MEDICINA

Gordana Tomljenović

Minimalno-invazivna grudna hirurgija

Višestruke prednosti VATS

Video-asistirane torakoskopske operacije pacijente pošteđuju mnogih tegoba konvencionalne grudne hirurgije. Koriste se ne samo u terapiji već i u dijagnostici karcinoma pluća. Doc. dr Nebojša Marić, načelnik Kabineta za grudnu hirurgiju VMA i saradnik Bel Medic-a, ističe da se kod pacijenta kome je tumor hirurški uklonjen i dijagnostikovan putem VATS, dalja sistemska terapija može promeniti već samo sedam dana nakon te operacije

Minimalno-invazivne hirurške procedure savremeni su trend koji obeležava sve hirurške grane u medicini. Pripada im i video-asistirana torakoskopska hirurgija (Video Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) koja se koristi u dijagnostici i lečenju patoloških stanja u grudnoj duplji (plućnih bolesti, srčanih oboljenja, bolesti jednjaka…). Na isti način na koji laparoskopske tehnike smanjuju potrebu za velikim abdominalnim hirurškim rezovima, VATS eliminiše potrebu za konvencionalnom torakotomijom (otvaranjem grudnog koša) koja podrazumeva širenje rebara.
Iako osnovni principi koji se koriste u otvorenoj torakalnoj hirurgiji važe i za VATS, u ovoj minimalno-invazivnoj torakalnoj proceduri ruke hirurga ostaju izvan grudne šupljine; tehnološka unapređenja omogućila su da se hirurškim instrumentima unutar grudi manipuliše uz pomoć pridružene video-kamere, sad i kroz samo jedan mali rez, što značajno smanjuje traumu i vreme oporavka pacijenta. Već dva do tri dana nakon takve operacije, pacijent može da napusti bolnicu.

Dragocena dijagnostička procedura

Doc. dr Nebojša Marić, načelnik Kabineta za grudnu hirurgiju Vojno-medicinske akademije i saradnik beogradske Opšte bolnice Bel Medic, skreće pažnju na dijagnostičku primenu VATS, pre svega zbog toga što ona omogućava da se rana sumnja na malignitet u plućima, zahvaljujući minimalno-invazivnom pristupu, odmah proveri biopsijom i patohistološkom analizom tkiva. Ranije se to odlagalo sve dok praćenje patološke promene ne ukaže na vrlo izvesno postojanje tumora, to jest kad konvencionalno hirurško otvaranje grudnog koša ima puno opravdanje. Doc. dr Marić, imenovan od Evropskog društva grudnih hirurga za evropskog instruktora za VATS - stručnjak sa velikim iskustvom u takozvanoj uniportalnoj VATS koja se izvodi kroz samo jedan manji otvor na grudnom košu - ovu proceduru, štaviše, poredi sa rutinskom kolonoskopijom, koja se istovremeno sa dijagnostičkom primenom često koristi i kao terapijska procedura uklanjanja polipa debelog creva. Uz napomenu da je VATS sofisticiranija od kolonoskopije zato što zahteva opštu anesteziju i izvodi se na osetljivijem telesnom organu, naš sagovornik ovim poređenjem ukazuje na veliku prednost VATS nad konvencionalnom torakotomijom - ukoliko je uklonjena promena benigne prirode, pacijent će uz brz telesni oporavak od zahvata imati i veliko psihološko olakšanje, a ako je reč o malignitetu, dalje onkološko lečenje može da se primeni bez odlaganja.
Govoreći o samom načinu izvođenja operacije, doc. dr Marić naglašava da je za uniportalnu VATS karakteristično to što se kroz isti mali otvor na grudnom košu, između rebara, zajedno plasiraju i kamera i hirurški instrumenti. U laparoskopskoj hirurgiji abdomena, na primer, operacionom polju se pristupa sa više strana, kroz nekoliko otvora, pri čemu se kamera i instrumenti uvode kroz različite otvore, što od hirurga zahteva odgovarajuće prilagođavanje; uniportalna VATS, pak, hirurgu omogućava da ima isti fokus na operaciono polje, kao da izvodi konvencionalnu otvorenu operaciju. Najveća prednost koju ovaj minimalno-invazivni zahvat donosi pacijentu je to što operacija zahteva samo jedan mali otvor na grudnom košu, koji se zatvara sa dva do tri šava. 

Za iskusne hirurge poput dr Marića - koji se usavršavanjem VATS bavi već punih 11 godina, a maja 2017. je po prvi put u našem regionu izveo i VATS pneumonektomiju (odstranjenje kompletnog plućnog krila) - indikacije za ovu vrstu operacije istovetne su kao i za otvorenu operaciju grudnog koša. Sva patološka stanja indikovana za konvencionalnu torakalnu hirurgiju naš sagovornik izvodi putem VATS; najčešće je reč o hirurškom lečenju karcinoma pluća i lečenju mijestenije gravis, autoimune neuromišićne bolesti. Ova procedura je već standardan način i za lečenje hiperhidroze (prekomernog znojenja), takozvanom video-asistiranom torakoskopskom simpatikotomijom, kojom se prekida inervacija odgovarajućih znojnih žlezda.

Lečenje karcinoma pluća

Karcinom pluća je teška i podmukla bolest koja se leči na veoma složen način. Za razliku od takozvanih sitnoćelijskih (mikrocelularnih) tumora koji se leče isključivo imunološkom ili hemioterapijom i zračenjem, krupnoćelijski (nemikrocelularni) tumori pluća mogu da se leče i hirurški, odstranjivanjem primarnog tumorskog kompleksa, ali pod uslovom da je karcinom otkriven u ranoj fazi, to jest lokalizovan samo na pluća. Doc. dr Marić napominje da se lečenje malignih tumora pluća ne završava hirurškim zahvatom već obično zahteva dalju sistemsku terapiju, i naglašava da dalje lečenje dobija svoj puni smisao tek nakon hirurškog odstranjenja početne, lokalizovane tumorske promene, koja još nije počela da se širi van grudnog koša. 
Karcinom pluća, međutim, ne daje blagovremene simptomske signale. Obično se otkriva slučajno, pri nekom rutinskom RTG snimanju, najčešće u redovnim sistematskim pregledima ili zdravstvenim kontrolama u vezi sa respiratornim infekcijama. Kad se dijagnostikuje tek po ispoljenim simptomima, bolest je obično već uznapredovala i često ima udaljene metastaze, te pacijent može da ostane uskraćen za mogućnost primene hirurškog lečenja.
Ističući značaj ranog otkrivanja karcinom pluća, kao i dijagnostičku primenu VATS koja je presudna za rano otkrivanje tumora, doc. dr Marić objašnjava da je prethodnim dijagnostičkim postupcima teško ustanoviti da li je reč o benignoj promeni ili o karcinomu, pa je veoma značajno da se svaka sumnjiva promena okrije što ranije - niskodoznim CT (skenerom) - dok je lokalizovana i veličine 1,5-2 cm. Upravo tada je i primena VATS od ključnog značaja, od najveće dijagnostičke i terapijske koristi: ukoliko patohistološka analiza pokaže da je promena na plućnom tkivu, koja je uklonjena putem VATS, benigne prirode, pacijent se već oporavlja od zahvata; ukoliko se ispostavi da je reč o malignitetu, hirurški deo terapije izveden na minimalno-invazivan način omogućiće da se dalja neophodna terapija primeni bez odlaganja, bez čekanja da se pacijent oporavi od traumatične operacije kakva je konvencionalna torakotomija. O ogromnim prednostima video-asistirane torakalne hirurgije u dijagnostici i terapiji karcinoma pluća svedoči i činjenica da su ranije, pre no što su inovacije poput VATS ušle u upotrebu, sumnjive promene na plućima uglavnom samo praćene, to jest hirurška terapija je odlagana sve dok se posmatralo da li se promena uvećava, kako se ponaša… Danas, sa minimalno-invazivnom hirurgijom na raspolaganju, u zemljama sa naprednijom medicinom, dragoceno vreme se ne gubi, već se odmah primenjuje VATS. 

Doc. dr Marić dodaje da je bronhoskopija, endoskopska metoda kojom se ispituje unutrašnjost bronhijalnog stable, sastavni deo savremene dijagnostike u grudnoj hurgiji i torakalnoj onkologiji. Ali, ukoliko ni bronhoskopija ne omogući adekvatnu dijagnozu, opet se primenjuje dijagnostička i terapijska VATS. Dijagnostička operacija se, kako precizira doc. dr Marić, izvodi uz plasiranje kamere kroz mali otvor na grudnom košu, što omogućava adekvatnu ciljanu biopsiju pod kontrolom oka hirurga; dok to nije bilo moguće, uzorak tkiva uziman je “na slepo”, što je uvećavalo rizik da dijagnoza bude nekompletna, odnosno da se dijagnoza uopšte ne postavi.
Hirurško lečenje indikovano je za nesitnoćelijske karcinome. Smatra se da je, za razliku od sitnoćelijskih, biologija nemikrocelularnih karcinoma sporija, te da prvi korak adekvatnog lečenja treba da bude hirurško odstranjivanje primarnog tumorskog kompleksa, a da se potom, u odnosu na status okolnih limfnih žlezda koje se odstranjuju zajedno sa tumorom, procenjuje efekat primene hirurškog zahvata i potreba za daljom sistemskom terapijom.
Standardna procedura hirurškog lečenja karcinoma pluća sastoji se u odstranjivanju kompletnog plućnog krila, režnja plućnog krila, ili segmenta plućnog krila. Desno krilo ima tri, a levo dva režnja; i jedno i drugo plućno krilo imaju po 10 segmenata. Nivo operacije određuje se u zavisnosti od lokalizacije tumora. Ukoliko je tumor mali, periferno lokalizovan, odstranjuje se samo jedan segment plućnog krila; ako zauzima veći deo gornjeg režnja, odstranjuje se kompletan režanj, zajedno sa limfnim žlezdama u okolini režnja, da bi se sprečila potencijalna diseminacija tumora. Ukoliko je tumor izašao iz svog primarnog kompleksa i tumorske ćelije počele da se šire, cilj je da se proces zaustavi u početnoj fazi.
Jedan te isti nivo operacije može da se izvede i na konvencionalan način, i putem VATS. U kviru VATS, najdelikatnija je VATS lobektomija - odstranjivanje režnja plućnog krila kroz mali otvor veličine do tri centimetra.Ona se obično izvodi uz pomoć specijalne kese za ekstrakciju organa iz grudnog koša, u koju se odstranjena tumorska masa prethodno ubaci. Doc. dr Marić - koji je brojne VATS lobektomije izvodio ne samo u Beogradu već i u Kragujevcu i Skoplju - objašnjava da pritom pomaže i priroda, budući da je “sunđerasto” plućno tkivo meko i, dok je tokom operacije ciljano plućno krilo isključeno iz ventilacije, ono je kao “izduvani balon”. U slučajevima kad je tumor veoma tvrd i glomazan pa ga nije moguće izneti kroz mali otvor, posebnim postupkom se “izmiksira”u kesi za ekstrakciju i potom bez teškoća evakuiše.
Kod karcinoma pluća, kontraindikacija za hirurško lečenje putem VATS je tumor velikih dimenzija, ili uznapredovala bolest koja se proširila van pluća. Ali, i u takvim slučajevima, kad nema uslova za terapijsku primenu VATS, njena dijagnostička prednost je ogromna - na taj način dijagnosticirana maligna bolest omogućava da se sistemska terapija primeni vrlo brzo nakon zahvata. Nakon odstranjivanja tumora konvencionalnom otvorenom torakotomijom, potrebno je oko mesec dana da se pacijent oporavi od operacije, da bi mogao da prima dalju sistemsku terapiju.

Jednodnevna VATS hirurgija

Video-asistirana torakoskopska hirurgija veoma je dragocena i u lečenju mijastenije gravis, autoimune neuromišićne bolesti kojoj su okidač, kako se smatra, antitela koja luči grudna žlezda timus. Karakteristično je da je grudna žlezda prisutna u ljudskom telu samo do 25. godine života, kad nastupa njena involucija, odnosno timus počinje da nestaje. Ali, u nekim slučajevima, grudna žlezda se ne povuče u potpunosti, ili čak naraste i bude veća nego što je bila, uzrokujući pojavu autoimunih bolesti među kojima je mijastenija gravis, kao i razvoj timoma, tumora u medijastinumu (sredogruđu).  
Mijastenija gravis može da bude izazvana stresom; obično pogađa mlađe žene, a manifestuje se opštom slabošću muskulature. Najlakše se prepoznaje po padu očnog kapka. Iako je reč o dominantno neurološkom stanju, ova bolest leči se grudnohirurški, odstranjivanjem timusa. Doc. dr Marić ističe da timus treba odstraniti i onda kad nije uvećan, ali postoji i perzistentan je, zato što predstavlja okidač za već pomenuto lučenje negativnih impulsa koji uslovljavaju da se bolest ne može kontrolisati lekovima. Hirurško lečenje - VATS uniportalna timektomija - najefikasniji je vid lečenja mijastenije gravis.Doc. dr Marić, koji za sobom ima više od 100 pomenutih operacija, podseća na činjenicu da su operacije timusa ranije izvođene otvorenim pristupom, kao za operacije srca, te su se i lekari neurolozi, i pacijenti, ređe odlučivali za hirurški vid lečenja. Minimalno-invazivna VATS timekotomija izvodi se, pak, kroz mali rez (veličine dva do tri centimetra) ispod bradavice na grudima, i to u jednodnevnoj hirurgiji, što znači da pacijent može da napusti bolnicu već 24 sata nakon operacije.
U jednodnevnoj hirurgiji izvodi se i VATS uniportalna simpatikotomija, lečenje prekomernog znojenja hirurškom inervacijom odgovarajućih znojnih žlezda. Ukoliko se kao uzročnici hiperhidroze isključe hormonski i drugi poremećaji, odnosno ako se pravilno dijagnostikuje oblik hiperhidroze koji se leči hirurškim putem, VATS simpatikotomijom se simpatički nervni lanac preseca na određenom nivou, u zavisnosti od toga koji deo tela pacijenta je posebno pogođen prekomernim znojenjem. Intervencija se, kao i sve druge VATS, izvodi u opštoj anesteziji, ali pacijent izlazi iz bolnice istog ili sledećeg dana, sa minimalnim postoperativnim ožiljcima, i sve svoje uobičajene aktivnosti može da nastavi već sutradan, najkasnije nekoliko dana nakon operacije.
Prednosti minimalno-invazivne VATS hirurgije nad konvencionalnom torakotomijom jesu manji postoperativni bol, manji gubitak krvi, blaži inflamatorni odgovor, bolja plućna funkcija, kraća hospitalizacija i brži oporavak pacijenta. Doc. dr Marić ukazuje i na prednost brže primene adjuvantne hemioterapije nakon minimalno-invazivnog hirurškog lečenja karcinoma pluća, te zaključuje da su u protekloj deceniji - od prve operacije tog tipa koju je 2010. godine izveo španski hirurg D. G. Rivas, i prve koja je u Srbiji izvedena samo četiri i po godine nakon toga  - dijagnostičke i terapijske prednosti VATS višestruko pokazane.

Procena plućne rezerve Uspešnost hirurškog lečenja tumora na plućnom tkivu može da zavisi i od fizičkog statusa samog pacijenta, odnosno od toga da li njegovo opšte zdravstveno stanje dopušta da se odstrani oboleli deo pluća odgovarajuće veličine. Upravo zbog toga grudni hirurzi, prema rečima doc. dr Marića, često vole da kažu da “najradije operišu pacijente koji dođu na sopstvenim nogama”. Pored osnovnih laboratorijskih analiza, ambulantna priprema pacijenta za bilo koju vrstu operacije na plućima podrazumeva i procenu njegovih pridruženih bolesti, i procenu stanja plućne funkcije. Spirometrijskim testom se, preciznije govoreći, procenjuje takozvana plućna rezerva. Ukoliko nakon resekcije određenog dela pluća, plućna rezerva ne padne na ispod 50 do 60 odsto prognoziranih vrednosti, podrazumeva se da će pacijent moći da nastavi da živi sa relativno smanjenim kvalitetom života - brže će se zamarati, ali neće imati tumor.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"