MEDICINA
Dr Maja Škuletić
Novine u lečenju glaukoma otvorenog ugla
Efikasan, bezbedan i komforan gel stent
Poremećena filtracija očne vodice, kao glavni uzročnik povišenog očnog pritiska i posledičnog razvoja glaukoma, popravlja se različitim terapijskim procedurama. Ukoliko medikamentna terapija kapima u nekom slučaju nije dovoljno efikasna, na raspolaganju su i laserske i hirurške procedure. U okviru hirurških mogućnosti, pored klasične trabekulektomije koju neki oftalmolozi još smatraju „zlatnim standardom”, bolja kontrola očnog pritiska obezbeđuje se i postavljanjem intraokularnih trabekularnih stentova koji potpomažu filtraciju očne vodice.
Dr Maja Škuletić, oftalmolog u Opštoj bolnici Bel Medic, napominje da se, pored metalnih stentova, u terapiji glaukoma otvorenog ugla od nedavno koristi i vrlo komforni implant nove generacije, XEN gel stent, izrađen od mekog biokompatiblnog materijala. Zahvaljujući jedinstvenom „ab interno”pristupu koji bi mogao da pokrene revoluciju u hirurgiji glaukoma, ugradnja ovog implanta predstavlja inovativnu minimalno invazivnu proceduru takozvane mikro-invazivne hirurgije glaukoma. 
O glaukomu
Glaukom je kompleksno oboljenje optičkog nerva - hronična, progresivna bolest koja ima za rezultat degeneraciju i propadanje vidnog živca i nervnog sloja retine. Manifestuje se poremećajem u vidnom polju, oštećenjem oštrine vida i, u slučaju da se ne stavi pod kontrolu i da uznapreduje, postepeno vodi u slepilo. Glaukom se najčešće razvija u uslovima poremećene cirkulacije očne vodice. U normalnim okolnostima, ta bistra bezbojna tečnost koju luči cilijarno telo iz zadnje komore prelazi u prednju, a potom kroz komorni ugao, preko mrežastog trabekuluma i Šlemovog kanala, otiče u vensku cirkulaciju oka. Ukoliko je, pak, oticanje očne vodice onemogućeno ili smanjeno, dolazi do nagomilavanja tečnosti i povećanja očnog pritiska. Normalne vrednosti očnog pritiska variraju tokom dana i noći, ali su, zahvaljujući neprekidnoj cirkulaciji oč- ne vodice, uvek u granicama od 10 do 21 mmHg.
Dr Škuletić napominje da postoji više vrsta glaukoma, a među njima i glaukom bez visokog pritiska (normotenzivni glaukom), koji uzrokuje oslabljena cirkulacija unutar očnog živca. Kongenitalni (urođeni) glaukom je, pak, posledica urođenih malformacija komornog ugla, što takođe onemoguća normalano oticanje očne vodice, dok se sekundarni glaukom javlja u sklopu drugih bolesti oka, nakon povreda oka, ili kao komplikacija operacija oka. Oblik sekundarnog glaukoma je i pigmentni glaukom, kod koga se pigment dužice taloži na trabekulumu i mehanički ometa oticanje očne vodice, dok kortikosteroidni glaukom nastaje kao posledica dugotrajne lokalne primene steroidnih kapi kod predisponiranih osoba. Najučestaliji oblik glaukoma je primarni glaukom otvorenog ugla, koji je posledica dugotrajno povišenog i nelečenog očnog pritiska. Za razliku od glaukoma zatvorenog ugla, koji je akutno stanje sa izraženim simptomima i zahteva hitnu medicinsku intervenciju, primarni glaukom otvorenog ugla je hronična bolest često združena i sa starenjem, te je posle katarakte drugi po redu uzročnik slepila kod ljudi starijih od 65 godina. Dr Škuletić upozorava da ovaj oblik glaukoma dugo ne daje simptome, sve dok se ne javi značajan gubitak vidnog polja, pa se u ranoj fazi često otkriva slučajno, prilikom rutinskih kontrola vida.
Kontrola očnog pritiska
Povišen očni pritisak - vodeći faktor rizika za nastanak glaukoma - istovremeno je i jedini poznati faktor rizika na koji može da se utiče pa je glavni princip lečenja, odnosno zaustavljanja napredovanja glaukoma, snižavanje očnog pritiska. Kad se to postigne, oštećenje očnih struktura, a posebno očnog živca može da se spreči ili zaustavi. Ciljne vrednosti intraokularnog pritiska mogu da se postignu konzervativnim lečenjem, najćešće kapi ma za oči. Kod mnogih osoba sa glaukomom, očni pritisak može godinama, pa i decenijama uspešno da se kontroliše prepisanim kapima, ali ako se one kod nekih pacijenata pokažu neefikasnim ili imaju neželjena dejstva, primenjuju se laserska terapija, klasična hirurška metoda lečenja, kao i ugradnja implanta. Kod glaukoma otvorenog ugla, selektivnom laserskom trabekuloplastikom deluje se na trabekularnu mrežu i, kod određenog broja pacijenata, to poboljšava filtraciju očne vodice i smanjuje očni pritisak. Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji, u ambulantnim uslovima, i ne zahteva hospitalizaciju. Sledeći terapijski korak, u slučaju kad ni laserski tretman ne obezbeđuje trajnije rešenje, jeste klasična trabekulektomija.
Ova filtraciona operacija glaukoma podrazumeva pravljenje otvora u komornom uglu oka kroz koji višak očne vodice otiče u prostor ispod konjunktive. Izvodi se u lokalnoj ili opštoj anesteziji, a primenjuje se u slučajevima uznapredovalog glaukoma, kad je optički nerv već oštećen a dobra kontrola očnog pritiska izostaje. Hirurška opcija lečenja je i ugradnja implanta, stentova ili šantova, odnosno sićušnih uređaja ili cevčica koje predstavljaju alternativne prolaze za odvod očne vodice, zaobilaženjem oštećenih ili zapušenih prirodnih kanala oka. Takvi bypass stentovi obično se koriste u komplikovanijim slučajevima glaukoma, kao i kod kongenitalnih i nekih sekundarnih glaukoma, i obezbeđuju snižavanje očnog pritiska odvođenjem oč- ne vodice iz prednje komore van oka.
Mikro-invazivna hirurgija
Klasična trabekulektomija i ugradnja različitih vrsta titanijumskih stentova efikasno snižavaju očni pritisak, ali su neretko praćeni i ozbiljnijim komplikacijama kao što su hipotonija (nizak očni pritisak), horoidalni izlivi, suprahoroidalne hemoragije, edemi rožnjače, diplopija (dvostruka slika) i infekcije oka. Odnedavno, međutim, na raspolaganju je i očni stent sasvim drugačijeg dizajna u poređenju sa dosad korišćenim. Izrađuje se od potpuno novog materijala i ugrađuje na sasvim nov način, odnosno pripada novoj klasi minimalno invazivnih hirurških procedura pod zajedničkim imenom mikro-invazivna (mikro-inciziona) hirurgija glaukoma - MIGS (Micro-Invasive Glaucoma Surgery).
Reč je o XEN gel stentu, koji je u upotrebi u SAD i svetu od 2016. godine, ali sa već pokazano izvanrednim rezultatima. To je hirurški implant osmišljen da pomaže kontrolu očnog pritiska kod pacijenata sa glaukomom otvorenog ugla kod kojih lekovi ili prethodna hirurška terapija nisu dali zadovoljavajuće rezultate. Prema rečima dr Maje Škuletić, to je prvi očni implant koji se pravi od biokompatibilnog želatinoznog materijala. Da bi se uspešno plasirao kroz trabekulum, stent je prilikom ugradnje čvrst, ali zahvaljujući tome što upija tečnost, već nakon 2 do 4 minuta prisustva u očnom tkivu postaje želatinozan i mek i prilagođava se anatomiji oka, bez ikakvih smetnji ili iritacija.
Dr Škuletić objašnjava da je, tokom poslednje decenije, razvijeno više novih mikrohirurških procedura, kao i različitih vrsta implanata, sve sa ciljem da se hirurška terapija očnog pritiska primeni sa što manje trauma po tkivo oka, a da istovremeno bude bezbedna, efikasna i trajna. U sve zastupljenijoj mikro-invazivnoj hirurgiji oka koriste se različite vrste uglavnom metalnih implanata, mikro-stentova, koji različitim putevima (kroz Šlemov kanal, iznad sudovnjače, ispod konjuktive) pomažu oticanje očne vodice. Većina tih stentova ugrađuje se prilazom sa spoljašnje strane oka, ab externo, kroz konjuktivu (prozirnu membranu koja prekriva beonjaču) i skleru (beonjaču).
Za razliku od njih,XEN gel stent je tehnološki inovativan uređaj koji omogućava elegantan pristup komornom uglu, ab interno, što je jedinstven pristup u hirurgiji glaukoma; implantira se preko malog reza na rožnjači, kroz prednju očnu komoru, te je procedura jednostavna za izvođenje, a obezbeđuje minimalnu traumu i brz oporavak pacijenta. Stent se postavlja za trajno nošenje
|
ASIMPTOMATSKI RAZVOJ GLAUKOMA
Blagovremeno otkrivanje glaukoma i kontrola očnog pritiska veoma su važni za očuvanje zdravlja oka. Dr Maja Škuletić upozorava da glaukom ne daje nikakve simptome sve dok se ne javi značajan gubitak u vidnom polju. Oštećenje se razvija postepeno, po pravilu na oba oka, ali napreduje asimetrično i nejednako, i centralni vid zahvata tek kasno u toku bolesti. Prvo što osoba obolela od glaukoma počinje da zapaža jeste sužavanje vidnog polja - objekte pred sobom vidi oštro, ali predmete sa strane ne zapaža, odnosno gubi periferni vid. Pojava prvih simptoma glaukoma znači da je već došlo do nepovratnih oštećenja vidnog živca, te je od najvećeg značaja, ističe naša sagovornica, da se to spreči redovnim oftalmološkim kontrolama. Glaukom se obično javlja nakon 40. godine života, pa starije osobe, naročito one sa povećanim rizikom, treba da kontrolišu zdravlje oka bar dva puta godišnje.
|
Bezbedna implantacija
Za razliku od trabekulektomije, implantacija XEN gel stenta ne zahteva sečenje tkiva konjunktive, pravljenje otvora na beonjači i trabekulumu, iridektomiju i ušivanja, što svakako minimizira mogućnost komplikacija i lošeg ishoda. Reč je o mekom, tubularnom implantu (cevčici) izrađenom od svinjskog želatina impregniranog glutaraldehidom. Stent veličine trepavice (dugačak 6 mm) implantira se uz pomoć specijalnog injektora, to jest kroz šuplju iglu prečnika svega 27 gejdža. Kroz ubodni otvor u rožnjači i kroz prednju očnu komoru, odnosno kroz filtracioni mrežasti trabekulum, igla se navodi do željene pozicije uz pomoć specijalnog Goldmanovog ogledala, koje vizualizuje inače pogledu nedostupan komorni ugao i uveličava sliku, što sve zajedno omogućava izuzetnu preciznost imlantacije.
Dr Škuletić naglašava da je opisani put implantacije stenta veoma bezbedan zato što se njime vrlo sigurno i lako dolazi do trabekuluma i komornog ugla. Takođe, stent direktno povezuje prednju očnu komoru sa prostorom u kojem se očna vodica resorbuje; jedan drenažni otvor implantirane XEN gel cevčice je u samoj očnoj komori, a drugi je u filtracionom „jastučetu” ispod konjuktive, iz koga putem kapilarnih krvnih sudova očna vodica odlazi u cirkulaciju. Dr Škuletić podseća da se implantacija stenta obavlja minimalno invazivno, odnosno da pripada procedurama takozvane jednodnevne hirurgije. Traje manje od 15 minuta, a izvodi se pod lokalnom (kapljičnom) anestezijom.
Preoperativna priprema pacijenta obuhvata samo osnovne pretrage neophodne za operaciju pod tom vrstom anestezije (osnovni laboratorijski nalazi, EKG, pregled interniste); za neposrednu pripremu je dovoljno da pacijent dođe u bolnicu sat do dva ranije. Nakon te brze i bezbedne intervencije, pacijent se zadržava još par sati, i istog dana napušta bolnicu. Prva kontrola se obavlja narednog dana, a zatim nakon sedam, i mesec dana. Implantacija XEN gel stenta je nesumnjivo bezbednija, kraća i manje traumatična procedura od klasične operacije glaukoma, kao i od ugradnje drugih vrsta stentova. Prema rečima dr Škuletić, iskustva pokazuju da se ovom metodom postiže zadovoljavajuće sniženje očnog pritiska uz minimalni procenat komplikacija kao što je postoperativna hipotonija, što je veliki problem dosadašnje hirurgije glaukoma. Očekuje se da ovom procedurom ovlada veći broj hirurga i da ona postane vodeća procedura za terapiju glaukoma.
Dr Maja Škuletić
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
