MEDICINA

G.T.

Minimalno invazivna operacija štitaste žlezde

Hirurgija štitaste žlezde je tokom proteklog veka prelazila put od vrlo opasne hirurške intervenicije praćene nizom velikih komplikacija do operacije koja je sasvim bezbedna i terapijski efikasna. Pri tom, štitasta žlezda je zbog svog anatomskog položaja relativno nepodesna za endoskopske (laparoskopske) operacije, te je u takvim okolnostima endokrina hirurgija dosta kasnila sa uključivanjem u trend minimalno invazivne hirurgije koji druge grane medicine prate već decenijama. Ipak, poslednjih godina se u hirurškom lečenju štitaste žlezde koristi hibridna tehnika, razvijena krajem devedesetih godina prošlog veka, minimalno invazivna video-asistirana tiroidektomija (MIVAT), koja omogućava da se tiroidektomija izvodi u jednodnevnoj hirurgiji.

Prim. dr sc. med. Dejan Ilinčić, specijalista grudne i subspecijalista endokrine hirurgije koji je izveo više od 2.000 pomenutih operacija, ističe da MIVAT, zahvaljujući tome što se izvodi kroz hirurški rez dužine od samo dva santimetra, maksimalno pošteđuje okolna tkiva, što obezbeđuje veoma dobar kozmetski rezultat i omogućava brz postoperativni oporavak pacijenta. Isprva primljena sa skepticizmom, ova hirurška inovacija je, prema njegovim rečima, danas širom sveta najkorišćenija tehnika minimalno invazivne tiroidektomije, sa sve širom listom indikacija. 

Indikacije i ograničenja

Štitasta žlezda - tiroida - pripada endokrinom sistemu (žlezda sa unutrašnjim lučenjem) koji sekretuju hormone, izlučuju ih u krvotok i „isporučuju” ciljanim organima na koje treba da deluju. Smeštena je pri dnu vrata, priljubljena uz prednju i bočne strane grkljana i dušnika kao „štit”, leptirastog oblika. Sekretuje trijodtironin (T3) i tiroksin (T4), hormone koji regulišu metabolizam, i hormon tirokalcitonin koji učestvuje u regulaciji kalcijuma u krvi. Oboljenja štitaste žlezde, bilo benigna ili maligna, u zavisnosti od indikacija mogu da se leče i hirurškim putem - totalnom tiroidektomijom (kompletnim odstranjenjem štitaste žlezde), hemitiroidektomijom (odstranjenjem polovine žlezde) ili subtotalnom tiroidektomijom (uklanjanjem velikog dela žlezdanog tkiva).

U skladu sa opštim trendom u hirurgiji, navedene operacije danas mogu da se izvode minimalno invazivno. Osnovne indikacije za tiroidektomiju jesu sumnja na malignitet štitaste žlezde bilo koje vrste, kompresivne smetnje (kad „čvor”, tj. nodusu štitastoj žlezdi svojom veličinom potiskuje dušnik ili jednjak), kozmetske smetnje (vidljivi nodusi), kao i poremećen rad štitaste žlezde (u slučajevima kad hipertiroidizam ne reaguje na medikamentnu terapiju).

Indikacije za minimalno invazivnu video-asistiranu tiroidektomiju iste su kao i za klasičnu otvorenu operaciju, ali MIVAT u nekim slučajevima može da bude limitirana veličinom (patološki uvećane) štitaste žlezde ili veličinom čvora (nodusa) u štitastoj žlezdi. Prim. dr Ilinčić, međutim, dodaje da prekomerna veličina štitaste žlezde ili čvora u toj žlezdi nije apsolutna kontraindikacija za MIVAT. Da se operacija obavi kroz minimalan rez dužine 2 cm, čvor na štitastoj žlezdi treba da je maksimalne veličine od 3 do 3,5, najviše 4 cm; ukoliko je veći, biće izveden kroz nešto veći rez, od 3 cm na primer, ali će operacija i u tom slučaju biti daleko manje invazivna od klasične, te se može reći da za MIVAT zapravo nema ograničenja. Svaka patološki izmenjena štitasta žlezda može da se operiše tom tehnikom, trvrdi prim. dr Ilinčić. Čak i pri hirurškom lečenju veoma velikih struma - uvećanja mase tkiva štitaste žlezde - gradusa II ili III, hirurški rez je tri puta manji od reza u klasičnoj operaciji. 

Tehnološka poboljšanja

Prim. dr Ilinčić napominje da je danas, zahvaljujući tehnološkom unapređivanju hirurških instrumenata i opreme, hirurški rez smanjen i u klasičnim operacijama štitaste žlezde. Ali, iako savremena oprema omogućava da se kroz manje otvore bezbedno izvode svi koraci hirurške intervencije (zbrinjavanje krvnih sudova, i drugo), klasični hirurški rez (u dnu vrata) ipak ima dužinu od oko 8 cm. Takođe, klasična operacija zahteva opštu anesteziju primenom endotrahealnog tubusa.

Osim što je za izvođenje minimalno invazivne video-asistirane tiroidektomije dovoljan rez na vratu dužine 2 cm, i trauma okolnih tkiva je značajno manja. U drugim granama medicine, minimalno invazivne operacije su uglavnom endoskopske intervencije koje podrazumevaju korišćenje tubusa za uvođenje hirurških instrumenata, ali u MIVAT to nije slučaj. Prim. dr Ilinčić objašnjava da se ova operacija izvodi tako što se, nakon otvaranja malog reza na vratu, kamera uvodi direktno u prostor načinjen podizanjem kože; time se odmah pristupa štitastoj žlezdi, bez potrebe za presecanjem mišića i drugim povređivanjima okolnog tkiva. Operacija može da se prati na monitoru, ali može da se izvodi i pod kontrolom golog oka („tunelskim” vidom), pri čemu kamera obezbeđuje i dobru osvetljenost neophodnu za bezbednu hiruršku intervenciju. 

Prednosti MIVAT

U sklopu brojnih pokušaja da se endoskopska (laparoskopska) hirurgija primeni i na endokrinu patologiju, minimalno invazivna video-asistirana tiroidektomija razvijana je tokom poslednje decenije 20. veka. Prvi put ju je, kao takvu, 1998. godine izveo italijanski hirurg prof. Paolo Mikoli (Miccoli), iz Pize, osmislivši je kao hibridnu operaciju, između klasične i endoskopske; MIVAT je potom široko prihvaćena u svetu zahvaljujući tome što se pokazala kao terapijski efikasna a zaista minimalno invazivna operacija. Kao i klasična, i minimalno invazivna operacija štitaste žlezde izvodi se u opštoj etarskoj anesteziji, ali i u totalnoj intravenskoj, koja predstavlja jedan vid lakše anestezije. Prim. dr Ilinčić, međutim, primenjuje inovacije koje omogućava MIVAT, a to je izvođenje ove operacije u totalnoj intravenskoj anesteziji, uz primenu laringealne maske.

Za razliku od endotrahealnog tubusa, laringelna maska je komfornija za pacijenta zato što ne prolazi kroz glasnice (glasne žice) već samo naleže na larings, te ne oštećuje sluznicu dušnika i izaziva manji postoperativni nadražaj. Takođe, po završetku MIVAT je veoma retko neophodno da se rana drenira, odnosno da se postoperativno postavlja dren, što je kod klasične operacije gotovo uobičajeno. Nakon ove operacije previjanje nije neophodno. Na mestu reza je flaster koji se skida već posle 24 sata. Nema hirurškog konca koji se vadi, zato što se hirurški rez zatvara pojedinačnim interdemalnim šavovima koji se resorbuju u roku od oko 10 dana.

Kao prednosti MIVAT nad klasičnom tiroidektomijom, prim. dr Ilinčić navodi i manji subjektivni osećaj postoperativnog bola kod pacijenata, kao i značajno bolji kozmetski efekat. Pacijenti su mnogo zadovoljniji izgledom ožiljka na vratu nakon MIVAT, što nije od malog značaja ako se ima u vidu podatak da, prema zastupljenosti polova, veliku većinu pacijenata čine žene srednjih godina - četvorostruko do petostruko ih je više u odnosu na muškarce. Minimalno invazivna video-asistirana tiroidektomija pripada takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji, što znači da pacijent napušta bolnicu istog dana nakon operacije. Već sutradan može normalno da guta, da pije tečnost, uzima čvrstu hranu i bavi se uobičajenim životnim aktivnostima. Prim. dr Ilinčić dodaje da je pacijent već narednog dana sposoban i da radi, ali uprkos tome savetuje razuman pristup - odmor i pružanje šanse organizmu da se oporavi bez žurbe.

Moguće komplikacije

Zahvaljujući Teodoru Koheru, ocu savremene endokrine hirurgije, operacija štitaste žlezde koja je nekada bila praćena ogromnim komplikacijama - danas je izuzetno bezbedna. Kod klasične tireoidektomije, najčešća komplikacija je povreda laringealnog živca koji inerviše glasnice, a potom i povreda paratiroidnih žlezdi koje su zadužene za regulisanje nivoa kalcijuma u krvi. Kod MIVAT je učestalost komplikacija ista ili manja u odnosu na klasičnu operaciju. Govoreći o ovoj temi, prim. dr Ilinčić dodaje da se, uz sav trud i svu pažnju hirurga, povreda laringealnog živca koji inerviše glasnice događa u oko jedan odsto slučajeva, ali ističe da se ta stopa smanjuje sa praktičnim iskustvom hirurga, odnosno njihovim kontinuiranim, svakodnevnim bavljenjem endokrinom patologijom. Iz tog razloga je i u našoj zemlji 2012. godine uvedena specijalizacija endokrine hirurgije, da bi se sve operacije štitaste žlezde usmeravale u ruke specijalizovanih hirurga.

Ukoliko se povredi nerv sa jedne strane larinksa (grkljana), odgovarajuća glasnica se ne pokreće, što može da uzrokuje privremenu ili trajnu promuklost i gubitak glasa, a povreda nerva sa obe strane grkljana dodatno uzrokuje i problem prohodnosti disajnih puteva. Kod povreda paratiroidnih žlezdi koje su smeštene iza štitaste žlezde, kao posledica hipoparatireodizma može da dođe do hipokalcemije koja je u težim oblicima i životno ugrožavajuća, te je veoma važno da se stvore uslovi za eliminisanje mogućnosti da do navedenih povreda uopšte dođe. Jedan od načina je i primena MIVAT, kao zaista minimalno invazivne operacije koja u najvećoj meri pošteđuje sva tkiva uz štitastu žlezdu. 

Operacije „bez ožiljka”?

Totalna tiroidektomija i hemitiroidektomija (uklanjanje polovine štitaste žlezde) dve su najčešće izvođene operacije u endokrinoj hirurgiji. Prim. dr Ilinčić kaže da su ranije rađeni i manji zahvati, nodulektomije, kojima su odstranjivani samo čvorovi u štitastoj žlezdi, ali je ta praksa napuštena zbog komplikacija koje su se javljale prilikom reoperacija, često neophodnih nakon nodulektomija. Subtotalna tiroidektomija, koja se izvodi isključivo u slučajevima jasno benignih oboljenja štitaste žlezde, podrazumeva da se na laringealnom živcu ostavlja mali deo zdravog žlezdanog tkiva. Cilj je dvojak: da se spreči najčešća i najteža komplikacija endokrine hirurgije - povreda živca koji inerviše glasnice, i da taj ostatak štitaste žlezde fino koriguje bazičnu dozu supstitucione hormonske terapije, odnosno da je balansira finim oscilacijama prema zahtevima organizma.

U endokrinoj hirurgiji se danas, ponajviše u azijskim zemljama, rade i takozvane scarless operacije („bez ožiljka”). Izvode se na taj način što se, umesto kroz rez na vratu, štitastoj žlezdi pristupa sa udaljenih mesta, najčešće kroz pazuh, u mnogim slučajevima pomognuto robotikom („Da Vinči” uređajem). Prim. dr Ilinčić, međutim, kaže da su te, isključivo kozmetski motivisane tehnike, nesumnjivo daleko invazivnije operacije u poređenju sa MIVAT jer zahtevaju ozbiljan atak na telo - dugačak rez na pazuhu i „tunel” ka predelu vrata koji se pravi podizanjem mišića. Naš sagovornik dodaje da je bilo i drugih sličnih pokušaja da se izbegne pravljenje ožiljka na vratu, kroz usnu duplju i raznim drugim pristupima, ali da nijedan takav pokušaj nije dao dobre rezultate. Minimalno invazivna video-asistirana tiroidektomija je operacija štitaste žlezde sa najmanje trauma po tkiva, i sa najmanje komplikacija. 

G.T.

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"