MEDICINA

dr Vesna Cerović

Oftalmologija

Lečenje bolesti žute mrlje

Očne bolesti koje trajno oštećuju vid danas mogu da se kontrolišu, u pojedinim slučajevima i da se leče. To je naročito ohrabrujuće za obolele od senilne degeneracije žute mrlje, koja može da dovede i do slepila. O medikamentom i hirurškom lečenje makule govori dr Vesna Cerović, oftalmohirurg, jedan od najvećih stručnjaka u oblasti oftalmologije u ovom delu Evrope

Senilna degeneracija žute mrlje samo je jedna od očnih bolesti zadnjeg segmenta oka, ali je jedan od vodećih uzročnika slepila u svetu. Do pre samo deceniju i po, oftalmolozi su bili gotovo nemoćni pred tom i drugim bolestima makule; u međuvremenu, došlo je do vrlo značajnih tehnološki pomaka koji im danas omogućavaju da se patologijom žute mrlje bave na daleko uspešniji način. O sve efikasnijim medikamentnim terapijama, kao i o bezbednom mikroincizionom hirurškom lečenju bolesti makule, svedoči specijalista oftalmologije i vrhunski oftalmohirurg dr Vesna Cerović, jedan od retkih naših stručnjaka koji se bave problemima oka karakterističnim i za prednji i za zadnji segment oka. Između ostalog, dr Cerović za sobom ima više od hiljadu vrlo kompleksnih i komplikovanih, takozvanih kombinovanih prednje - zadnje segmentnih operacija oka.

Patologija žute mrlje

Kad oko gleda direktno u neki predmet, svetlosni zraci koji se odbijaju od predmeta fokusiraju se na makulu, “žutu mrlju” ovalnog oblika koja je smeštena u središtu zadnjeg dela oka. Unutrašnji omotač oka, mrežnjača ili retina, svojim fotosenzitivnim ćelijama prima svetlosne stimuluse i, putem optičkog nerva, prenosi do mozga, koji stvara sliku predmeta, a žuta mrlja (makula) je  centar jasnog vida i ima najveći broj senzornih ćelija. Makula, međutim, može da oboli i da se degenerativno menja tokom starenja. Svaka deformacija ili patološka promena strukture njenog tkiva ugrožava jasan centralni vid i manifestuje se simptomima kao što su krivljenje slike ili različite smetnje u centralnom delu vidnog polja, objašnjava dr Cerović.
Bolesti makule su brojne. Mogu da budu nasledne, kao što su neke makularne distrofije; mogu da prate vaskularna oboljenja dijabetes i hipertenziju, kao što je dijabetična makulopatija, ali su najčešće rezultat degenerativnih promena iz kojih se razvijaju bolesti kao što su senilna degeneracija žute mrlje i/ili ruptura (cepanje) makule. 

Medikamentna terapija

Do pre deceniju i po, oftalmolozi su bili nemoćni pred bolestima makule. Nakon postavljanja dijagnoze bolesti žute mrlje, moglo je samo da se čeka da pacijent gotovo u potpunosti izgubi vid, kaže dr Cerović. Danas, međutim, na raspolaganju im je određeni broj medikamenata koji usporavaju a ponekad čak i poboljšavaju stanje na zadnjem delu oka. Između ostalih, u poslednjih deset godina se primenjuju i napredni biološki lekovi koji mogu da zaustave narušavanje vida uzrokovano oboljenjima oka, koja su ranije smatrana nelečivim.
Do prave male revolucije u lečenju makule dovela je savremena farmakoterapija - takozvana anti-VEGF terapija kao najsavremenije rešenje za zauzdavanje vlažne forme senilne makularne degeneracije. Dr Cerović objašnjava da takozvani vaskularni endotelni faktor rasta (engl. VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor) ima značajnu prirodnu ulogu u stvaranju krvnih sudova, ne samo tokom embrionalnog razvoja, već i u okviru prirodnog sistema za obnavljanje snabdevanja tkiva kiseonikom u stanjima nedovoljne cirkulacije, u hipoksiji ili ishemiji; neovaskularizacija uzrokovana ishemijom može, međutim, da bude i element patoloških promena, pa tako i brojnih očnih bolesti koje ozbiljno ugrožavaju vid. Vlažna forma senilne makularne degeneracije ne može da se izleči, kao ni većina drugih očnih bolesti ali, zahvaljujući anti-VEGF lekovima, njeno napredovanje može da se zaustavi. Neke studije su pokazale da anti-VEGF terapija kod čak 90 odsto pacijenata dovodi do stabilizacije vlažne forme senilne degeneracije žute mrlje, a kod 30 do 40 odsto njih i do poboljšanja vida.
Anti-VEGF terapija primenjuje se i kod promena na makuli koje su vaskularne prirode, a povezane su sa sistemskim bolestima, najčešće dijabetesom i hipertenzijom. Dijabetes vrlo često uzrokuje dijabetičnu makulopatiju, kao i dijabetični edem, a posledica patoloških promena na krvnim sudovima, najčešće venskim, može da bude i „infarkt“ očnog dna izazvan okluzijom (začepljenjem) vene. I u tim slučajevima se javljaju masivna krvarenja i nakupljanje tečnosti u oku. Takođe, pored kontinuiranih ispitivanja novih lekova, istražuju se i novi protokoli doziranja za efikasnije lečenje različitih oboljenja oka.
Savremeni oftalmološki lekovi primenjuju se lokalno, davanjem injekcija direktno u oko. U potpuno sterilnim uslovima i uz anesteziju kapima, daju se veoma malom, kratkom iglom, u proceduri koja traje svega nekoliko sekundi.

OCT dijagnostika

Do velikog napretka je, prema rečima dr Cerović, došlo i u oblasti dijagnostike očnih bolesti. Optička koherentna tomografija (Optical Coherence Tomography - OCT), ili oftalmološki skener, sofisticarana je neinvazivna dijagnostička metoda koja je, početkom veka, označila revolucionarne promene i u dijagnostikovanju bolesti mrežnjače. Štaviše, OCT je i potpuno neškodljiva metoda; zahvaljujući tome što radi na eho principu sličnom ultrazvučnom - umesto zvučnih koristi svetlosne talase - ne emituje štetna zračenja.
Značaj napretka u oftalmološkoj dijagnostici dr Cerović ulistruje podatkom da je, u bliskoj prošlosti, dijagnostički nalaz oboljenja makule podrazumevao samo opis karakterističnog “celofanskog odsjaja”, dok danas oftalmološki skener prikazuje poprečne preseke tkiva mrežnjače i daje potpuni uvid u stanje očnog dna, odnosno stanja žute mrlje koja može da se analizira po slojevima. Takođe, OCT otkriva patološki nastale membrane koje dovode do zadebljanja makule, postojanje trakcija (istezanja) mrežnjače, ruptura i drugih retinalnih poremećaja, a povrh toga prikazuje i cirkulaciju u krvnim sudovima retine i horoida (vaskularizovanog vezivnog omotača između beonjače oka i retine). Metoda je, pritom, vrlo komforna za pacijente - OCT pregled je bezbolan i kratkotrajan, podrazumeva snimanja koja traju po nekoliko sekundi. Zahvaljujući tome što ne emituje štetna zračenja, pregled oftalmološkim skenerom može neograničeno da se ponavlja, pa predstavlja metodu izbora i za postoperativno praćenje stanja mrežnjače i žute mrlje.
Dr Cerović savetuje da se osobe sa opisanim simptomima što ranije jave lekaru. Blagovremeno dijagnostikovanje oboljenja makule osigurava da se, u ranijim fazama bolesti, deluje lekovima, bez neophodnosti hirurške intervencije. Naša sagovornica kaže da patologija žute mrlje uglavnom obuhvata oboljenja koja karakteriše nakupljanje tečnosti i krvi (u makuli) i, dok god je patološki proces u toj fazi, dalji razvoj bolesti može da se uspori, a u nekim slučajevima i gotovo potpuno zaustavi primenom više vrsta medikamenata. Ukoliko, pak, bolest dugo traje, u dubljim strukturama makule nastaju ožiljci koji mogu da se uklone isključivo hirurškim putem.

Hirurško lečenje makule

Oftalmološka hirurgija, koja omogućava uklanjanje fizičkih promena na makuli, takođe je u poslednjih deceniju i po doživela gotovo revolucionarne promene. Dr Cerović, pre svega, ističe napredak u mikroincizionoj hirurgiji, u kojoj je hirurški rez kroz koji se izvode operacije na oku sve manji. Do pre 15 godina se intervenisalo kroz rezove nešto veće od jednog milimetra, korišćenjem instrumenata veličine otvora 20 gejdža (gauge), potom kroz incizije od 0,9 i 0,7 milimetara (23 i 25 gejdža), dok se danas, u nekim svetskim oftalmološkim centrima, koriste još finiji instrumenti, koji se označavaju sa 27 gejdža. U skladu sa zahtevima minimalno invazivne, mikro-incizione očne hirurgije, taj sofisticirani instrumentarijum osigurava bezbedno fizičko uklanjanje patoloških promena na makuli, sa sve manje rizika da dođe do oštećenja okolnog tkiva oka.
Indikacije za primenu hirurške terapije jesu sve deformacije ili patološke promene strukture tkiva žute mrlje koje ugrožavaju centralni vid. Obično je, međutim, reč o epiretinalnim membranama i rupturama žute mrlje koje se leče retinalnim operacijama makule, takozvanim vitrektomijama. 
Dr Cerović objašnjava da i fiziološke membrane koje su prirodan anatomski deo retine mogu vremenom da zadebljaju i da prekriju makulu, ali da žutu mrlju najčešće ugrožavaju takozvane epiretinalne membrane različite etiologije.One su neka vrsta ožiljnog tkiva koje ne samo što vrši trakciju (povlačenje) i menja strukturu žute mrlje već dovodi do hroničnih promena koje mogu ireverzibilno da ugroze vid. Simptomski govoreći, epiretinalne mebrane remete centralni vid izazivajući “krivljenje” slike ili “lomljenje” bočnih linija posmatranih predmeta. Već prva pojava navedenih simptoma je vreme za hiruršku intervenciju, pre no što vid previše oslabi.

Rupture žute mrlje su takođe posledica degenerativnih promena, najčešće patološki izmenjenog staklastog tela, te se uglavnom javljaju u starijoj populaciji. Vrlo često su i posledica razvoja epiretinalnih membrana u predelu žute mrlje, koje vrše trakciju (povlačenje) makule i dovode do njenog pucanja. Kod rupture makule je, prema rečima dr Cerović, važno da se utvrdi koliko dugo traje patološki proces, kao i veličina rupture; dugotrajnije rupture i one koj su veće od 400 mikrona nisu indikacija za operaciju zato što se već pokazalo da (zakasnela) hirurška terapija ne daje rezultate.
Iako vrlo delikatna mikrohirurška intervencija, vitrektomija je za iskusne stručnjake poput dr Cerović, standarna operacija u lokalnoj anesteziji, prosečnog trajanja od 45 do 60 minuta. Izvodi se kroz četiri mala otvora na beonjači, na 4 milimetra udaljenosti od limbusa (prelazne zone između rožnjače i beonjače). Početni korak je uklanjanje staklastog tela, nakon čega se deluje na makulu na taj način što se ili uklanja kompletna patološki nastala epiretinalna membrana, ili se prethodno uklanja i membrana limitans interna koja je sastavni deo oka. Pored toga što je za pacijente relativno kratka, ova operacija se izvodi ambulantno i ne zahteva hospitalizaciju. Posle operacije, pacijent se zadržava još oko dva sata, a potom otpušta iz bolnice.
Vitrektomija je bešavna operacija u kojoj se najčešće koristi tamponada gasom. Njegova uloga je da pritisne makulu i time omogući njeno bolje zarastanje. U zavisnosti od toga koja je od tri vrste gasa primenjena, oporavak oka u pacijenta može da traje  od dve do osam nedjelja, sve dok se gas u potpunosti ne resorbuje, a makula ne regeneriše.

Kombinovane operacije

Dr Cerović kaže da postoperativni rezultati vitrektomija proporcionalno zavise od dužine trajanja patološkog procesa i trajanja promena u makuli. Ukoliko bolest duže traje, terapijski rezultati su slabiji a oporavak je duži. Ali, ukoliko se lečenje započne rano, već sa prvim simptomima, oporavak može da bude potpun, uz stoprocentno vraćanje vida. Dr Cerović napominje da degenerativni proces u zadnjem segmentu oka, na makuli, ne znači nužno da patološke promene postoje i u prednjem delu oka. Ukoliko je prednji segment oka potpuno zdrav, vitrektomija se, prema rečima dr Cerović, izvodi uz očuvanje prirodnog sočiva. Ali, to su relativno retki slučajevi, zato što je uglavnom reč o pacijentima starijih godina, koji oftalmološke probleme često imaju kao posledicu određenih komorbiditeta, dijabetesa i hipertenzije. Osoba koja boluje od dijabetesa, na primer, pod velikim je rizikom da oboli i od dijabetične proliferativne retinopatije; bolest prate krvarenja u zadnjem delu oka i formiranje membrana, što zahteva hirurško lečenje vitrektomijom. Sa dijabetesom je, međutim, često udružen i razvoj katarakte, na prednjem delu oka, što problem čini komplikovanijim, odnosno zahteva kombinovanu operaciju katarakte i vitrektomiju.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"