpuno odvajanje aktivnosti hemisfera, zbog čega se i epileptični napadi odvijaju u jednoj hemisferi. Obzirom da je interhemisferični (transkalozni) saobraćaj, odnosno celokupna komunikacija između dve hemisfere tokom REM-a u prekidu, favorizuje se opstanak fokalnih a poništava nastanak generalizovanih epileptiformnih pražnjena kod ljudi sa epilepsijom. U tom smislu REM spavanje ima protektivno odnosno antiepileptično dejstvo.
U okviru ovih disocijativnih stanja vredi pomenuti da su francuski naučnici otkrili da su deca koja su sklona mesečarenju sposobna da, ukoliko ih tokom NREM spavanja uspravimo i postavimo na noge, hodaju kao da su spontano ušla u epizodu somnambulizma. Tokom poslednje dve decenije 20. veka opisane su još dve interesantne bolesti. Pokazano je da u okviru NREM spavanja postoji parasomnija tipa „Ishrana vezana za spavanje“ (sleep related eating disorder, SRED) tokom koje, mahom žene, ustaju tokom spavanja, odlaze u kuhinju i jedu specifičnu hranu, a ujutru se ničega ne sećaju. Obično se lekaru jave zbog dobijanja na težini i gojaznosti (ugoje se i po nekoliko desetina kilograma) iako su svesne da preko dana ne jedu gotovo nimalo. Tokom spavanja ti bolesnici uzimaju obično visoko-kalorijsku (ugljeni hidrati), ali i svaku drugu jestivu materiju koja se može staviti u usta i progutati (počev od slatkiša, cele šerpe pasulja, preko masti, imalina ili pomada u kupatilu). Obično ih probudi neprijatan ukus određene hrane ili nered u krevetu nastao zbog odnošenja svega što jedu u postelju koja se tako i zaprlja.
SRED je bolest koja spada u NREM parasomnije i odlično se leči primenom specifičnih lekova. Druga bolest koja je opisana je „seks tokom spavanja“ (sleep-sex). Bolesnici mogu da obave polni odnos sa osobom koja to ne želi, a da se sami toga ne sećaju. Njihove žrtve su obično drugarice ili prijateljice koje su imale nameru samo da prespavaju kod poznanika. Ti bolesnici kao i svi drugi sa nedovoljnom razbuđenošću, prema našem zakonu, nisu krivično odgovorni za svoje postupke jer ne postoji svest o postupcima. Zato često oslobađajuća presuda za „izvršitelja“ čini žrtvu gnevnom i nezadovoljnom sudskom odlukom.
Bolesnici sa narkolepsijom često imaju „automatsko ponašanje“ koje podrazumeva da se negde upute i hodaju, a da se posle ne sećaju nijednog dela pređenog puta. Jedan naš bolesnik je prvog januara 2012. godine, tokom šetnje Skopljem, spavajući ušao u hladan Vardar do pojasa, pa ga je tek ledena voda razbudila. Radi se o tome da bolesnici pređu deo ili ceo put spavajući, pa je jasno zašto se ničega i ne sećaju. Ovaj poremećaj se odvija u NREM spavanju kada je mišićni tonus još uvek dovoljan da održi čoveka na nogama.
Dešava se da bolesnici sa narkolepsijom imaju kataplektičku krizu tokom koje, premda su budni i potpuno svesni svoje okoline, nemaju tonus karakterističan za budnost pa nisu u stanju da se pokrenu ili kreću. Kod njih postoji potpuna paraliza svih poprečno-prugastih, voljno regulisanih mišića (osim respitatornih i mišića pokretača očnih jabučica). Epizode katapleksije traju kratko, posle čega bolesnik ili zaspi ili produži aktivnosti uz potpuno očuvano sećanje za period budnosti. Radi se o specifičnom vidu disocijacije tokom koga u budnost „upada“ atonija koja je karakteristična za REM spavanje i održava se kraće vreme. Ovaj poremećaj nema karakteristike ni veze sa epilepsijom. Ukoliko traje duže (npr. nekoliko sati), radi se o status cataplecticusu.
S druge strane, bolesnici sa narkolepsijom često, obično posle buđenja ili tokom usnivanja, imaju potpunu paralizu svih mišića („paraliza spavanja“) tokom koje, kao i kod katapleksije, imaju očuvano disanje i pokrete mišića bulbomotora. Bolesnici se veoma uplaše jer su svesni da su budni ali i da su paralizovani i da u tom stanju nisu sposobni nikoga da dozovu u pomoć niti na bilo koji način skrenu pažnju na sebe i svoj problem. Srećom, i ovaj poremećaj je kratkotrajan (obično se trajanje meri sekundama, mada ponekad može da potraje i satima), a radi se o „intruziji“ atonije karakteristične za REM spavanje u budnost. U pitanju je bolesnik koji je potpuno budan i očuvane svesti, ali je delom zadržao karakteristiku REM stadijuma spavanja, tokom koga se sanja.
Kod bolesnika sa narkolepsijom se dešava i da, prilikom uspavljivanja ili buđenja vide sliku sna koji se odvija pred njihovim očima. Iako su još uvek budni, ideacioni ili hipnagogni materijal se odvija, pa se često san preklapa sa realnom slikom (npr. obično vide svoju sobu u kojoj spavaju) kao kada se na televiziju dve slike preklapaju. Ovaj poremećaj je posledica pojave sadržaja sna dok je bolesnik budan. Karakterističan je za REM stadijum spavanja kada je jedna komponenta (atonija) prodrla ili se zadržala u budnosti. Ukoliko se dešavaju pri usnivanju, nazivaju se hipnagogne, a pri buđenju hipnapompne halucinacije. Zapravo se radi o disocijaci ji i istovremenoj pojavi snova i budnosti.
Opisane bolesti predstavljaju vrlo diskretne izraze narušene granice između budnosti i spavanja NREM ili REM tipa. Često se radi o upadu elemenata REM spavanja u budnost (paralize spavanja, hipnagogne halucinacije, lucidno spavanje ili RBD), ili upadu NREM spavanja u budnost ili obrnuto, kao posledica nedovoljnog razbuđenja (mesečarenje, konfuzno razbuđivanje, noćni strahovi, SRED itd). Navedeni poremećaji (prisustvo tonusa budnosti u REM spavanju ili pojava atonije REM spavanja u budnosti) predstavljaju izraz narušene granice između budnosti i datog stadijuma spavanja.
Postojanje ovakvih disociranih stanja, odnosno ponašanja ukazuje da ona imaju odvojene neuronske sisteme kontrole, što znači da je spavanje regulisano neuronskom mrežom koja integriše i orkestrira funkciju određenog broja manjih neuronskih krugova koji su u stanju da, kod određenog poremećaja, nezavisno i samostalno obavljaju svoju funkciju. Proizlazi da je spavanje fundamentalno, samoorganizujuće svojstvo određene grupe neurona. Ne samo da je moguće da se određena svojstva spavanja mešaju sa budnošću i među sobom, nego je moguće i da se same parasomnije među sobom izmešaju. Na primer, istovremena pojava RBD i nekog poremećaja razbuđivanja NREM tipa (somnambulizam, noćni strahovi, konfuzna razbuđivanja) dovodi do nastanka „Sindroma preklapanja parasomnija“ (parasomnia overlap sindrom).

Preporučena dužina spavanja

Za odrasle postoji preporuka da ukupno spavanje treba da traje 7-8 sati, i poželjno je da se odvije tokom noćnog spavanja.

Odigravanje snova

Ukoliko je gubitak granice između stadijuma spavanja i budnosti vrlo izražen, nastaje video-polisomnografska i klinička slika stalnog disociranog stanja („status dissociatus“) kada nije moguće, ni klinički a ni pomoćnim metodama, odrediti da li je bolesnik budan ili spava, kao ni kojim stadijumom. Kompleksna klinička slika sastoji se od “odigravanja snova” koje podseća na RBD uz smenu ili preklapanje sa budnošću ili drugim ponašanjima vezanim za spavanje. PSG pokazuje miksturu NREM spavanja, budnosti i REM-a sa obrascem koji ne odgovara u potpunosti ni jednom od ovih stanja svesti.
Ovaj poremećaj je obično vezan sa narušenim funkcionisanjem generatora motornih obrazaca pa je stanje povezano sa nevoljnim pokretima i halucinatornim (verovatno oneiroidnim) sadržajem sna koje je prisutno u budnosti. Bolest je deo sistemske bolesti koja zahvata više delova CNS-a i verovatno predstavlja formu degenerativnog oboljenja koje zahvata CNS. Posle prvog opisa od strane američkih somnologa, opisani su i drugi slučaji status dissociatus- a kod ljudi u kontekstu raznih bolesti: narkolepsije, Parkinsonove bolesti, multiple sistemske atrofije, obustave zloupotrebe alkohola, nedavne hirurgije srca, opstruktivne apneje u spavanju, lezije moždanog stabla ili fatalne familijarne insomnije.
Status dissociatus je stanje u kojem postoji nesloga duž granice stanja budnosti i spavanja. Postojanje ovakvih disociranih ponašanja ukazuje da imaju različite kontrolne sisteme, pa je spavanje sinhronizovan rad grupa neuronskih sistema. Povreda mozga menja sisteme odgovorne za održavanje i integritet budnosti, NREM i REM spavanja. Kao posledica, bazični elementi stanja svesti se mogu pomešati i dovesti do izmena svesti, elektrofiziologije mozga i bihevioralne i poligrafske ekspresije spavanja i budnosti.

NREM parasomnije (Elpenorov sindrom)

Grupa bolesti spavanja koja se javlja tokom spavanja (a ne sanjanja) su NREM parasomnije.
1) Hodanje u spavanju, mesečarenje (somnambulismus)
2) Noćni strahovi (pavor nocturnus)
3) Poremećaj ishrane tokom spavanja (SRED, sleep related eating disorder)
4) Razbuđivanja sa konfuznošću (sleep drunkness, ekscesivna inercija spavanja, Schlaftrunkenheit, l'ivresse du sommeil, Elpenorov sindrom)
5) Seksualna aktivnost u vezi sa spavanjem (sleepsex)

Hodanje u spavanju, mesečarenje (somnambulismus). To je stanje polurazbuđenosti mozga tako da je čovek u stanju da spava i hoda u isto vreme. Kako je moguće da čovek spava i hoda (pređe i po nekoliko kilometara), izvršava proste ili kompleksne radnje (npr. upravlja automobilom), hoda i misli (i razgovara sa ljudima), deluje, a ničega se ne seća? Spavanje i budnost nisu uvek međusobno isključiva stanja svesti. Različite varijable koje određuju stanja svesti (budnost, NREM, REM) mogu da se jave simultano ili brzo da osciluju. To je osnov za shvatanje primarnih parasomnija. Rušenje granica između budnosti i NREM spavanja, sa koegzistencijom ova dva stanja predstavlja osnovni poremećaj kod NREM parasomnija. Zapravo, istovremeno postoje lokalna budnost i lokalno spavanje. Mešavina budnosti i NREM spavanja objašnjava razbuđivanje sa konfuznošću, automatsko ponašanje, somnambulizam ili noćne strahove.
Ključne komponente ascendentnog sistema za razbuđivanje zdravih ljudi su prikazane na sledećoj slici. Jasno je da se (crvena strelica) čovek budi direktnim uticajem draži od periferije, na gore do korteksa.

Kod bolesnika sa mesečarenjem (ili drugim NREM parasomnijama) mehanizam buđenja je sub-kortikalan (crvena strelica na sledećoj slici prikazuje zaobilazno i nepotpuno buđenje.

Kod bolesnika sa mesečarenjem (ili drugim NREM parasomnijama) postoji funkcionalna kompartmentalizacija mozga: tokom spavanja, prednji (frontalni) delovi spavaju, dok su centralni budni i odgovorni za kretanje bolesnika dok spava. Slika prikazuje funkcionalnu odvojenost prednjih regiona (asocijativni frontalni korteks), budne centralne (motorne) delove mozga i donje delove centralnog nervnog sistema (bogat generatorima motornih obrazaca) koji je odgovoran za izvršenje motornih naloga (kretanje).

Somnambulizam je "hiperarousal" striato-limbičke mreže i "hypoarousal" prefrontalnog korteksa. Somnambulizam je aktivacija talamo-cingulo-kortikalnog puta i deaktivacija frontalnih, asocijativnih regiona. Intenzivna endogena razbuđenost i egzogena nerazbudljivost predstavljaju fascinantan paradoks. (Schenck C. Paradox lost. Midnight in the Battleground of Sleep and Dreams. Extreme Nights, LLC. 2005).

Noćni strahovi (pavor nocturnus) se javljaju obično kod dece i predstavljaju poremćaj polurazbuđenja, sa predominacijom strahova (emotivna angažovanost sa lupanjem srca, unezverenošću, slabom utehom, starhom).
Poremećaj ishrane tokom spavanja (SRED, sleep related eating disorder) je nevoljno (izvan kontrole) uzimanje hrane i vode tokom noćnog spavanja koje se obično javlja tokom parcijalnog razbuđenja (sa različitim stepenom očuvanosti svesti i sećanja na događaj). Većina ima visoku učestalost epizoda, dešava se tokom bilo kog dela noći. Preferencija je za visoko kalorijsku hranu (slatkiši, pasta, milkshake, peanut butter) i to se jede hrana za koju sa danju nema preferencija. Voće i povrće se ignoriše. Alkohol se retko uzima (čak i kod aktivnih ili bivših alkoholičara), ne postoji osećaj gladi ili žeđi tokom SRED, a svako sprečavanje SRED izaziva agitaciju ili otpor. SRED se ponekad doživi kao abreagovanje sna u vezi sa ishranom. Hrana se priprema (i dovlači u krevet). Terapija SRED se sprovodi lečenjem drugih mogućih uzroka (opstruktivna apneja, PLMS, sindrom nemirnih nogu), kojih u ovom slučaju nema. Farmakološka terapija podrazumeva upotrebu Topamax tbl (u dozi od 200 mg) kao i smanjenje telesne mase uz pomoć dijetologa.
Razbuđivanja sa konfuznošću (sleep drunkness, ekscesivna inercija spavanja, Schlaftrunkenheit, l'ivresse du sommeil, Elpenorov sindrom) i 5) Seksualna aktivnost u vezi sa spavanjem (sleepsex) su NREM parasomnije slične mesečarenju, kod kojih dominira apetitivno zadovoljenje potreba sa amnezijom (potpunom ili delimičnom) za događaje.

Tabela: Razlika između noćnih mora (strašni snovi, REM spavanje) i noćnih strahova (pavor nocturnus, NREM spavanje)

Priča o Elpenoru (Eponim vezan za parasomnije NREM tipa)

Pojava eponima u medicini vezanih za određenu bolest ili poremećaj je donekle tradicionalna. Iako ih medicina savremenog doba manje koristi, Grčka mitologija je u Evropskoj medicini prisutna oduvek. Jedan od eponima vezan za poremećaje spavanja se odnosi na parasomnije NREM tipa (konfuzno razbuđivanje, mesečarenje, noćni strahovi, itd), a inspiracija za ime je pronađena u starogrčkoj epskoj literaturi čiji je najznačajniji predstavnik Homer. Slepi pesnik je, u 8. veku pre naše ere, napisao dva epa, „Odiseju“ i „Ilijadu“, od kojih prvi opisuje povratak iz Trojanskog rata Odiseja, sina Laertesa i Antikleje, kralja grčkog ostrva Itake.
Ep „Odiseja“ počinje in medias res. Prema grčkom mitu, Odisej nije želeo da ide u rat sa Trojom već da ostane sa svojom ženom Penelopom koja mu je upravo rodila sina Telemaha. Uprkos ovakvom stavu, Odisej kao i svi njegovi vojnici uključujući i mladog vojnika Elpenora su, potpuno opravdano, prikazani kao epski heroji.
U X knjizi „Odiseje“ (1) pored mnogih prikaza interesantnih doživljaja nalazi se i priča o Elpenoru. To je grčki vojnik, član družine predvođene Odisejem koji se, posle završenog rata u Troji, zajedno sa svojim saborcima vraćao kući na Itaku. Predstavljen je kao sasvim prosečan vojnik koji je za razliku od mnogih heroja preživeo Trojanski rat (2). Odisej navodi da je Elpenor najmlađi u njegovo družini ali i da „nije bio među najpametnijima, a ni najhrabriji u borbi“ što mu ipak nije smetalo da od svih vojnika najviše voli njega. Nije lako reći šta je tačno, ali medicina smatra da je Elpenor bolovao od konfuznog razbuđivanja i da je stradao u kući čarobnice Kirke (zli jezici kao istinu iznose da je popio puno vina i bio pijan i mamuran). Noć pred odlazak sa ostrva je prespavao na krovu Kirkine kuće zbog velike gužve a i da bi bio na čistom vazduhu. Ujutru ga je probudila galama drugova koji su žurili da krenu na put, pa je naglo ustao i, još uvek konfuzan posle spavanja, zaboravio da upotrebi merdevine kako bi sišao sa krova.

Došao je do ivice krova Kirkine kuće, pao sa visine i poginuo slomivši vrat „na mestu gde se on spaja sa kičmom“, a njegov duh se preselio u Had. Ovaj događaj predstavlja osnov zbog čega je ime jednog vojnika, posle više od 3000 godina od pada Troje, izabrano da posluži kao zajednički naziv za spektakularne poremećaje koji se odigravaju tokom NREM spavanja.
Priča o Odiseju i Elpenoru prikazuje skoro svakodnevnu borbu za opstanak čiji prototip predstavlja izbor između Scile i Haribde; ovu poslednju prepreku Odisej je prošao bez Elpenora koji je tada već bio mrtav.
Povratak Odiseja na Itaku sa vojnicima je trajao deset godina. Niz tragičnih događaja je odneo puno života ljudi iz njegove grupe, uz uništenje gotovo svih brodova. Pre nego što su stigli na ostrvo čarobnice Kirke, Odisej je sa svojim drugovima uspeo da se spase sa ostrva divova. Elpenor je bio najmlađi među vojnicima u Odisejevoj družini koji su preživeli Lestrigonce, pleme divova ljudoždera iz grčke mitologije koji su živeli na ostrvu Lamos. Prema istoričaru Anđelu Paratiku, legenda o Lestrigoncima je nastala kada su grčki mornari ugledali divove na brdu Prama, koje su arheolozi nedavno otkopali na Sardiniji (3). Do ovog arheološkog otkrića Grci su verovali da su Lestrigonci, kao i Kiklopi, nastanjivali Siciliju.
Sedmoga dana, posle šest dana i noći veslanja (i nespavanja), Odisej je, da bi se snabdeo vodom, pristao u nepoznatu luku. Njegovi brodovi su uplovili u luku Telepilus kroz jedini ulaz, uzak moreuz između visokih litica. Sve brodove su vezali jedan za drugi jer je more bilo vrlo mirno. Telepilus je luka sa velikom citadelom čiji je kralj bio div Lamus. Lestrigonci su bili ili divovi ili veliki ljudi i žene koji su mogli da ne spavaju pa su za svoj rad bili dvostruko nagrađeni: uveče kao goniči stoke sa pašnjaka a ujutru kao pastiri koji izgone bele ovce na ispašu. Oni nisu pravili razliku između dana i noći jer su radili bez prekida. Pošto nije znao gde se tačno nalazi, Odisej se popeo na visoku stenu ali, osim malo dima koji se dizao u daljini, ništa drugo nije video. Zato je poslao dva vojnika i jednog pregovarača da se kod stanovnika raspitaju koja je to zemlja.
Njegovi ljudi su pratili put i usput sreli mladu ženu koja je pošla po vodu na izvor Artakiju, odakle se grad snabdevao vodom. Ona im je rekla da je ćerka diva Antipata, i uputila ih njegovoj kući. Čim su tamo stigli, ugledali su Antipatovu ženu - diva, koja je odmah pozvala muža. On je napustio zasedanje, odmah ubio jednog od ljudi čiju je krv popio dok su druga dvojica, Eurilohus i Polites počeli da beže ka brodovima. Antipat je uzviknuo pa je hiljade Lestrigonaca pojurilo da ih uhvate. Oni su sa litica u more bacali ogromne stene pa su zdrobili 11 od 12 Odisejevih brodova, a vojnike su probadali kopljima kao ribe i - sve ih pojeli. Samo Odisejev brod nije uništen a vojnici na njemu su preživeli jer su bili vezani za stenu izvan uskog moreuza i skriveni u malom zalivu blizu obale. Odisej se spasao tako što je mačem presekao konopce, što se njegov brod nalazio izvan tesnaca a preostali njegovi ljudi su, uprkos velikom strahu, uspeli da veslajući umaknu van dometa divova.

Najmlađi vojnik Elpenor se iz ove avanture spasao brodom zajedno sa Odisejem dok su svi ostali vojnici sa svojim brodovima prethodno stradali.
Tužni što su im drugovi poginuli, a ipak srećni što su ostali živi pošto su umakli divovima, jedini preostali Odisejevi saborci doplovili su do mitskog ostrva Eea (ili Eoli) na kome je živela čarobnica Kirka (ime znači „mali soko“), vodena nimfa sa ljudskim glasom, unuka titana Okeana i njegove žene Tetis, a ćerka Heliosa (boga svetlosti) i Perseide (jedna od 3000 okeanida - kćerki Okeana). Stigavši umorni, spavali su dva dana i dve noći, a kada je Eos (boginja zore) ujutru rodila novi dan, uputili su se na kopno. Kao i sve nimfe, Kirka je bila lepotica koja je pri tom imala i magijske moći. Ciceron (5) navodi da je religiozno slavljena od strane kolonista koji su naselili promontorijum ostrva Eea, koji po njoj i nosi ime Kirka (rt Kirka se nalazi između Ancija i Gaete, na zapadnoj obali Italije, danas deo lepog Parco Nazionale del Circeo, koji se ka severu pruža do rta Portiere).
U početku je bila neprijateljski raspoložena pa je vojnike ugostila vinom sa Pramnosa i pretvorila ih fizički u svinje, ali bez uticaja na njihovu pamet ili svest. Njihov predvodnik Euriloh je za njima zaostao, tako se spasao ove začaranosti i uspeo da se vrati na brod i javi o sudbini svojih drugova. U isto vreme, Odiseja je ove vradžbine spasao Hermes uz pomoć čarobne trave moli. Kirka je konačno svim vojnicima vratila ljudsko obličje ali tek pošto je Odisej prihvatio njen zahtev da u njenoj palati sa njom provede noć. Pred njegov odlazak, ona je Odiseja uputila u tajne povratka na Itaku koje će pronaći u podzemnom svetu kod boga Hada i njegove žene Persefone. Pored toga je, pred polazak na put, njegovom brodu poslala povoljan vetar za povratak kući.
Odisej je ispričao Alkinosu da je, na putu za Itaku, proveo na Kirkinom ostrvu godinu dana. Iako Homer nije tačno rekao gde se ostrvo Eea nalazi, on ga je neodređeno locirao u istočnom delu njegovog sveta, moguće je blizu Kolhisa, obzirom da je Kirka bila sestra Aetesa, kralja Kolhisa. Međutim, tačno mesto na kome se nalazilo Kirkino ostrvo nije danas poznato. Apolon sa Rodosa, aleksandrijski stručnjak, je u svom epskom delu Argonautica ostrvo locirao južno od Aetalije (6) (danas ostrvo Elba) koje se vidi sa obale Tirenskog mora (zapadna obala Italije) (7). Pisci starog Rima su ostrvo Eeu locirali na Brdo Kirka, na ostrvu Kirka, na zapadnoj obali Italije, stotinak kilometara južno od Rima. U to vreme je ostrvo verovatno bilo prepuno močvara. Danas je to poluostrvo spojeno sa kopnom tankim lidom koje je verovatno nastalo geološkim procesima. Na ovom ostrvu su arheolozi otkrili jednu pećinu i nazvali je „Grotta de la Maga Circe“ dok je druga pećina nađena na obližnjem ostrvu Ponza. Veruje se da je Kirka imala letnjikovac na brdu Kirka, a zimsku kuću na ostrvu Ponzi koje bi moglo da odgovara ostrvu Eea. Postoje i druge pretpostavke o lokaciji Kirkinog ostrva, od kojih jedna navodi da se ono nalazilo na severu Jadranskog mora, na ostrvu Lošinj, blizu poluostrva Istra (8). Kirka je vojnike primila u kuću, a Odiseju obećala da će mu otkriti tajne povratka na Itaku ukoliko provede noć sa njom. Obzirom da je vojnika bilo puno, neki su morali da spavaju na hodniku i stepenicama a neki su se popeli na krov kuće. Vojnike je ugostila dobrom večerom i poslužila ih jakim vinom pripremljenim na skitski način. Galama jutarnjeg buđenja drugova koji su takođe spavali na krovu je probudila i Elpenora. Međutim, on je bio konfuzan (na način koji se viđa kod NREM parasomnije tipa „razbuđivanje sa konfuznošću“). Pošto je došao do ivice krova, pao je i poginuo a njegova duša se odmah preselila u donji svet. Ni Odisej ni vojnici, užurbani da napuste ostrvo na kome su proveli godinu dana, nisu primetili Elpenorov nestanak.
Tog istog jutra se Odisej (uobičajeno naoružan šlemom, štitom i strelama sa otrovnim bronzanim vrhom), saznavši gde su skrivene tajne povratka na Itaku a upozoren od Kirke da izbegne zapadne vetrove, zaputio u Had kako bi tajne i saznao. Na samom ulazu, u želji da prinese žrtvu seni Tiresiasa, sreo je Agamemnona, Herkula, Ahila, Parisa i druge junake koji su već izginuli u ratu za Troju, ali i majku Antikleju koja je za njim umrla od tuge. Na njegovo veliko iznenađenje, ugledao je i Elpenora koji mu je ispričao kako je stradao i od Odiseja tražio da se vrati na Eeu kako bi ga dostojno sahranio. „Tražim da me se sećaš, da ne odeš i ostaviš me neoplakana, nesahranjena kada odeš, jer se bojim da bih mogao postati kletva bogova na tebe; nego me tamo spali sa svim oružjem koje mi pripada i napravi uzvišenje na grobu uz sivo more, za nesrećnog čoveka, tako da oni koji dođu znaju za mene“. Pošto je pokupio tajne povratka na Itaku, Odisej je napustio podzemni svet. U XI knjizi „Odiseje“, on je obećanje održao, vratio se na Eeu i, prema običajima i Elpenorovoj želji, kremirao njegovo telo u oklopu, sa svim oružjem koje mu je pripadalo. Grob je postavio na vrh promontorijuma koji duboko zadire u more i označio ga tako što je Elpenorovo veslo sa svoga broda zabio na vrh humke. Umetničkih prikaza Elpenora nema, ali postoje podaci prema Pausaniusu (9) da ga je Polignotus, u 5. veku pne, naslikao u Lesheu, u Delfima.

Gubitak romana i priča kroz istoriju književnosti je pre pravilo nego izuzetak. Jedna od retkih koja je pokazala visok otpor na zaboravljanje je priča o Elpenoru koja se od svog nastanka, tokom vekova, više puta ponovila od drugih autora i sa drugim ličnostima. Jedna od njih je priča o Palinariusu, jednom od Enejevih ljudi u Vergilijevoj „Eneidi“ koji je pao preko ivice broda i otplivao do obližnjeg ostrva gde su ga stanovnici ostrva ubili. Dalje u priči, Enej putuje u podzemni svet gde je ugledao Palinariusa koji ga moli da ga sahrani prema običajima. Fabula o tragičnom kraju mladog vojnika je u književnosti dobila svoju reprizu u pričama koje su napisali Platon, Plutarh, Vergilije i Apuleius. Verovatno se i priča o Eutihusu u Novom zavetu po Luki bazira na priči o Elpenoru (10).
Iako Elpenor nije bio posebno hrabar (u nekim borbama se čak pokazao kao kukavica) a bio je pomalo i bleskastog ponašanja, Odisej ga je ipak, možda zbog toga što je bio najmladji u grupi, od svih vojnika najviše voleo. Činjenica da se ime ovog vojnika, posle 3 milenijuma, vezuje za skup bolesti označen kao NREM parasomnije fascinira ništa manje od kliničke fenomenologije ovih poremećaja spavanja.

REM parasomnije

Umetnički prikaz REM parasomnije je odlično dat u delu jednog od najvećih španskih pisaca, Miguela de Servantesa.

"... on je svojim mačem vitlao u svim pravcima, govoreći glasno kao da se stvarno borio protiv džina. Ali, čudna stvar je u tome da nije imao otvorene oči, jer je zapravo spavao i sanjao da se bori protiv džina. ... On je mešine sa vinom proboô toliko mnogo puta verujući da probada džina, da je čitava soba bila puna vina ...".

Miguel de Cervantes, Don Quixote de la Mancha (1605), strana 364, Editorial Juventud, S.A., Barcelona, izdanje 1995. (slobodan prevod)

Jedna od glavnih kliničkih osobina parasomnija koje se javljaju tokom REM stadijuma - sanjanja (a ne spavanja) je postojanje jedine, potpune, fiziološke paralize celog tela. Tokom odvijanja snova, čovek nije u stanju da pokrene nijedan deo tela. Svi mišići su paralizovani (osim mišića koji obezbeđuju disanje i mišića pokretača očnih jabučica, kojima i pratimo vizuelne sadržaje snova. Ukoliko čovek sanja da ga juri medved, nije u stanju da ustane i pobegne nego vokalizuje od straha, jako se uplaši što ga konačno i budi (ali od medveda nije uspeo da pobegne jer u snu bio potpuno paralizovan).
Postoje ljudi kod kojih je odsutan mehanizam potpune paralize tokom snova, tako da su ovi bolesnici u stanju da „odigraju“ sve što sanjaju (ukoliko ih u snu napadne neka životinja ili ljudi, bolesnici se brane i u stanju su da povrede osobu sa kojom spavaju (udarac pesnicom) ili samog sebe. Ovaj poremećaj može da bude jako izražen kada nastaju povrede ljudi u okolini (obično supruge). Violencija ovih događaja je navela Platona da napiše: “U svakome od nas, čak i u dobrim ljudima, postoji divlja priroda zveri, koja se javlja tokom spavanja“ (Platon, Republika).
Druga karakteristika REM spavanja (kada se sanja) je potpuno odsustvo regulacije telesne temperature (isključenje hipotalamusa kao regulatora ove vitalne funkcije). Čovek tokom sanjanja poprima temperaturu okoline u kojoj spava i ponaša se potpuno kao poikilotermna životinja (kao zmije ili gušteri, čija temperatura tela zavisi od spoljne temperature). To je razlog zašto se čovek noću pokriva (da se ne bi prehladio kada tokom snova prestane homeotermna regulacija telesne temperature).

Hipersomnije

Hipersomnije su bolesti koje se odlikuju povećanom pospanošću i dugim spavanjem. Esencijalna hipersomnija centralnog nervnog siatema je retka bolest, ali značajno onesposobljava ljude za svakodnevni život i rad. Najčešće se radi o spavanju koje traje najmanje 10 sati, ali ponekad i preko 18-20 sati spavanja na dan. Ti bolesnici se probude, i dalje su pospani, uzmu obroke hrane, srede se u kupatilu, pa se vrate da ponovo odspavaju 10-ak ili više sati.Lečenje ove bolesti je otežano, pokušava se sa upotrebom više lekova. Srećom, ova bolest je retka. 
Mnogo češća od esencijalne hipersomnije je narkolepsija ili bolest visoke pospanosti. Radi se o narušenoj granici između budnosti, spavanja i sanjanja, i izgubljenoj kontroli uspavljivanja. Bolesnici sa narkolepsijom su u stanju da, kao posledica pospanosti odjednom, bez ikakve najave i kontrole zaspu (npr. tokom jela zaspu pa im zalogaj stoji u ustima, ili im glava padne u tanjir sa hranom - ekscesivna dnevna pospanost). Oni su u stanju da hodaju spavajući (naš bolesnik je jednog zimskog dana zaspao hodajući i ušao u reku do pojasa, pa su ga vlaga i hladnoća probudila), a da se zatim ničega ne sećaju (automatsko kretanje).

Ovi bolesnici, i pre nego što počnu da spavaju, još u budnosti, vide snove i njihov sadržaj pa nisu u stanju da kažu da li su “budni i sanjaju” ili “sanjaju da su budni”. Oni nisu u stanju da razlikuju snove od stvarnosti pa se dešava da vide ono što ih okružuju ali u isto vreme i sliku snova (kao kada se na televiziji preklapaju dve slike). Prisustvo halucinatornog sadržaja snova u budnosti se naziva hipnagogne halucinacije. Bolesnici sa narkolepsijom imaju neverovatnu osobinu da, kada se nasmeju ili naljute, odjednom izgube tonus mišića pa su prinuđeni da se spuste na zemlju makar i na ulici ili na javnom mestu (katapleksija). Kod bolesnika sa hipersomnijom tipa narkolepsija se često dešava da se probude, otvore oči ali i dalje vide sadržaj snova koji se meša sa slikom okoline; ovakav događaj (paraliza spavanja) često izaziva snažan strah, koji opet izazove katapleksiju (slabost mišića tela i pad na zemlju).
Narednih nekoliko slika prikazuju originalni video-polisomnografski prikaz bolesnika sa skraćenim uspavljivanjem i sanjanjem. Normalno vreme potrebno da čovek zaspi iznosi 15-20 minuta, a da počne da sanja oko 90 minuta. Slika prikazuje bolesnika koji ima ubrzano uspavljivanje u okviru bolesti narkolepsija (original, Centar za poremećaje spavanja Opšte bolnice BelMedik). Zaspao je NREM spavanjem u roku od 4 sekunde.
Slike prikazuju bolesnika koji ima ubrzano uspavljivanje u okviru bolesti narkolepsije. U vremenu od 60 sekundi prikazana je budnost, posle 4 sekunde NREM spavanje, a posle još 34 sekunde REM spavanje. Srednje vreme potrebno da ovaj bolesnik zaspi iznosi 5.5 sekundi.

Škripanje zubima (Bruxismus)

To je parasomnija koja se javlja u NREM spavanju ili pri razbuđivanju. Javlja se kod oko 8% populacije i posledica je postojanja aktivnosti mišića žvakača tokom spavanja. Škripanje zubima može biti veoma glasno tako da ometa osobe u okolini, ili da dovede do oštećenja zuba (zaravnjenje zuba ili pucanje gleđi ili zuba). Lečenje podrazumeva plasiranje akrilnih uložaka između zuba/vilica kako bi se sprečilo trenje i oštećenje zuba.

Insomnije

Vrlo aktuelan opis nesanice se sreće kod nobelovca   Ive Andrića u knjizi “Znakovi pored puta”: „Jedna je muka što teško uspevam da zaspim ili ne mogu da spavam, a druga, nova, što i moj san sada postaje sve tanji i lakši, kao da se granica između njega i nesanice neprimetno ali stalno briše i gubi. I u snu mi se dešava da snivam da ne mogu da zaspim, da bdim i da se mučim. Ta me tegoba najposle probudi i tek tada vidim da sam dotle spavao i da tek sada počinje stvarna nesanica i istinsko mučenje“. (Beograd, Prosveta, 2007, strana 592).
Užurbanost i brzi život kao uzrok nesanice je sadržan i u sledećem tekstu: “Žurba i uzbuđenje modernog života se smatraju odgovornim za većinu insomnija o kojima čujemo; većina članaka i pisama su puni dobrih saveta da živimo mirnije i sporije u odnosu na nezgode, brzinu i zabrinutost. Šteta je što tako mnogo ljudi nije u stanju da sledi ove dobre savete već moraju da vode život pun anksioznosti i visoke tenzije”. Nema razlike između uzroka nesanice danas i nekada: ovaj tekst je napisan pre tačno 125 godina (Anonymous. Sleeplessness. Br Med J 1894; 2(1761):719).
Koliko se dugo može bez spavanja? Rekord iznosi 264 sati i 12 minuta (oko 11 dana) a postavio ga je 1964. godine Randy Gardner, 17-godišnji srednjoškolac iz San Dijega. Toimi Soini, Hamina, Finland, postavio je nov rekord od 276 sati nespavanja (5-15.II 1964) (Guinness-ova knjiga rekorda od 1965. do 1990).

Poremećaji disanja u spavanju (apnoea ad somnum)

Dva su osnovna tipa poremećaja disanja u spavanju: centralna i periferna apneja.
Centralna apneja u spavanju (CSA) predstavlja klinički poremećaj sa ponavljanim epizodama apneje u spavanju koje su posledica prestanka respiratornog napora. Centralna apneja se definiše kao period od najmanje 10 sec. bez protoka vazduha u spavanju, tokom kojih nema respiratornih pokreta. Centralna apneja pretstavlja gubitak ventilatornog nagona i ritmičnosti. CSA je obično asimptomatska, pa je incidenca nepoznata. Bolest je posledica abnormalnosti respiratornog kontrolnog sistema koji dovode do centralne apneje u spavanju. Kod zdravih, odnos porasta PCO2 i ventilacije je linearan, tako da mali porast PCO2 dovodi do povećanja ventilacije. Hipoksija izaziva hiperboličan odgovor i predstavlja slab stimulus za ventilaciju, pa velike promene u PO2 izazivaju male odgovore respiracije.
Opstruktivna apneja u spavanju (OSA) predstavlja klinički sindrom sa ponavljanom parcijalnom ili kompletnom opstrukcijom gornjih disajnih puteva. Progresivan razvoj obstrukcije disajnih puteva dovodi do prestanka disanja u spavanju. OSA predstavlja najčešći organski poremećaj EDP u klinikama za spavanje. Najčešće se javlja kod odraslih, gojaznih muškaraca. Prevalenca: 1-2-5% odrasle (sredovečne) populacije. Pojava ove bolesti je osam puta češća kod muškaraca nego kod žena.
Noćna simptomatologija obuhvata: glasno hrkanje, agitirano spavanje (povećana motorna aktivnost), disrupcija noćnog spavanja, "gušenje" u spavanju, ezofagealni refluks, noćna enureza, povećana nokturia, povećano znojenje u spavanju.
Dnevna simptomatologija obuhvata: ekscesivna dnevna pospanost (slabost koncentracije, slabost pamćenja, povremene dezorijentacije, jutarnje konfuzije), "opijenost spavanjem“, automatsko ponašanje (sa retrogradnom amnezijom), hipnagogne halucinacije, promene ličnosti, seksualni problemi, glavobolje i slabljenje sluha (zbog glasnog hrkanja).
Bolesnici često imaju preteranu dnevnu pospanost, hrkanje, gojaznost. Ređi simptomi: noćne glavobolje, enureza, gastroezofagealni refluks, impotencija, epileptički napadi (noću), post-anestetična respiratorna slabost, psihijatrijski poremećaji (depresija, psihoze), laboratorija (policitemija, slabost disanja u budnosti, proteinurija i nefrotski sindrom), udruženost sa drugim bolestima (hipotireoidizam, akromegalija, bubrežna insuficijencija, neuromišićni poremećaji, arterijska hipertenzija, ahondroplastični dvorfizam).

Poremećaji disanaja u spavanju često ostavljaju posledice na više sitema u telu: sistemska hipertenzija, pulmonalna hipetenzija, srčane aritmije, sinusna bradikardija, AV blok II stepena, atrijalna tahikardija, paroksizmalna atrijalna fibrilacija, atrijalni flater, ventrikularna tahikardija, smetnje provođenja, prematurna ventrikularna kontrakcija, sinusni arest, ishemija miokarda, angina pectoris u spavanju, pulsus paradoxus, epileptički napadi i konačno diabetes mellitus.
Postoji nekoliko načina lečenja OSA: CPAP/BiBAP, gubitak težine, položaj tela, prosteze za usta, izbegavanje alkohola i hipnotika, hirurgija (UPPP, LAUP, napredak hioidne kosti, korekcija anatomskih abnormalnosti). Postupci samopomoći kod odraslih koji pate od blagog ili povremenog hrkanja: atletski stil života, vežbe za poboljšanje mišićnog tonusa i gubitak težine. Treba izbegavati sedative, pilule za spavanje i antihistaminike pre spavanja, alkoholne napitke tri sata pre spavanja. Uspostaviti regularan obrazac spavanja i izbegavati premor. Odmarati se "na strani“, a ne na leđima, izbegavati spavanje na leđima (ušiti tenisku lopticu na leđima pidžame, uzeti dekongestive kod prehlade, konsultovati ORL ukoliko je nazalna kongestija dugotrajna.
Poremećaji disanja tokom spavanja se najčešće odnose na hrkanje i prekide (apnoea) disanja u spavanju. Samo hrkanje je manje opasno za bolesnika ali pogađa okolinu, jer im svojim zvukom ne dozvoljava da spavaju ili vode miran život.
Kod bolesnika sa apnejom dolazi do prekida disanja, najčešće zbog osptrukcije gornjih disajnih puteva (uvećani krajnici, uvećano meko tkivo na ulazu u grlo, donja vilica zabačena unazad (retrognatija), smanjena donja vilica (micrognatia).

Priča o Ondininom prokletstvu
(Opstruktivna apneja u spavanju)

Respiratorni poremećaj, koji se još zove kongenitalni hipoventilacioni sindrom (CCHS) ili primarna alveolarna hipoventilacija je bolest koja, ukoliko se ne leči, ima fatalan ishod. Obzirom na postojanje centralne insuficijencije disanja, ljudi sa ovim poremećajem moraju svaki udah da načine svesno. Tipično je da oni umiru u spavanju. S druge strane, centralna i opstruktivna apneja u spavanju takođe obuhvataju potpun prestanak ili insuficijentno disanje tokom spavanja. Na sve poremećaje disanja u spavanju (tj. sindrom povećanog otpora gornjih disajnih puteva) se odnosi priča iz nemačke mitologije o vodenoj nimfi ili vodenom duhu koja je, u očaju, da bi kaznila svoga voljenog, izrekla presudu koja nosi njeno ime „Ondinino prokletstvo“.
Ime Ondina se odnosi na vodene nimfe ili vodene duhove, lepotice iz germanske mitologije koje nisu imale kontakta sa muškarcima, koje su nevine. Vodene nimfe nisu bogovi, ali imaju neke njihove osobine i moći. Kod Slovena ulogu vodenih nimfi imaju rusalke. Kao polubogovi, njihov život je večan baš kao i njihova lepota. Tako je Ondina, kao i sve nimfe, bila besmrtna i vanredno lepa. Međutim, mit dalje navodi da, ako bi se vodena nimfa zaljubila u običnog mladića, smrtnika i rodila mu dete, gubila je svoju večnost i starila kao i sve druge smrtne žene.Desilo se da se Ondina zaljubila u prelepog plemića, ali ipak običnog smrtnika, ser Lorensa, i udala se za njega. Kada su se zakleli jedno drugom, ser Lorens je rekao: „Neka svaki moj udah dokle god sam svestan i budan, bude moja zakletva tebi na večnu ljubav i vernost“. Godinu dana kasnije, Ondina je ser Lorensu rodila dete i od toga momenta počela da stari. Kako se Ondinina fizička lepota smanjivala, tako je srr Lorens imao sve manje interesovanja za svoju suprugu.

Jednog poslepodneva, Ondina je krenula u šetnju pored štala i začula hrkanje njenog voljenog muža. Kada je ušla u štalu, videla je odeću razbacanu po senu, a zatim i ser Lorensa kako leži u zagrljaju druge žene. Ondina je uprla u njega prstom, što je on osetio kao lak udarac koji ga je uz trzaj probudio, a onda je još uvek preostalom snagom svoga vodenog duha izrekla svoju kletvu: “Zakleo si mi se na vernost sa svakim svoji udisajem dokle god si budan, a ja sam prihvatila tvoju zakletvu. Pa, neka tako i bude. Sve dok si budan disaćeš, ali kada zaspiš, udisaj će ti biti oduzet i ti ćeš umreti“. Ser Lorens je ostao budan koliko je mogao, ali je od iscrpljenosti zaspao, prestao da diše i umro.
Na taj način Ondinino prokletstvo daje savim novo značenje izrazu „spavaću kada budem umro“.
Ondina je kao i sve vodene nimfe poreklom iz grada Isa (Ys). Reč je o mitskoj priči o gradu kojeg je ispod nivoa mora sagradio Gradlon, kralj Bretanje, na zahtev svoje ćerke Dahut koja je volela more. Is je bio najlepši grad u Evropi (verovatno se nalazio na obali, u dolini oko zaliva današnjeg grada Douarnenez, u Bretanji. Razne priče postoje o tome kako je Is postao začarano kraljevstvo nimfi. Ipak, svaka priča ističe olujnu noć prepunu munja sa potopom, tokom koga je more progutalo grad. Dahut, koja je živela raskalašnim životom, ukrala je od svoga usnulog oca ključ od gradskih vrata, otvorila ih a more koje je potopilo grad, odnelo je i nju. Kralj Gradlon je, da bi spasao grad, morao da žrtvuje ćerku koju je more odnelo, a od koje su postale vodene nimfe.

Naučni dometi nastali u snu

1) Friedrich Kekulé, prstenasta struktura benzena

2) D. Mendeljejev, periodični sistem elemenata

3) Otto Loewi, principi neurohemijske transmisije

4) Herman Hilprecht, prevod kuneiformnog pisma sa “kamena Nabukodonosora”

5) Elias Howe, mašina za šivenje

6) Robert Louis Stevenson, Ključne scene u noveli “The Strange Case of Dr Jekyll and Mr Hyde”

7) Samuel Taylor Coleridge, epska poema Kubla Kahn

8) Arthur Benson, poema “The Phoenix”

9) Giuseppe Tartini, Violoinska sonata “Il trillo del Diavolo”

10) Jules Massenet, nekoliko operskih kompozicija

Centar u Bel Mediku

Video-EEG-polisomnografsko (v-EEG-PSG) registrovanje u Centru za poremećaje spavanja Opšte bolnice Bel Medik podrazumeva EEG registrovanje u longitudinalnoj bipolarnoj montaži (18 kanala) sa dodatnim EEG kanalima za detekciju spavanja (02-A1, O1-A2, C4-A1, C3-A2) i senzorima za detekciju 1) očnih pokreta (levi i desni), 2) respiracije (torkalna i abdominalna), 3) protok vazduha, 4) submentalni elektromiogram (levi i desni), 5) senzor hrkanja (mikrofon), 6) senzor položaja tela, 7) pokreti nogu (levi i desni), 8) EKG i 9) saturacija kiseonikom.
Najčešće se radi istovremeno registrovanje spavanja i EEG-a: postavlja se 18 kanala EEG.a i 17 senzora za registrovanje bioloških potencijala.

Vreme koje čovek provede u spavanju na prvom mestu zavisi od uzrasta. Kod dece se dužina spavanja sa starenjem produžava, da bi se kod starijih malo skratilo.

Dr Slavko Janković

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"