MEDICINA
dr Dejan Akerman
Magnetna rezonanca u dijagnostici mišićno-koštanog sistema
Precizne i detaljne slike sportskih povreda
Magnetna rezonanca je, u poslednje tri decenije, postala nezamenjiva u neurološkoj dijagnostici i dijagnostikovanju oboljenja i povreda mišića i koštano-zglobnog sistema. Prema rečima dr Dejana Akermana, radiologa u beogradskoj Opštoj bolnici BelMedic, u razvijenom svetu se, pored neuroradioloških, gotovo jednak broj pregleda korišćenjem magnetne rezonance obavi u oblasti mišićno-skeletne radiologije.
Zahvaljujući tome što izvanredno prikazuje kontraste između različitih tkiva, magnetna rezonanca je bez premca ne samo u proceni patoloških promena u mozgu i kičmenoj moždini, već i u mišićima i drugim strukturama koštano-zglobnog sistema kao što su: meniskusi, tetive i ligamenti. Za razliku od rentgena i skenera (CT - kompjuterizovane tomografije), magnetna rezonanca omogućava vrlo detaljno i precizno dijagnostikovanje oboljenja međupršljenske hrskavice, odnosno diskusa, kao i procenu stepena zloćudnosti i raširenosti tumora kičmenog stuba, kostiju i zglobova. Dr Akerman takođe ističe da magnetna rezonanca (MR) ne emituje štetno jonizujuće zračenje, te je sam MR pregled bezbedan za pacijente, uključujući i malu decu i trudnice (nakon prvog trimestra trudnoće). Šta više, i kontrastna sredstva, koja se u pojedinim slučajevima koriste pri MR pregledu, ne pripadaju grupi jodnih kontrasta pa je i mogućnost pojave alergijskih reakcija koje bi bile opasne po pacijenta svedena na minimum.
|
Zahvaljujući tome što izvanredno prikazuje meka tkiva i kosti, magnetna rezonanca je bez premca u proceni patoloških promena u kičmenoj moždini, mišićima i vezivnim tkivima koštano-zglobnog sistema. Nema superiornije metode ni u proceni oštećenja hrskavičavog tkiva zglobova, kaže dr Dejan Akerman, radiolog u BelMedic-u
PRAVILO OBRNUTE PIRAMIDE
Da li je lumbalni bol sa bolom koji se proteže niz nogu (lumboišijalgični sindrom) direktna indikacija za magnetnu rezonancu, ili prvo treba uraditi rendgenski pregled? Dr Akerman kaže da se u našoj zemlji, u većini slučajeva zbog nedostupnosti MR, obično prvo obavi rendgensko snimanje. U SAD, međutim, postoji pravilo „obrnute piramide”, to jest pacijent se upućuje direktno na MR. Tamošnji stručnjaci za ekonomiju zdravstvenog sistema izračunali su da je jeftinije da se „preskoči” i pregled fizijatra (ili ortopeda, neurloga i drugih) i rendgensko snimanje, zato što se uz pomoć magnetne rezonance dijagnoza postavlja odmah.
|
Oboljenja kičmenog stuba
U dijagnostici bolesti kičmenog stuba, magnetna rezonanca je metoda izbora, iz više razloga. Kod diskus hernija, naučestalijih degenerativnih bolesti kičmenog stuba koje pogađaju međupršljensku hrskavicu, prolabirano hrskavičavo tkivo najsuperiornije prikazuje upravo magnetna rezonancija; na rendgenu se te degenerativne promene ne vide, a upotrebom skenera su vrlo slabo vidljive. U slučajevima kad pacijent ima bol u leđima, najčešće u donjem delu kičme, a praćen bolom koji se proteže niz jednu ili obe noge (lumboišijalgič- ni sindrom), nalaz magnetne rezonance omogućava procenu stepena diskus hernije, kao i preciznu lokalizaciju degenerativne promene.
Sa sleganjem međupršljenskog prostora može da dođe do prolapsa diska („curenja” iz ležišta) ka dole, ka gore, ili bočno u foramen (otvor u kičmenom stubu), a to su, prema rečima dr Akermana, veoma važne informacije za kliničkog lekara, neurohirurga ili spinalnog ortopeda. Magnetna rezonanca je, dodaje dr Akerman, neophodna i za postoperativno praćenje obolelih od diskus hernije. Ukoliko pacijent i nakon operacije ima slične kliničke tegobe pre hirurške intervencije, pogoršane tegobe, ili nove tegobe (na primer, u vezi sa kontrolom rada sfinktera), kontrolni pregled magnetnom rezonacom je neophodan i u ranom postoperativnom periodu, i najčešće uz upotrebu intravenskog kontrastnog sredstva. Postoperativno, često može da dođe do pojave fibroze (ožiljavanja), a upotreba kontrastnog sredstva obezbeđuje MR sliku na kojoj se fibrozno tkivo veoma jasno razlikuje od moguće ponovne protruzije ostatka međupršljenskog diska.
Naš sagovornik napominje i da, kod izvesnog broja pacijenata, postoperativno može da se razvije infektivni zapaljenski proces. Pod našim podnebljem je relativno česta pojava tuberkuloze kičmenog stuba, pa je u takvim slučajevima veoma važno da se pouzdano proceni stepen raširenosti inflamatorno-infektivnog procesa, odnosno da se utvrdi da li ima epiduralnih gnojnih kolekcija (apscesa), da li ima apscesnih kolekcija karakterističnih za tuberkulozni spondilodiscitis u bočnim mišićima kičmenog stuba, kao i da li postoji zahvaćenost duralne vreće sa nervnim korenovima ili i same kičmene moždine. Magnetna rezonanca je i tada najpouzdanije sredstvo radiološke dijagnostike. Kod traumatskih oštećenja kičmenog stuba, inicijalno je potrebno uraditi rendgenski pregled. Nakon potvrde da je došlo do frakture pršljena, do dislokacije ili retropulzije (tendencije pada prema natrag) zadnjih delova koščica unutar kičmenog kanala, rendgenski pregled je neophodno dopuniti CT ili, najbolje, MR pregledom da bi se otklonila sumnja u eventualno krvarenje unutar kičmene moždine, ili u oštećenje kičmene moždine manjeg ili većeg stepena, odnosno pojave znakova mijelopatije ili mijelomalacije.
Dr Akerman naglašava da je kod traumatskih povreda kičme izuzetno važno da se MR pregledom obezbedi dobra preoperativna dijagnostika. Jasnoća i detaljnost magnetno-rezonantnih slika desna su ruka savremene hururgije, i nezaobilazan, najpouzdaniji vodič za svaku temeljno pripremljenu hiruršku intervenciju. Značaj preoperativne MR dijagnostike još je veći, dodaje dr Akerman, kad se zna činjenica da titanijumski šrafovi ili ugrađen veštački disk, kao terapijska sredstva kojima se stabilizuje kičmeni stub, kasnije donekle ometaju kontrolne preglede.
Pogled unutar zgloba
Magnetna rezonanca je dominantna metoda i u dijagnostici patologije koštano-zglobnog sistema, uključujući i sportske povrede. Prema dijagnostičkom algoritmu koji se odnosi na zglobove, MR pregledu obavezno prethode klinički pregled (ortopeda, fizijatra ili reumatologa) i rentgensko snimanje, te i kod sumnje na prelom kosti radiološka dijagnostika obavezno započinje rendgenskim pregledom.
Još jednom ukazujući na to da je magnetna rezonanca suverena u utvrđivanju stanja mekih tkiva mišića i vezivnih tkiva sa visokim sadržajem kolagena, kao što su meniskus, ukršteni ligamenti i tetive, dr Akerman kaže da je metoda nezamenjiva za pregled zglobova (kolena, ramena, kuka) zato što sa najoštrijim detaljima prikazuje svaku promenu unutar zgloba. Takođe, magnetnom rezonancom se najpouzdanije detektuju i sve reumatske i nereumatske promene na malim zglobovima šaka i stopala. Kod većine pregleda zglobova, upotreba kontrastnih sredstava, bilo intraartikularno ili intravenski, danas nije potrebna. Zahvaljujući tome, ovi pregledi su dosta kraći od MR pregleda drugih regija i drugih organa, i prosečnu traju dvostruko kraće od ostalih - između 15 i 25 minuta. Govoreći o patologiji kolenog zgloba, dr Akerman kaže da je najčešće reč o traumatskim povredama kolena, posebno sada u sezoni zimskih sportova, te da osim magnetne rezonance ne postoji druga metoda koja bi preciznije pokazala oštećenja ligamenata, pre svega meniskusa. Kao i kod ostalih zglobnih i vanzglobnih oboljenja, magnetnom rezonancom se najbolje vrši trijaža pacijenata da li su za konzervativno ili za hirurško lečenje.
Kod zgloba kolena je najvažnije proceniti da li je došlo do težih oštećenja meniskusa i da li je nastupila kompletna ili nekompletna ruptura ligamenata koji daju stabilnost kolenu. Većina oštećenja ligamenata, kao i samih meniskusa, može da se zbrinjava artroskopski, minimalno invazivnom hirurškom procedurom koja ne povređuje hrskavicu i vrlo retko dovodi do traumatskog intraartikularnog krvarenja. Time se prevenira kasniji razvoj sekundarnog osteoartritisa, kao moguće posledice traumatskog delovanja otvorenih operacija. Magnetna rezonanca je, takođe, jedina dijagnostič- ka procedura koja precizno procenjuje oštećenja artikularne (zglobne) hrskavice, što je posebno važno kod mlađih osoba, naročito kod sportista. Takođe, kad se erozija zglobne hrskavice dijagnostikuje precizno i na vreme, magnetnom rezonancom, blagovremeno može da se primeni najsavremeniji oblik lečenja, takozvana osteohondralna alograftna transplantacija.
U ramenom zglobu, najčešća su oštećenje tetive mišića supraspinatusa, i oštećenje labruma (rubne hrskavice) samog zgloba. Zahvaljujući superiornosti magnetne rezonance, ranije uobičajena CT artrografija gotovo da se više i ne koristi u dijagnostici patologije ramenog zgloba. Postoji lepeza reumatskih bolesti koje zahvataju zglobove, uključujući i takozvane seronegativne spondiloartropatije. Kod tih oboljenja, pregled magnetnom rezonancom omogućava da se, u ranom stadijumu, vrlo precizno detektuje o kojoj bolesti je reč. Takođe, MR pregled kod reumatskih oboljenja u jednom broju slučajeva, zahteva intravensku primenu kontrastnog sredstva, te su pregledi u tim slučajevima nešto duži.
|
KONTRAINDIKACIJE I OGRANIČENJA
Magnetna rezonanca je neinvazivna i, sa stanovišta zračenja, neškodljiva dijagnostička metoda, ali ima izvesna organičenja. Kontraindikovana je kod pacijenata koji nose pejsmejker, zbog opasnosti od razmagnetisanja srčanog aparata. Opasnost predstavljaju i drugi feromagnetni predmeti, bilo da je reč o ugrađenim predmetima (kohlearnim i podkožnim implantima, insulinskim i drugim pumpama, aneurizmatskim klipsevima), ili drugim stranim telima kao što su šrapneli, metalni opiljci, pa čak i metalni prah koji se koristi za tetoviranje (posebno kod većih tetovaža). Takođe, MR pregled ometa svako pomeranje tela; sliku donekle mogu da degradiraju čak i pokreti creva i srčana radnja, pa je pacijente koji iz bilo kog razloga ne mogu da ostanu mirni, ili malu decu, gotovo nemoguće pregledati bez premedikacije. Klaustrofobija je relativna kontraindikacija za MR, i eventualno može da se prevaziđe psihološkom pripremom pacijenta i uzimanjem tableta za smirenje. Dijagnostičku upotrebu magnetne rezonance ograničava i relativno dugo vreme trajanja pregleda, od 20 do 30 i više minuta, sve u zavisnosti od oboljenja i od regije tela koja se pregleda. Iz tog razloga MR nije indikovana za urgentna stanja i akutna, sveža krvarenja.
MULTIPLA SKLEROZA
Autoimuna bolest koja se sve češće dijagnostikuje magnetnom rezonancom - multipla skleroza ne pravi lezije samo unutar velikog i malog mozga i moždanog stabla, već i u mijelonu, u kičmenoj moždini vratnog i grudnog segmenta kičmenog stuba. Bolest ima vrlo raznoliku kliničku sliku, pa se za njeno dijagnostikovanje koriste tri dijagnostičke metode: magnetna rezonanca na prvom mestu, a zatim i analiza likvora i evocirani potencijali. Za potvrdu multiple skleroze, neophodno je, dodaje dr Akerman, da postoje dva pozitivna od tri pomenuta nalaza.
|
Koštani tumori
Primarne i sekundarne tumorske promene na kostima i kičmenom stubu najranije i najbolje se detektuju magnetnom rezonancom. Dr Akerman objašnjava da, kod pacijenata sa lumbalnim ilumboišijalgičnim sindromom, agresivna fizikalna terapija ili kiropraktika ne treba da se primene bez prethodno obavljene dijagnostike. Pored diskus hernije, u ređim slučajevima uzrok bola može da bude i tumorska promena unutar kičmenog kanala, ili koštana tumorska promena. Maligna oboljenja su, na žalost, sve raširenija, pa dolazi i do sekundarnih tumorskih, odnosno metastatskih promena na koštanim strukturama. Karcinom dojke a potom i karcinom pluća i karcinom debelog creva, hematogenim putem mogu da se rašire u koštani sistem, najpre u kičmeni stub i u kičmene pršljenove. Tumore u kostima magnetna rezonanca može da prikaže i bezkontrastno, ali dr Akerman naglašava da se, upotrebom kontrasta, milimetarski precizno određuje raširenost bolesti. To je informacija više za klinič- kog lekara, i posebno važna informacija za hirurga, odnosno za planiranje eventualnog hirurškog uklanjanja tumora
dr Dejan Akerman
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
