MEDICINA

Gordana Tomljenović

Fibromijalgija

Kako živeti sa stalnim bolom, umorom i malodušnošću?

U poređenju sa muškarcima, žene su devet puta ćešće pogođene fibromijalgijom, neurološkom bolešću sa mahom reumatološkim simptomima. Upravo zbog toga se ova bolest teško dijagnostikuje i dugo i uporno leči. Prim. dr Nataša Radosavljević, fizijatar i reumatolog, direktor Bolničke službe u Bel Medic-u, ukazuje na biohemijske poremećaje u centralnom nervnom sistemu kojima je uslovljena, i govori o načinima da se bolest drži pod kontrolom.

Stalno sam umorna i iscrpljena! Mišići su mi bolni i ukočeni! Sve me boli! Ranije su i lekari ove, kako se mislilo subjektivne tegobe, olako proglašavali za hipohondriju ili “žensku histeriju”, ali se danas zna da to mogu da budu simptomi jedne stvarne bolesti - fibromijalgije.
Naučno je dokazano da pomenute tegobe ne nastaju “na nervnoj bazi” već da su objektivna posledica hemijskih poremećaja u centralnom nervnom sistemu (mozgu); problem je, međutim, u tome što je fibromijalgija zapravo neurološki sindrom sa reumatološkim simptomima pa se teško dijagnostikuje. Dok ne saznaju šta im se zapravo događa, žene - koje od fibromijalgije oboljevaju čak devet puta češće od muškaraca - provedu godine i godine bez prave dijagnoze ili, još gore, sa pogrešnim dijagnozama i nepotrebnim, čak i hirurškim terapijama. Navodeći sve ove činjenice, prim. dr Nataša Radosavljević, fizijatar reumatolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, dodaje da i lečenje fibromijalgije podrazumeva isto tako dug multidisciplinarni tretman, pa zato naglašava da je blagovremeno dijagnostikovanje ove bolesti pre svega važno zbog toga što obolele pošteđuje dugotrajne neizvesnosti, nerazumevanja okoline i neodgovarajućih oblika “lečenja”.

Reumatološki i neurološki simptomi

Fibromijalgija je hronično oboljenje koštano-mišićnog sistema koje karakteriše snižen prag bola i perzistentan široko rasprostranjen bol, uz preosetljivost na pritisak u određenim anatomskim tačkama. Prate je i osećaj ukočenosti, sindrom hroničnog umora, poremećaj sna, kognitivne teškoće i anksiozno-depresivna stanja, što sve skupa ne samo da remeti svakodnevni život obolele osobe, već je i onesposobljava za normalan rad.

Statistika kaže da je ova bolest druga po učestalosti u reumatološkoj praksi, a da svaki deseti pacijent koji u ambulantu opšte medicine dođe sa nekom od pomenutih reumatoloških tegoba zapravo ima fibromijalgiju. Zanimljivo je, međutim, da fibromijalgija pogađa uglavnom žene, i to od tri do pet odsto žena u najproduktivnijim godinama života, od 20-te do 50-te, što su i godine najveće hormonske aktivnosti. Uočeno je, takođe, da žene sa fibromijalgijom obično već imaju i neku od autoimunih bolesti kao što su: reumatoidni artritis, lupus ili hepatitis C, i da prosečno izgube pet godina života tragajući za odgovorima na nedoumice svog stanja; do postavljanja prave dijagnoze bivaju pregledane od, prosečno, 15 različitih specijalista, pri čemu 50 odsto njih prethodno dobija pogrešne dijagnoze i, posledično, neadekvatne i nepotrebne terapije, uključujući čak i operacije. 
Sa neurološkog stanovišta, fibromijalgija je definisana kao sindrom centralne preosetljivosti (Central Sesitivity Syndrome - CSS), u koji spadaju i sindrom hroničnog umora, sindrom iritrabilnih creva, bol u temporomandibularnim (viličnom) zglobovima, glavobolje tenzionog tipa (migrene), sindrom nemirnih nogu (restless legs syndrome), i takozvani intersticijalni cistitisi (cistitisi koji nisu izazvani nekom bakterijskom infekcijom). Prim. dr Radosavljević napominje da svaki od navedenih reumatoloških i neuroloških simptoma može da se javi samostalno, ili u sklopu sindroma, sa različitom učestalošću - svi pacijenti sa fibromijalgijom imaju opšti mišićni bol i bolno reaguju na pritisak u određenim anatomskim tačkama, i gotovo svi imaju poremećaj spavanja i sindrom hroničnog umora (90 odsto), dok glavobolje i osećaj hladnoće ima oko 40, bol u grudima od 20 do 30, depresiju 30, i druge  neurološke simptome oko 20 do 25 odsto njih. Poremećaj seksualne funkcije u fibromijalgiji je takođe široko rasprostranjen, što sve zajedno čini izrazito tegoban splet simptoma.

Sindrom centralne preosetljivosti

Govoreći o patofiziologiji fibromijalgije, prim. dr Radosavljević objašnjava da sindrom centralne preosetljivosti (CSS) zapravo označava poremećaj centralne obrade bola. Slika bola u glavi (centralnom nervnom sistemu - mozgu) pacijenta sa fibromijalgijom daleko premašuje njen pravi patoanatomski uzrok, i to je razlog zbog kog se obolelima ranije nije verovalo da imaju stvarni bol. Danas se, pak, zna da oni imaju snižen prag za osećaj bola i smanjenu sposobnost da nociceptivne draži (stvarni, somatski bol) razlikuju od nenociceptivnih draži kao što su dodir, hladnoća ili toplota; drugim rečima, kod njih sve to izaziva stalni bol. Dokazano je, naime, da nije reč o subjektivnom osećaju ili bolu “na nervnoj bazi” već o hipersenzitivnosti uzrokovanoj objektivnim neurobiološkim poremećajima koji menjaju precepciju bola. Oboleli od fibromijalgije imaju povećanu koncentraciju ekscitatornih neurotransmitera u mozgu, kao što je takozvana supstanca P koja prenosi osećaj bola, a nizak nivo inhibitornih neurotransmitera kao što su serotonin i norepinefrin, koji doprinose osećaju zadovoljstva i opuštenosti.
Osećaj bola kod njih pojačava i izmenjena aktivnost endogenih analgetskih opiodnih supstanci, odnosno prirodnih supstanci koje deluju u regionima mozga zaduženim za modulaciju bola. Prisutna je i disregulacija dopamina, odnosno supresija normalne aktivnosti tog neurotransmitera koji pomaže u prevazilaženju osećaja bola. Pored navedenih hemijskih poremećaja u samom mozgu, kod obolelih od fibromijalgije postoji i poremećaj na nivou osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubreg. Reč je, zapravo, o lošem odgovoru na stres - negativnim emocijama koje su direktni pojačivači bola - i neurovegetativnoj kaskadi koja, uz već postojeći osećaj bola, pridodaje simptome slične gripu, depresivno raspoloženje i osećaj umora.
Prim. dr Radosavljević navodi i neke od primera patoloških nalaza koji potvrđuju poremećaje u fibromijalgiji. Snižen nivo kortizola u 24-časovnom urinu svedoči o poremećaju cirkardijalnog (dnevno-noćnog) ritma, pri čemu se najviši nivo kortizola beleži uveče, umesto ujutru kada je to prirodno. Među laboratorijskim nalazima je i insulinska hipoglikemija, zbog hiperprodukcije adrenokortikotropnog hormona (ACTH), ili kortikotropina, koji je komponenta hipotalamusno-hipofizno-adrenalne osovine i oslobađa se u odgovoru na biološki stres. Uz povećan nivo ACTH beleži se, takođe, manja proizvodnja kortikosteroida glikokortikoida. U fibromijalgiji može da se nađe i snižen nivo hormona rasta, koji telo proizvodi tokom delta faze sna (4. faze non-REM spavanja) i koji je odgovoran za reparaciju tkiva, što svedoči da je poremećaj spavanja integralni deo ove bolesti. U drugim oboljenjima se poremećaj sna obično nadovezuje na bolest, a u fibromijalgiji je njen sastavni deo, upravo kao posledica hemijskih poremećaja u mozgu. Pored povećane produkcije ekscitatorne supstance P u mozgu, patološki nalaz u cerebrospinalnoj tečnosti je četvorostruko veći nivo nervnog faktora rasta.

Etiologija i faktori rizika

Uzroci nastanka fibromijalgije nisu poznati; nije jasno šta je izaziva, kako nastaje, kako počinje, pa se, tako, ne zna ni zašto najviše pogađa žene. Izvesno je, međutim, da je bolest multifaktorijalna, odnosno da u njoj imaju udela i genetski i faktori spoljašnje sredine. Identifikovani su i “trigeri” (okidači) fibromijalgije, a to mogu da budu: izloženost toksinima, težak akutni ili hronični stres, ali i neke infekcije, čak i hormonski disbalans.
Faktori rizika za razvoj fibromijalgije mogu se, pri tom, podeliti na tri grupe činilaca: biološke (genotip, pol, stres trauma, poremećaj sna), socio-kulturne (socijalni status i kulturološki milje, porodica, posao) i psihološke (struktura ličnosti, sklonost ka somatizaciji, nivo samopouzdanja). Kad je o socio-kulturnim i psihološkim varijablama reč, prim. dr Radosavljević kaže da fibromijalgija pre svega pogađa osobe niskog samopouzdanja, kao i osobe nižeg društvenog statusa, koje su sklone da svoje psiho-socijalne probleme “rešavaju” somatizacijom. U tom složenom procesu izražavanja psihičkih tegoba kroz telesne simptome, osoba polako ulazi u začarani krug fibromijalgije - široko rašireni uporni bol i ukočenost udružuje se sa poremećajem sna koji ima za rezultat stalni umor i kognitivne teškoće, uz anksioznost, depresiju, pa i mnoge druge neobjašnjive simptome koji, svi zajedno - i sve u krug - onesposobljavaju obolelu osobu za normalan život i rad. 
Govoreći o svakom od simptoma bolesti pojedinačno, prim. dr Radosavljević dodaje da je “mapa” anatomski određenih bolnih tačaka (kojih ima 18), devedesetih godina prošlog veka, bila ustanovljena kao prvi vodič za identifikovanje fibromijalgije, ali da je definisanje bolesti danas znatno prošireno i drugim tegobama. Poremećajem spavanja, pre svega. Poznato je da spavanje, koje ima četiri faze (inicijalnu, fazu lakog sna, i dve faze progresivno sve dubljeg spavanja), u toku poslednje i najdublje (non-REM) faze oporavlja moždane rezervoare biotransmitera, odnosno obnavlja tkivo zaduženo za memoriju vraćajući mu biohemijsku ravnotežu. U fibromijalgiji, međutim, u toj fazi spavanja, umesto dubokog oporavljajućeg sna, postoji poremećaj u vidu abnormalnosti alfa talasa - oporavljajući san je narušen, što u povratnoj sprezi sa drugim tegobama pojačava osećaj bola i osećaj hroničnog umora, kao i druge siptome. 

Dijagnostika i lečenje

Upravo ove tri pomenute tegobe - široko rasprostranjen uporan bol i spavanje iz koga se osoba budi umorna i ostaje hronično umorna - mogle bi se označiti kao ključni simptomi fibromijalgije kod svake obolele osobe, naravno pod uslovom da tegobe nemaju neki drugi uzrok. Diferencijalna dijagnoza je, naime, nezaobilazan deo dijagnostikovanja ovog oboljenja, budući da mnogi od simptoma fibromijalgije prate i razvoj kancerskih i drugih bolesti. Prim. dr Radosavljević navodi da već i rutinske laboratorijske pretrage (uključujući merenje nivoa hormona štitaste žlezde), uz ultrazvučni pregled abdomena i rendgenski snimak pluća - ukoliko isključuju druge moguće uzroke - već mogu da predstavljaju pola puta do dijagnoze. U svakom slučaju, diferencijalnom dijagnozom treba isključiti mogućnost postojanja hipotireoze, kao i poremećaje paraštitaste žlezde (povećan nivo Ca u serumu), insuficijenciju gvožđa i vitamina D, mišićne bolesti (polimiozitis), oboljenja kostiju koja daju mišićni bol (Pagetova bolest), hiperkalcemiju, ali i zarazne bolesti (sidu) i karcinome.
Lečenje fibromijalgije podrazumeva multidisciplinarni pristup i individualizovani tretman koji se sastoji iz farmakološke i nefarmakološke terapije. Neki pacijenti na terapije reaguju bolje, neki lošije, ali sveukupno lečenje je, prema rečima prim. dr Radosavljević, dug i mukotrpan proces koji pored holističkog pristupa i evaluacije - kao opšte preporuke za lečenje - treba da sadrži i psihološko savetovanje.
Medikamentna terapija uključuje antidepresive, kao i lekove za neuropatski bol - bol koji je nastao zbog poremećaja regulacije u CNS (mozgu). U tom kontekstu naša sagovornica podseća da adekvatno lečenje fibromijalgije obično započinje „odloženo“ zbog toga što pacijenti inicijalno ne odlaze kod neurologa, koji se kasnije obavezno uključuje u lečenje, već prethodno dugo tragaju za dijagnozom u reumatološkim ambulantama, prvo tražeći pomoć fizijatra, ortopeda, reumatologa, neurohirurga… Utoliko je značajnije, naglašava prim. dr Radosavljević, da se javnost, i opšta i stručna, informiše i da ima svest o postojanju ovog oboljenja kako bi se oboleli poštedeli lutanja od ordinacije do ordinacije, često uz uveravanje da su potpuno zdravi, odnosno da bi blagovremeno saznali od čega boluju, na koji način se ta bolest leči, i kako da se sa njom nose.
Veoma značajan deo terapije fibromijalgije čine nefarmakološke mere - fizioterapija i vežbe. Blagotvorne fizikalne procedure su TENS (transkutana elektrostimulacija nerava), termoprocedure (uključujući toplu banjsku i morsku vodu), manuelna i aparaturna masaža. Redovna fizička aktivnost treba da obuhvata vežbe istezanja, izometrijske (statične vežbe za jačanje mišića) i vežbe opterećenja (tegovima) koje treba raditi najmanje tri puta nedeljno po 20 do 30 minuta, ali sa malim opterećenjem uz veliki broj ponavljanja. Bolji rezultati se, napominje prim. dr Radosavljević, postižu grupnim vežbama, zahvaljujući njihovom psihosocijalnom momentu, a naučno dokazanu visoku efikasnost imaju joga i tai chi. Pored plivanja, vožnje bicikla, trčanja i drugih fizičkih aktivnosti, preporuka su i svi oblici aktivne relaksacije (baštovanstvo i drugo).

Život sa fibromijalgijom

Izuzimajući atrofiju mišića izazvanu fizičkom neaktivnošću, fibromijalgija ne oštećuje mišiće, zglobove i druge organe i neće neposredno ugroziti život obolelih, ali vrlo nepovoljno utiče na kvalitet života. Problem je utoliko složeniji, dodaje prim. dr Radosavljević, što pacijentkinje sa fibromijalgijom vrlo brzo postaju malodušne. Uz činjenicu da vrlo često potiču iz nižih socijalnih sredina i imaju niži nivo obrazovanja, te da zbog toga često lako ostaju bez posla, jasno je da je reč o veoma vulnerabilnoj grupi, u kojoj je učestalost teških psihijatrijskih oboljenja i samoubistava višestruko veća nego u opštoj populaciji. Navedeni psihosocijalni problemi najverovatnije su u vezi i sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih i hepatobilijarnih bolesti (ciroze jetre, i dr). Iako ta veza nije dokazana, činjenica je da su žene u takvim psihosocijalnim okolnostima često sklone ka bolestima zavisnosti, kao i drugim lošim životnim navikama koje mogu da dovedu do razvoja ozbiljnih hroničnih bolesti.
Ali, sklonost ka somatizaciji i nizak nivo samopouzdanja predstavljaju psihološke faktore rizika koji, naravno, nisu vezani za određenu socijalnu grupu. Kad se izuzmu nasledni faktor (eventualna sklonost ka autoimunim bolestima, i slično), od fibromijalgije oboljevaju i uslovno rečeno uspešne žene. Svaki “uspeh” meren nekim objektivnim društvenim uzusima u psihološkom smislu može da bude vrlo relativan, da ima dve strane medalje. Prim. dr Radosavljević napominje da su mnoge žene koje imaju uspešne karijere, a uprkos tome ne zapostavljaju porodicu i još sve to drže na svojim plećima, ponekad daleko ugroženije od onih koje su možda manje polagale na samorealizaciju u karijeri i u društvu. Žene koje ostvare “uspeh” po cenu psihološkog disbalansa, one koje u tome “izgube sebe”, pod jednakim su rizikom za razvoj fibromijalgije kao i žene dijametralno suprotnog socio-ekonomskog statusa. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"