MEDICINA

Dr sc. med. Slaviša Zagorac

Spinalna hirurgija

Bezbedne, minimalno invazivne operacije kičme

U poslednjih nekoliko decenija, hirurgija kičmenog stuba tehnološki je veoma napredovala, kako u razvoju novih tehnika i implantanata, tako i u razvoju instrumentarijuma za njihovu primenu. Od kako je ostvaren veliki napredak u oblasti imidžing dijagnostike koja je višestruko uvećala sposobnost hirurga da precizno identifikuju i pravilno anatomski lociraju uzrok bola, operacije na kičmenom stubu vrlo su bezbedne i uspešne, kaže dr sc. med. SlavišaZagorac, spinalni hirurg, saradnik Bel Medic-a

Anatomski specifična po tome što unutar najtvrđeg, koštanog tkiva čuva najosetljivi, nervni sistem, kičma je glavna fizička potpora telu i uspravnom hodu, i oklop koji štiti kičmenu moždinu, odnosno ključne motorno-senzitivne veze između centralnog nervnog sistema i svih telesnih organa. Savremena hirurgija kičmenog stuba, ili spinalna hirurgija (lat. spina), koja učestvuje u lečenju povreda i bolesti kičme, ima zato tri glavna zadatka: da stabilizuje kičmene pršljenove nakon preloma ili iščašenja, da obavi dekompresiju (oslobodi od nekog pritiska) nerve ili kičmenu moždinu i da eliminiše ili bar umanji neki deformitet koštanog dela kičme.

Prava dijagnoza – uspešna operacija

Dijagnostika patologije kičmenog stuba započinje rendgenskim pregledom koji pruža informacije o prelomima, iščašenjima i deformitetima kičme. Dalja, detaljnija procena stanja koštanog sistema obavlja se CT-skenerom, a potom i magnetnom rezonancom (MR), koja je zlatni standard u dijagnostici svih patoloških stanja na kičmenom stubu. Dr Zagorac naglašava da je MR najfinija, najpreciznija, pa tako i nezaobilazna dijagnostička metoda, bez koje nije moguće postaviti pouzdanu dijagnozu, ni napraviti dobar plan za spinalnu operaciju.
Prava dijagnoza je prvi neophodan preduslov za uspešno lečenje hirurškom intervencijom na kičmenom stubu, pogotovo kod degenerativnih promena koje se manifestuju bolom u nozi, bolom u leđima. Za dobar rezultat hirurške terapije treba što preciznije locirati izvor bola, budući da svaki od kičmenih pršljenova - 7 vratnih, 12 grudnih, 5 lumbalnih i 5 sakralnih - može da bude uzrok problema. Izbor pacijenta je drugi važan činilac dobre preoperativne pripreme, dodaje dr Zagorac, i navodi da je kod pacijenata sa depresijom kao i kod osoba sa drugim hroničnim oboljenjima praćenim neurološkim problemima (dijabetes, i druga) subjektivan oporavak nakon operacije neizvesniji. 
Psihološki faktor je neophodno uzeti u obzir i u pripremi za operaciju, i pri prognozi terapijskog ishoda. Hirurške intervencije na tako osetljivom tkivu kao što je nervno i dalje izazivaju strah i nepoverenje kod obolelih, pa je vrlo važno dobro informisati pacijenta o mogućnostima savremene spinalne hirurgije. Dr Zagorac naglašava da hirurško lečenje pacijentima preporučuje u strogo indikovanim slučajevima, pri čemu im takođe predočava da su najsavremenije hirurške tehnike i instrumentarijum - savremena hirurgija kičmenog stuba ne može da se zamisli bez upotrebe mikroskopa ili hirurških lupa - kao i prethodna dijagnostika, toliko moćni da je mogućnost intraoperativnog oštećenja kičmene moždine praktično isključena.
Kad je reč o ishodu terapije i oporavku nakon operacije kičme, treba uzeti u obzir i emocionalne reakcije na telesne smetnje i bolesti (psihosomatske reakcije), koje neke pacijente čine nepodobnim za hirurško lečenje. I mnoge studije su, naime, potvrdile da je dužina trajanja tegoba, bola u leđima ili u nozi na primer, u korelaciji sa lošim operativnim ishodom, i loš je prognostički znak pri proceni mogućnosti za potpun oporavak. Dugotrajan lumbalni bol i druge slične tegobe, koje uz neuspešno fizijatrijsko lečenje mogu da traju godinama, dovode do anksioznosti i depresije, nesanice, izbegavanje telesnih pokreta koji provociraju bol, što sve pacijenta čini pesimistom, nespremnim na saradnju u postoperativnoj rehabilitaciji.

Patologija kičmenog stuba

 Iako deo jedinstvene celine, četiri spinalna segmenta - vratni, torakalni (grudni), lumbalni i sakralni - imaju različitu patologiju.
       U regiji takozvanog okcipito-cervikalnog prelaza, koji čine okcipitalna (potiljačna) kost i prvi i drugi vratni pršljen, najčešći problem su traumatske povrede do kojih dolazi mahom u saobraćajnim nesrećama; budući da su u tom delu kičme smešteni vitalni nervni centri (za disanje, i drugi), ove povrede mogu da budu fatalne. Ukoliko je povreda nestabilna, to jest njen rezultat je nestabilnost vratnih pršljenova, hirurški se izvodi takozvana zadnja fiksacija. Specijalnim šrafovima i šipkama okcipitalna kost se fiksira uz prvi i drugi, nekad i treći vratni pršljen. Cilj operacije je ukočenje (fuzija) i dekompresija kičmene moždine; pacijent ima ograničene pokrete, ali je funkcionalan, nema bolove i stabilan je. Dr Zagorac napominje da se povrede okcipito-cervikalnog prelaza često viđaju i kod dece (zbog specifičnosti anatomije ovog segmenta u poređenju sa odraslima), te da je taj deo kičme neretko nestabilan i kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, kod kojih često izaziva i neurološke ispade.
       Prvi i drugi pršljen (C1 i C2) vratnog dela kičme često su mesto povreda kod starijih osoba; posebno je drugi vratni pršljen ugrožen, i to najčešće kod starijih koji stradaju u saobraćaju kao pešaci, ili pri padu u kući. Takođe, prva dva vratna pršljena su i mesto degenerativnih promena. U zavisnosti od indikacije, one zahtevaju fuziju tog segmenta,dvema osnovnim tehnikama - C1/C2 fuzijom po Harmsu, i intraartikularnom fiksacijom C1/C2 po Magerlu. 
       Subaksijalna vratna kičma (pršljenovi od C3 do C7) najčešće je povređivani spinalni segment, i to kod mlađih ljudi, kao posledica delovanja velike mehaničke sile (saobraćajni udesi, padovi s visine, skokovi u vodu). Ove povrede su vrlo često praćene neurološkim ispadom, što je indikacija za hitnu hiruršku intervenciju, radi dekompresije (nerva, kičmene moždine) i stabilizacije kičmenog pršljena.
U ovom segmentu vratne kičme veoma su česti i problemi vezani za međupršljenski diskus (hernijacija ili diskartroza), najčešće na C5/C6 i C6/C7, što uzrokuje bol u vratu, ramenu i ruci praćen osećajem trnjenja i slabošću mišića. Zahvaljujući savremenim hirurškim tehnikama i implantatima (prednja discektomija i fuzija, ili ugradnja veštačkog diskusa), ove degenerativne promene se danas veoma efikasno leče i pacijent se,uz određene restrikcije, svakodnevnim aktivnostima vraća već dva dana posle operacije.
       I torakalna (grudna) kičma je, sa svojih 12 pršljenova, mesto na kome često dolazi do povreda. S obzirom na to da grudni segment kičme karakteriše uzak koštani kanal i bliski kontakt kosti i kičmene moždine, povrede torakalne kičme su često praćene paraplegijama, koje imaju uglavnom lošu prognozu. Pored toga, grudna kičma je i najčešće mesto metastaza na kičmenom stubu, koji je inače najučestalija lokacija koštanih tumorskih metastaza; među tumorima koji daju koštane metastaze mahom su karcinomi dojke kod žena i karcinomi prostate kod muškaraca, kao i karcinomi pluća, obično sa multiplim metastazama koje zahtevaju i zamenu pršljenskih tela. Patologija grudne kičme uključuje i skoliozu, razvojni deformitet koji se leči hirurški, obimnom klasičnom operacijom.
      Lumbalna kičma je, pak, i mesto traume, ali i karakteristično mesto degenerativnih promena kao što su spondilolisteze (klizanje pršljenova), spinalne stenoze (suženja kičmenog kanala), hernijacije diskusa i degenerativno oboljenje diskusa, spondilodiscitisi (upale međupršljenskih diskusa), kao i mesto na kome se javljaju tumori.
       Sakralni deo kičmenog stuba predstavlja poseban entitet, kako zbog specifične anatomije i patologije, tako i zbog posebnih načina lečenja ovog segmenta kičmenog stuba.Sakrum je pljosnata kost koja štiti završne živce i zglobljava se sa kostima karlice uz pomoć najjačih ligamenata u ljudskom organizmu, i na taj način obezbeđuje biomehaničku stabilnost tog dela osovinskog skeleta.
Posebno je zanimljiv sakroilijačni zglob, koji je uzrok bola u lumbalnom delu kičme u više od 15 odsto slučajeva, iako se ta mogućnost često previđa. Taj zglob ima karakteristike pravog zgloba i kao takav podleže svim, a pre svega degenerativnim promenama koje inače pogađaju zglobove. Ukoliko se utvrdi da je sakroilijačni zglob generator bola u donjem delu leđa, što se dijagnostikuje uz pomoć MR i specijalnih klasičnih testova (tri od ukupno pet moraju biti pozitivni), na raspolaganju su tri metode lečenja: infiltracija sakroilijačnog zgloba pod kontrolom rentgena (koja pomaže i u postavljanju definitivne dijagnoze), perkutana denervacija i perkutana fuzija sakroilijačnog zgloba.
Prelomi i tumori sakruma su u spinalnoj hirurgiji dugo bili zanemarena patologija, ali danas se ovi problemi, zahvaljujući savremenim metodama, hirurški veoma uspešno leče.

Indikacije za hitne operacije

U okviru patologije kičmenog stuba je niz indikacija za takozvane elektivne operacije (koje mogu da se planiraju), dok traumatska oštećenja kičme (prelomi i iščašenja) sa povredama kičmene moždine, kao i sva stanja koji su praćena neurološkim ispadima, zahtevaju hitne operacije. Kad je reč o povredama kičme, dr Zagorac kaže da se one zbrinjavaju prema evidencebased (naučno dokazanim) protokolima traume i najnovijoj međunarodnoj AO klasifikaciji preloma, koja ukazuju na vrstu preloma i preporučeni tip terapije.
       Kod preloma je važno da li je reč o stabilnom ili nestabilnom prelomu, i da li je prelom praćen neurološkim ispadom. Ako je reč o stabilnom prelomu bez neurološkog ispada, primenjuje se neoperativno lečenje medicinskim pomagalima koja štite i pružaju potporu mišićno-skeletnom sistemu (ortozama) i mirovanjem. Uz pomoć savremenih patientfriendly (komfornih) ortotičkih pomagala, stabilni prelomi kičmenih pršljenova srastaju za prosečno oko tri meseca, i ti prelomi se nakon nekoliko godina na RTG snimcima gotovo ne vide, a pacijent je u međuvremenu potpuno osposobljen i funkcionalan. Dr Zagorac kaže da se mlađi pacijenti, uprkos tome, i kod najmanje nestabilnosti preloma (bez neurološkog ispada) odlučuju za hirurško lečenje zbog toga što ono pomaže bržem osposobljavanju za povratak uobičajenom aktivnom životu. I kod ovih operacija se, zahvaljujući moćnom instrumentarijumu, sve više primenjuju minimalno-invazivne hirurške tehnike koje imaju za cilj da pacijent već narednog dana bude osposobljen da ustane i hoda. 
       Nestabilan prelom koji dovodi do neurološkog ispada, kao i sindrom kaudeekvine (caudeequine syndrome) koji je teško i urgentno stanje neurološkog deficita (nemogućnost kontrolisanja stolice i mokrenja, utrnulost prepona i/ili „pad“ stopala) indikacije su za hitno hirurško lečenje. Urgentne operacije na kičmenom stubu indikovane su i kodbakterijskih infekcija (spondilodiscitisa) sa stvaranjem apscesa i pojavom neurološkog deficita zbog pritiska na kičmenu moždinu.

Hernijacije diskusa

Discektomije su među najčešće izvođenim operacijama u spinalnoj hirurgiji, čak i kod vrlo mladih ljudi, sve zbog toga što je moderan, sedentaran „život za kompjuterom“, sa nedostatkom fizičke aktivnosti, izazvao pravu epidemiju hernijacijediskusa, posebno u lumbalnom delu kičme. To je oboljenje međupršljenskog „jastuka“ gde, zbog povećanog pritiska unutar diskusa (kao posledice naglog pokreta, podizanja velikog tereta ili slabosti ligamenata), dolazi do izlaska unutrašnjeg dela diskusa (nucleuspulposus) kroz fibrozni prsten (anulusfibrosus) i do pristiska na kičmenu moždinu (centralna hernijacija) ili na sam koren nerva (posteromedijalna ili lateralna hernijacija), što prouzrokuje jak bol duž noge. Diskus hernije blažeg stepena, baldžing (eng.bulging) i protruzija sa blagom kliničkom slikom, leče se fizikalnom terapijom, ali teži oblici, ekstruzija i sekvestracija, zahtevaju discektomiju - hirurško lečenje odstranjivanjem prolabiranog dela diska i dekompresijom nerva.
Kad je reč o lečenju bulging-a i prolapsadiskusa (što je i najčešći oblik hernijacije koji se verifikuje pomoću MR), poslednjih godina je razvijena još jedna veoma dobra minimalno-invazivna metoda, perkutana laserska dekompresija diskusa; procedura je da se, pod kontrolom rentgena, u lokalnoj anesteziji, u ciljani diskus uvede tanka igla i da se pomoću laserske energije izvrši njegova dehidratacija (termonekroza) koja dovodi do vraćanja diskusa u fiziološku poziciju, i do smanjenja pritiska na nervni koren. Pacijent se otpušta kući istog dana posle intervenecije, a sutradan se vraća svakodnevnom životu.
Najčešće operacije na lumbalnoj kičmi su svakako discektomije. Tri osnovne metode - klasična mikro discektomija, mini invazivna discektomija tubama, i endoskopska discektomija - pripadaju minimalno-invazivnim operacijama koje maksimalno pošteđuju tkiva i obezbeđuju brz oporavak pacijenta. Klasična mikrodiscektomija, i u još većoj meri discektomija sistemom tuba, intervencije su koje omogućavaju da pacijent ustaje i hoda već dva do tri sata nakon operacije, i da napusti bolnicu već sutradan, sa jedinim ograničenjem da se dva do tri meseca nakon toga uzdrži od podizanja tereta. Endoskopska discektomija (interlaminarna i transforaminalna) takođe se pokazala kao veoma uspešna mini-invazivna tehnika, ali pod uslovom da se primenjuje u pravim indikacijama (manje hernijacije  i foraminalne hernijacije).
U slučajevima kad je pacijent pre hirurškog lečenja imao bolove, odnosno kompresiju nerva u dužem trajanju, i postoperativni oporavak će verovatno biti  nešto duži, ali u zavisnosti od ponašanja i kapaciteta za oporavak samog pacijenta, napominje dr Zagorac. Za oporavak lumbalne kičme je, uz vežbe istezanja i izbegavanje dužeg sedenja, veoma važno jačanje trbušne muskulature, kao i poštovanje privremene zabrane podizanja tereta - iz polusavijenog položaja i do kraja života - budući da je to faktor rizika za (ponovnu) hernijaciju diskusa.
Poslednjih godina ima istraživačkih pokušaja da se na degenerativna oboljenja diskusa primene i metode regenerativne medicine, terapija matičnim ćelijama i PRP (plazmom obogaćenom trombocitima).

Spinalna stenoza

       Suženje kičmenog kanala - spinalna stenoza - na neki način je prirodan završetak degeneretivnog procesa okoštavanja kičmenog stuba, te obično pogađa starije osobe. Dugotrajna, često višedecenijska degeneracija kosti, koja postepeno sve više oduzima prostor nervnim strukturama kičmenog stuba, izaziva mahom ireverzibilne bolne tegobe, vrlo često i neurogeneklaudikacije (bolove pri hodanju u vidu grčeva mišića potkolenice) koje su simptomski veoma slične vaskularnim klaudikacijama. Neurogenaklaudikacija je patognomoničan (karakterističan) znak za spinalnu stenozu, pri čemu se, zahvaljujući magnetnoj rezonanci, sa najvećom preciznošću određuje i stepen stenoze; ukoliko je stenoza relativna, postoje šanse da se pacijentu pomogne i fizikalnim tretmanima. Ali, ako je apsolutna, u najvećem broju slučajeva je potrebna hirurška intervencija.
Nekad se preko ove dijagnoze prelazilo dosta olako, kao preko uobičajene staračke tegobe, ali danas se spinalna stenoza hirurški leči veoma često. Štaviše, za spinalnu operaciju nema starosnih ograničenja. Dr Zagorac, koji je operisao i jednog 90-godišnjeg pacijenta sa spinalnom stenozom, napominje da je za odluku o hirurškom lečenju presudno opšte stanje pacijenta i prisustvo tegoba koje ne mogu da se kontrolišu lekovima.
Dekompresija kičmene moždine i nerava izvodi se laminektomijomi/ili foraminotomijom, minimalno-invazivnim operacijama koje su indikovane u zavisnosti od toga koji deo kičmenog stuba je pogođen stenozom. Dekompresija može da se uradi i klasičnom operacijom,ali poslednjih godina se sve više pribegava minimalno-invazivnoj dekompresiji sistemom tuba, koja minimalno oštećuje tkiva uz mali gubitak krvi. Dr Zagorac ističe da je hirurško lečenje spinalne stenoze veoma uspešna terapija na koju pacijenti klinički veoma dobro reaguju - već sutradan su u stanju da hodaju uz osetno smanjenje bolova. Naš sagovornik dodaje da su efekti terapije za hirurga vidljivi još tokom operacije, golim okom (kroz mikroskop), budući da kičmena moždina koja pod pritiskom stenoze ima sivu boju, prilikom dekompresije još u toku operacije ponovo poprima svoje prirodne konture i sedefastu boju.
Kod stenoza na više segmenata (više od tri), laminektomija (uklanjanje kosti) može da dovede do nestabilnosti tog segmenta, te ga je neophodno stabilizovati specijalnim zavrtnjima.
Degenerativnim oboljenjima lumbalnog dela kičme pripadaju i spondilolisteza (klizanje pršljenova) i degenerativno oboljenje diskusa. Za odluku o hirurškom lečenju ovih problema od ključnog značaja je da se utvrdi stabilnost segmenta pogođenog bolešću. Ukoliko se na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i dinamičkih snimaka kičme utvrdi postojanje nestabilnosti, nephodno je da se uradi ukočenje (fuzija) tog segmenta, zato što je u najvećem broju slučajeva upravo ta nestabilnost uzrok bola.Danas se primenjuju dve osnovne vrste fuzija, TLIF (Transforaminal Lumbal Interbody Fusion) i PLIF (Posterior Lumbal Interbody Fusion), i obe daju odlične rezultate. U okviru TLIF tehnike je poslednjih godina razvijena i minimalno invazivna tehnika, miniTLIF, koja takođe daje odlične rezultate i sve više predstavlja metodu izbora u hirurškom lečenju.

Vertebroplastika i kod lečenja metastaza

Osteoporotični prelomi kod osoba starijih od 65 godina glavna su indikacija za vertebroplastiku, ali efekti te metode spinalne hirurgije, i njena uspešnost, vremenom su indikacije proširili i na tumorsku hirurgiju kičmenog stuba, i stabilizaciju preloma kičmenih pršljenova kod mlađih osoba.
Prvi put izvedena u Francuskoj pre više od 20 godina, vertebroplastika je metoda stabilizacije kičmenog pršljena ubrizgavanjem takozvanog koštanog cementa. Kroz specijalne šrafove koji na svojim vrhovima imaju otvore, prelom se istovremeno tretira i supstancom koja dodatno stabilizuje kičmeni pršljen. Koštani cement ima dvojako dejstvo: doprinosi mehaničkoj stabilizaciji pršljena, a zahvaljujući termoefektu (tokom stvrdnjavanja odaje temperaturu koja dovodi do nekroze nervnih nastavaka za bol) dodatno pomaže smanjenje bola. 
Vertebroplastika je minimalno-invazivna hirurška intervencija koja se, kroz dva mala ubodna otvora i pod kontrolom rendgena, izvodi u lokalnoj anesteziji uz malo analgosedacije. Uz napomenu da se operacija može izvesti i u opštoj anesteziji, dr Zagorac svedoči da pacijenti, sa potpuno stabilizovanim kičmenim stubom, ustaju odmah posle intervencije i još iste večeri mogu da šetaju, kao i da napuste bolnicu. Naš sagovornik dodaje da je u toku jedno ambiciozno mađarsko istraživanje s ciljem da se ispitaju mogućnosti primene vertebroplastike i kod pacijenata sa degenerativnim oboljenjima diskusa.
Govoreći o hirurškom lečenju tumorskih metastaza na kičmenom stubu, dr Zagorac, nakon prošlogodišnjeg učešća u prvoj spinalnoj operaciji te vrste izvedenoj u Kliničkom centru Srbije, podseća na činjenicu da je reč o hirurgiji koja je još u razvoju. U poslednjih 10 godina je napredak na tom planu zaista veliki, i na nivou dijagnostike (klasifikacija tumora, i drugo) i na nivou lečenja, ali uspešnost terapije i dalje zavisi od toga u kojoj fazi je tumor otkriven. Ukoliko se tumorska metastaza na kičmenom stubu otkrije dok je još lokalizovana na jednom kičmenom pršljenu i ne izaziva neurološke ispade - pacijent može da hoda i nema jake bolove - uspeh hirurškog lečenja je mnogo izvesniji. Ali, ako je zahvaćen ceo kičmeni stub i tumorska metastaza dovodi do neuroloških ispada, neophodno je kombinovano lečenje radioterapijom, hemioterapijom i hirurškim putem, o čemu se donosi konzilijarni plan prilagođen svakom indivudualnom slučaju. Modalitetei su razni, a među njima je i prethodna primena zračne terapije kojom metastaza može da se dovede u operabilno stanje; uz hirurško uklanjanje metastaze, izvodi se i dekompresija i eksploracija kičmene moždine, stabilizacija pršljenskog tela vertebroplastikom ili odgovarajućim pršljenskim umecima.
Ukoliko je indikovana, hirurška terapija kompletnim uklanjanjem ili redukovanjem metastaze gotovo uvek daje dobre rezultate. Dr Zagorac navodi da se u svetu poslednjih godina primenjuje i nova minimalno-invazivna metoda, radiofrekventna ablacija sa vertebroplastikom (kifoplastikom), koja se takođe izvodi u lokalnoj anesteziji. Uz mali rez na koži, procedura obuhvata hirurški ulazak u pršljensko telo i u metastazu, gde se radiofrekventno (visokom temperaturom) vrši termonekroza metastaze; u pršljen se, kroz istu hiruršku vodilju, ubacuje koštani cement kojim se kičmeni pršljen stabilizuje. U našoj zemlji, radiofrekventna ablacija sa vertebroplastikomuskoro će se primenjivati u Opštoj bolnici „BelMedic“.

Dr sc. med. Slaviša Zagorac

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"