MEDICINA

Savremena oralna implantologija

Švajcarski kvalitet i brazilska estetika

Implantna terapija više nije sinonim za traumatično iskustvo u zubnoj ordinaciji. Zahvaljujući evoluciji materijala od kojih se izrađuju implantati i regenerativni materijali, minimalno-invazivnoj hirurgiji i digitalizaciji, implantologiju danas karakteriše brz i komforan, minimalno invazivan tretman koji ima za rezultat najviše funkcionalne i estetske terapijske domete, kaže prof. dr Cvijić, međunarodno priznati stručnjak za estetsku implantologiju i dugogodišnji profesor implantologije na vodećem brazilskom univerzitetu Unicamp, u Sao Paolu

Gubitak zuba - korena i krunice zuba - može da se zbrine i protetskom zamenom, mobilnom protezom ili takozvanim mostom fiksiranim na susedne zube; ali, zubni implantat, koji se umesto nedostajućeg korena zuba praktično ugrađuje u viličnu kost i potpora je protetskoj zameni za krunicu, ima mnoge prednosti. Pored nesumnjivo superiornijeg estetskog efekta, ključne prednosti zubnog implantata jesu veća funkcionalnost (bolje žvakanje i razgovetan govor), veći komfor (prirodniji osećaj) i jednostavnije održavanje oralne higijene, kao i trajnost koja može da bude doživotna, što sve zajedno pruža novo samopouzdanje i nov kvalitet života.
Da je čovek vekovima nastojao da izgubljene zube nadomesti nekim odgovarajućim umetkom, svedoči i jedan arheološki nalaz iz vremena drevnih Maja - komad vilične kosti u kome su tri nedostajuća zuba bila zamenjena „implantatima“ od oklopa školjke. Ipak, smatra se da zubna implantologija, kojom se služi savremeni čovek, datira od polovine 20. veka, od trenutka kad je njen pionir prof. Pol-Ingmar Brenemark upotrebio titanijumski implantat i definisao pojam oseointegracije, ili srastanja implantata sa zubnom kosti. Odnedavno, digitalizacija je i implantologiju uvela u eru napredovanja kome kao da neće biti granica. U međuvremenu, ova nekad hirurška grana stomatologije, koja se bavila isključivo funkcionalnim problemima nedostatka zuba, evoluirala je u minimalno-invazivnu disciplinu koja komforno, brzo i precizno daje najkvalitenija i funkcionalna i estetska rešenja. O evoluciji i dometima savremene implantologije govori prof. dr Gojko Cvijić, međunarodno priznati stručnjak za estetsku implantologiju i dugogodišnji profesor implantologije na vodećem lationoameričkom, brazilskom univerzitetu Unicamp, u Sao Paolu. Nakon dve decenije života i rada u Brazilu, prof. dr Cvijić je danas član stomatološkog tima beogradske Opšte bolnice BelMedic.

Tri stomatološke discipline

Oralnu implantologija prof. dr Cvijić definiše kao skup znanja iz najmanje tri stomatološke discipline ili specijalizacije: oralne (i maksilofacijalne) hirurgije, parodontologije i protetike, kojima se sve više pridružuje i ortodoncija. Osim u Brazilu, koji je poznat po velikoj potražnji za uslugama estetske implantologije, i najveće je svetsko tržište dentalnih implantata, specijalizacija iz implantologije u svetu ne postoji. Tako je i u Srbiji, gde se veštine implantologije i dalje izučavaju kao predmet u okviru oralne hirurgije i srodnih disciplina.

Prof. dr Cvijić tim povodom podseća da oralna implantologija izvorno i pripada medicinskoj grani hirurgiji, kao hirurška terapija nadomeštanja izgubljenog zubnog korena veštačkim korenom, implantatom. Štaviše, može se reći da implantologija ima korene i u ortopedskoj hirurgiji, budući da je pionirski rad prof. Brenemarka, inače lekara ortopeda a ne stomatologa, bio inspirisan prvim ortopedskim(titanijumskim) implantatima koji su, počevši od 1968. godine, primenjivani u terapiji oštećenja butne kosti.
U prvih nekoliko decenija razvoja zubne implantologije, okosnica terapije je bilo rešavanje funkcionalnih nedostataka izazvanih gubitkom zuba, kao što su onemogućeno žvakanje hrane i smetnje pri govoru. U skladu sa tim je i planiranje implantne terapije bilo isključivo hirurško, uslovljeno neophodnošću da se implantat postavi u najkvalitetniji deo kosti vilice, kako bi uspešno srastao sa koštanim tkivom i ostao stabilan. Estetika isprva nije bila u prvom planu, što je vremenom počelo da izaziva negodovanje ne samo pacijenata, često nezadovoljnih i velikim ožiljcima, već i zubnih protetičara. Njihov rad, to jest postavljanje keramičkih krunica zuba koje se praktično „šrafe“ na implantat, najčešće je bio ometen prinudnim postavljanjem krunica na mesto koje hirurški odgovara postavljanju implantata, a ne na protetski i estetski odgovarajuće mesto. 
Usmerena potrebama pacijenata i sugestijama stručne javnosti, zubna implantologija potom evoluira ka sve većem uvažavanju proteskih zahteva terapije i traganju za regenerativnim metodama nadomeštanja kosti kako bi implantat mogao da bude postavljen na protetski zadovoljavajuće mesto. Zahvaljujući tome, u oralnoj hirurgiji započinje primena takozvanih koštanih graftova kojima se vilična kost, tamo gde je to protetski potrebno, regeneriše i ojačava. Do te prekretnice, koja će učiniti da je pacijent zadovoljniji funkcionalnošću i estetikom implantne terapije, dolazi krajem 90tih godina prošlog veka. Prof. dr Cvijić kaže da taj tada nov koncept - protetsko planiranje implantne terapije - i dan danas važi kao osnovno pravilo u zubnoj implantologiji. Prema tom konceptu, željeni finalni izgled protetskog rada treba da bude vodič za određivanje mesta postavljanja implantata, pa i onda kad nema neophodne količine kosti, što može da zahteva primenu postupka regeneracije

Evolucija terapije

Pored preusmeravanja iz hirurškog u dominantno protetsko planiranje, evoluciju zubne implantologije usmeravale su i sugestije paradontologa, koji su ukazivali na različite i brojne probleme u praksi implantne terapije. Iako je planiranje implantne terapije protetsko, a izvođenje hirurško, u zavisnosti od postavke zubnog implantata može da dođe do odgovarajućih paradontalnih promena. Osim samih pacijenata koji su posle jednog niza godina počeli da navode funkcionalne i estetske paradontološke probleme izazvane ugrađenim implantatima, kao što su ožiljci posle operacije, resorpcija kosti i povlačenje desni, paradontolozi počinju da istražuju rešenja za pomenute probleme; početkom ovog veka, intenziviraju paradontalnu pripremu pacijenta, minimalno invazivne hirurške pristupe i korekciju gingive transplantatima.

Sa značajnim naučno-istraživačkim radovima iz oblasti paradontologije, koji se veoma temeljno bave ne samo funkcionalnim već i estetskim posledicama hirurških i protetskih propusta, raste i ukupan uticaj paradontologije na zubnu implantologiju. Paradontolozi se, prema rečima prof. dr Cvijića, u proteklih deset godina sve više ističu kao izuzetno dobri implantolozi koji nude veoma dobra funkcionalna i estetska rešenja za navedene probleme. Naš sagovornik ima vrlo veliko iskustvo na tom planu; u velikoj i mnogoljudnoj zemlji kao što je Brazil, sa globalno najvećim brojem ljudi koji imaju ugrađene zubne implante, prof. dr Cvijić je, u poslednjih četiri-pet godina, bio u prilici da uradi veliki broj rekonstruktivnih implantnih terapija - vađenja implantata, regeneracije tkiva i ponovnog postavljanja implantata, ali po novim principima ustanovljenim kao rezultat rešavanja problema uočenih u protekloj deceniji. Naš sagovornik dodaje da u radu koristi isključivo implantate dokazano najboljih svetskih (švajcarskih) proizvođača, sa višedecenijskim naučno-istraživačkim iskustvom u toj oblasti, što garantuje kvalitet, maksimalno trajanje i vrhunsku estetiku implantata i kompletne nadoknade zuba.

Problemi i - napredak

Resorbovanje (isuviše tanke) kosti u koju je postavljen implantat, i povlačenje desni, ozbiljna je posledica neadekvatnog hirurškog i protetskog planiranja implantne terapije. Iako je takozvano preživljavanje implantata visoko - stručna literatura beleži podatak od čak 98 odsto - uspešan opstanak implantata u viličnoj kosti ne znači i visoku generalnu uspešnost implantne terapije, jer u takvom slučaju dobar deo implantata je ogoljen, vidljiv i estetski  potpuno neadekvatan. Pored narušene estetike, postoji i opasnost od nagomilavanja bakterija i razvoja infekcije, peri-implantitisa, koji dovodi do još većeg povlačenja kosti; ukoliko se infekcija ne leči, pre ili kasnije dolazi do gubitka implantata i, možda još gore, do opstanka implantata koji konstantno održava infekciju, kao hroničnu.
Ovaj problem znatno je redukovan zahvaljujući minimalno-invazivnoj hirurgiji, odnosno inoviranju implantata koji su sve tanji (manjeg dijametra), i sve kraći. Svojevremeno dugački 17 mm, implantati su danas svedeni na samo 4 mm dužine. Zahvaljujući tome, postavljanje implantata je vrlo jednostavan hirurški tretman, sa rezovima koji su gotovo kao ogrebotine, 3-4 mm po implantatu. Prof. dr Cvijić kaže da je u praksi imao niz operacija završenih bez i jednog šava zato što je sam implantat, u mnogim slučajevima, svojim obimom zatvarao hiruršku „ranu“. Danas su to operacije bez ožiljka, bez gubitka tkiva i bez traumatičnog postoperativnog perioda, ističe naš sagovornik. Prof. dr Cvijić dodaje da veoma kratki implantati, minimalnih prečnika, ne rešavaju sve probleme u implantologiji, ali da svakako pružaju velike mogućnost za implantnu terapiju, pre svega time što pacijenta pošteđuju primene koštanih graftova i drugih invazivnih zahvata oralne hirurgije.
Novi veštački materijali za regeneraciju kosti, kao i veštačke zamene za gingivu, takođe doprinose da implantna terapija više nije sinonim za traumatično iskustvo u zubnoj ordinaciji. Za razliku od augmentacije (uvećavanja) koštanog tkiva autolognim (iz tela pacijenta) graftom, što zahteva izvođenje posebnog hirurškog zahvata, u tu svrhu se koriste i sintetički materijali kao što su hidroksiapatiti i kalcijum beta-fosfat; proizvode se u vidu praha, odgovarajućih veličina granule, a postavljaju tako što se prah ubaci u koštani defekt i pokriva membranom koja je najčešće životinjskog porekla. Prof. dr Cvijić naglašava da su savremeni regenerativni materijali, bilo da su sintetički ili životinjskog porekla - pod uslovom da su produkt najboljih svetskih proizvođača - krajnje bezbedni materijali, zahvaljujući specifičnoj metodi izrade kojom se iz njih uklanjaju proteini, bakterije i drugi rizični sastojci. Najpouzdaniji parametar kvaliteta pomenutih zamena kosti i gingive su naučno-istraživački radovi, koji već 30 godina nedvosmisleno pružaju sigurnost i pouzdanost, kako pacijentu tako i stomatologu.

Biokompatibilni materijali, digitalizacija

Ono što pacijente posebno zanima jeste da se implantati i regenerativni materijali proizvode od biokompatibilnih supstanci koje ljudski organizam ne odbacuje. Implantati se već decenijama izrađuju od titanijuma, bioinertnog lakog metala o kome statistika kaže da alergijske reakcije izaziva po stopi koja je gotovo na nivou statističke greške. Uspešnost titanijumske implantne terapije je 98 odsto, navodi prof. dr Cvijić, još jednom naglašavajući da iznosi podatke koji se odnose samo na najbolje i najpouzdanije svetske proizvođače titanijumskih implantata; prema tim podacima, preostalih dva odsto slučajeva odbacivanja titanijumskih implantata nisu zabeleženi kao posledica alergija ili nedostatka kompatibilnosti, već isključivo kao posledica hirurške ili protetske greške, promena u okolnom tkivu, ili sistemskih promena zdravlja pacijenta koje se takođe dešavaju.
U poslednjih deset godina, u proizvodnju zubnih implantata vraća se i cirkonijum, metal (iz iste grupe periodičnog sistema hemijskih elemenata kao i titanijum) sa izvanrednim karakteristikama - vrlo je rezistentan, odgovarajuće boje, estetski zadovoljavajući. Neki od prvih implantata u ortopediji izrađivani su početkom sedamdesetih godina prošlog veka upravo od cirkonijuma, što je tada privuklo pažnju i zubnih implantologa, i pokrenulo proizvodnju zubnih implantata. Govoreći o evoluciji materijala za izradu implantata, prof. dr Cvijić, međutim, navodi i nedostatke koji su svojevremeno doveli do povlačenja cirkonijumskih implantata. Reč je o zagrevanju njihove površine pri kretanju tela, i delovanju tkivnih tečnosti na cirkonijum. Kad se, hodanjem ili žvakanjem, površina implantata zagreje, molekuli u cirkonijumu počinju da se odvajaju i da otvaraju prostor za prodor vode iz tkivnih tečnosti (limfe, krvi ili pljuvačke), što remeti njegovu hemijsku strukturi i izaziva naprsnuća cirkonijumskog implantata. Naš sagovornik napominje da u sopstvenoj praksi nije koristio cirkonijum, te da navodi nalaze naučnoistraživačkih radova po kojima je do naprsnuća ovih implantata, bez obzira gde su u telu bili postavljeni, dolazilo za oko četiri godine korišćenja. Nakon jednog perioda proizvodne pauze, cirkonijumski implantati ponovo su „lansirani“ 2005/2006. godine, ali je prof. dr Cvijić i dalje skeptičan po tom pitanju, jer ga noviji naučni radovi nisu ubedili da su problemi tog materijala potpuno rešeni. Cirkonijum je veoma „čist“ metal za koji se tvrdi da je apsolutno bioinertan i da ne može da dovede do alergijskih reakcija i odbacivanja, te je učinjen napor da se dodavanjem keramičkih struktura naprave hemijske promene na molekulima cirkonijuma, ali prof. dr Cvijić smatra da treba sačekati da se vidi da li je to bilo uspešno.
Uz razvoj i unapređivanje materijala od kojih se izrađuju zubni implantati i zamene za kost i gingivu, implantologiju je poslednjih decenija značajno unapredila i digitalizacija. Sveopšti trend primene kompjuterskih tehnologija u medicini nije, naravno, zaobišao ni stomatologiju, i došlo je do digitalizacija usne duplje u pravom smislu te reči. Proces je započeo digitalizacijom zuba - umesto konvencionalnog otiskivanja zbrušenog zuba, zub se skenira, to jest podaci u vidu koordinata se prevode u digitalnu formu i kompjuterski prenose do freze, rotacionog instrumenta koji brusi buduću krunicu u skladu sa stanjem u ustima. Digitalizacija se, potom, proširila na digitalizaciju implantata, koji se takođe više ne otiskuje u negativu, već skenira… Danas se digitalizuje i sama alveola zuba - defekt u kosti koji ostane po vađenju zuba - što omogućava da se, gotovo istovremeno sa skeniranjem alveole, stomatološkom frezom izrađuje potpuno individualizovan implantat, a pritom i krunica zuba. Digitalno se obrađuju i drugi koštani defekti, radi izrade individualno „skrojenih“ koštanih nadoknada koje se za oštećenu viličnu kost vezuju tankim šrafom, kroz minimalnu inciziju. Zahvaljujući tome, implantologiju danas karakteriše brz i komforan, minimalno invazivan tretman koji ima za rezultat najviše funkcionalne i estetske terapijske domete, kaže prof. dr Cvijić.

(Kontra)indikacije i trajnost terapije

U većini slučajeva, implantnoj terapiji zuba može da se povrgne svaka osoba koja bi mogla  da bude podvrgnuta i rutinskoj ekstrakciji (vađenju) zuba, ili oralnoj hirurgiji. Kao i kod drugih hirurških intervencija, procedura je, pak, kontraindikovana kod pacijenata sa ozbiljnim srčanim manama i kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji; kod pacijenta kod kojih nije isteklo šest meseci od infarkta miokarda ili zračenja u regionu planiranom za implant; kod obolelih od osteoporoze. Pomenute kontraindikacije mogu biti apsolutne ili relativne pa je, u zavisnosti od kompleksnosti, neophodno konsultovati odgovarajućeg lekara specijalistu.
Procedura postavljanja implantata podrazumeva minimalan rez na gingivi i  perforaciju kosti. U regiji gde se postavlja implantat kost nije inervisana, te procedura, prema rečima prof. dr Cvijića, uzrokuje znatno manju nelagodnost nego postupak vađenja zuba. Po ugradnji implantata, hirurški rez se zašiva; naš sagovornik u tu svrhu koristi ekstremno tanak najlonski hirurški konac, koji ponekad može da iritira jezik, ali ne privlači bakterije. Kad je o anesteziji reč, uobičajeno se koristi lokalna anestezija, koja je jednostavnija od anestezije prilikom vađenja zuba zato što, kod postavljanja implantata, nije potrebno da se izoluje cela nervna grana, već samo uzak region oko implantata. Opšta anestezija može da se koristi i po zahtevu pacijenta, i u slučajevima kad je to medicinski opravdano, kod nekih oboljenja ili stanja pacijenta koja otežavaju komunikaciju sa njim, ili tehnički rad implantologa. U zavisnosti od gustine kosti, vezivanje implantata za kost - oseointegracija - može da traje od jednog do tri meseca, nakon čega se postavljaju (finalne) zubne krunice.
Pacijenti danas mogu da očekuju doživotnu trajnost zubnih implanata i zubnih krunica. Krunice i nosači krunica se pre svega iz estetskih razloga izrađuju od keramičkih materijala, što za rezultat ima zaista lepe protetske radove. Prava kombinacija tehničkih i hemijskih karakteristika materijala, sa adekvatnim izvođenjem protetskog rada, garantuju kvalitet i gotovo neograničen rok trajanja savremenih zubnih krunica, kaže prof. dr Cvijić.
Kad je o implantatima reč, njihovu doživotnu trajnost garantuje adekvatan način postavljanja. Implantat treba da bude postavljen u kost odgovarajuće fiziologije i anatomije na ispravan način i ispravno opterećen krunicom. Ukoliko su ti uslovi zadovoljeni, nadalje je dovoljno normalno održavanje implantata kao da je reč o prirodnom zubu, uključujući redovne posete stomatologu, na tri ili šest meseci, radi čišćenja zuba i stomatoloških procena prirodnih promenama i novih stanja u tkivu koje su posledica starenja.

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"