MEDICINA

Gordana Tomljenović

Redovni pregledi - najbolja preventiva

Karcinom dojke je, globalno, drugi po učestalosti maligni tumor, i najučestaliji je maligni tumor među ženama. Štaviše, njegova učestalost je u porastu, posebno u najrazvijenijim zemljama sveta, gde je i najzastupljeniji. Sve češće se javlja i među ženama mlađim od 50 godina, što je ranije bila mnogo ređa pojava, a ono što posebno zabrinjava je podatak da žene mlađe od 40 godina oboljevaju čak tri puta češće nego što je to bio slučaj pre deset godina. Dobra vest je, međutim, da istovremeno raste i stopa preživljavanja, uglavnom zahvaljujući masovnim mamografskim skrininzima zdravih žena u kojima se novi slučajevi oboljevanja otkrivaju u ranoj fazi i omogućavaju blagovremeno lečenje i bolju prognozu bolesti.

U Americi i Evropi je, na taj način, smrtnost od kancera dojke u žena starosti od 50 do 70 godina smanjena za 30 odsto. U okviru nacionalnog programa „Srbija protiv raka”, i u našoj zemlji se u poslednjih pet godina sprovodi mamografski skrining žena za rak dojke, ali odziv je zasad mali, svega 30 odsto, te je udeo tumora u pretkliničkoj fazi otkrivenih mamografijom u nas zanemarljiv.

Karcinom dojke je i dalje najčešći maligni tumor kod žena u Srbiji - svake godine registruje se oko 4.500 novootkrivenih slučajeva bolesti, što predstavlja više od četvrtine svih malignih bolesti u naših žena; od karcinoma dojke godišnje umre 1600 žena, što je oko 18 odsto smrtnosti od karcinoma.

Uz podatak da je u Srbiji, samo u 2014. godini, registrovano 4.600 novoobolelih žena, prof. dr Miroslav Granić, hirurg onkolog, takođe naglašava da rano otkrivanje raka dojke i rano postavljanje dijagnoze omogućavaju uspešnije lečenje i dugoročno preživljavanje. Prof. Granić, direktor Klinike za onkologiju KBC Bežanijska kosa i jedan od osnivača Srpskog senološkog društva, još jednom ukazuje da je cilj skrining programa da se tumor dojke otkrije u ranom, pretkliničkom stadijumu, kad pacijentkinja ima velike izglede za potpuno izlečenje. Kod rano otkrivenog karcinoma moguća je primena poštednih hirurških intervencija, a nakon njih brži oporavak, smanjenje invalidnosti i bolji kvalitet života. 

Redovni periodični pregledi - klinički, ultrazvučni ili mamografski - najbolja su preventiva i način za pravovremenu detekciju tumora dojke. Bolest treba otkriti u ranoj fazi, kad postoje šanse za potpuno izlečenje i kad mogu da se primene i poštedni hirurški zahvati, kaže hirurg onkolog prof. dr Miroslav Granić, konsultant Bel Medic-a

Faktori rizika i simptomi bolesti

Maligne bolesti su posledica interakcije brojnih faktora rizika, među kojima su najznačajniji genetski i faktori spoljnje sredine. Nasledni faktor je veoma značajan za razvoj raka dojke, te je i najveći faktor rizika kod žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom, kojima su majke ili bake već bolovale od te bolesti. Njima se već od 30. godine života preporučuju redovni godišnji preventivni pregledi - do 40. godine klinički i ultrazvučni pregled, kojima se tek pri sumnji na postojanje tumora pridružuju mamografija ili magnetna rezonanca. Posle 40. godine, ukoliko kod žene postoji faktor rizika, Američ- ki nacionalni centar za rak, na primer, preporučuje redovne mamografske preglede na svake dve godine.

Prof. Granić dodaje da i faktori spoljne sredine, kao što su virusi, hemijski agensi i toksične materije, takođe doprinose povećanju incidence malignih bolesti, pa i raka dojke, na šta ukazuju velike razlike u broju obolelih između pojedinih geografskih područja. Osim na faktore rizika, pažnju treba usmeriti i na eventualne simptome karcinoma dojke. Izbočenje na dojci, uvlačenje bradavice, ljuspice i ranice na bradavici, curenje krvi ili sukrvice na bradavici, uvlačenje kože dojke, crvenilo ili otok kože, zadebljanje nalik kori pomorandže ili ranica na koži dojke, opipljiv čvor ili zadebljanje u dojci ili opipljiv čvor u pazuhu, sve to mogu da budu simptomi karcinoma dojke.

Prof. Granić napominje da nije svaka tvrda promena u dojci karcinom, zato što postoji niz benignih procesa koji podsećaju na malignitet, među kojima su i različite displazne fibrocistične promene. Za definitivnu dijagnozu neophodan je profesionalni klinički pregled, a potom ultrazvuk ili mamografija a po potrebi i magnetna rezonanca dojki, kao i biopsija uz patohistološku analizu

Dijagnostičke metode

Zasad ne postoje značajne mogućnosti primarne prevencije, odnosno sprečavanja nastanka karcinoma dojke, ali se progresija bolesti može sprečiti redovnim kontrolnim pregledima, ultrazvučno ili mamografski dok je tumor malih dimenzija, čak i u fazi kad još ne može da se opipa. Jedan broj karcinoma dojke razvija se u formi opipljivog tumora. U 90 odsto takvih slučajeva, pacijentkinje same napipaju tumor kad on dostigne određenu veličinu, pa se kao mera zaštite preporučuje i samopregled.

Žena najbolje poznaje i oseća kvalitet tkiva dojke, prva može da registruje neku promenu i da se na vreme obrati lekaru. Prof. Granić savetuje da se samopregled obavlja redovno, jednom mesečno, kod mlađih žena koje imaju mentsruacioni ciklus po završetku ciklusa, a kod žena u menopauzi svakog prvog dana u mesecu, na primer. Savetuje, takođe, da se na prvi klinički pregled osmatranjem i opipavanjem ode već oko 30. godine života, i potom jednom godišnje.

Periodičnim kliničkim pregledom jednom godišnje tumor dojke može da se opipa kada je manjih dimenzija, već od 0,5 do 1 cm, što omogućava pravovremeno lečenje i dobru prognozu. Ultrazvučni pregled pouzdano detektuje promene u kondenzovanom, konzistentnom žlezdanom tkivu dojke karakterističnom za mlade žene, te je to razlog da se ženama mlađim od 40 godina preventivno savetuje samo redovna UZ kontrola. Prof. Granić dodaje da najsavremeniji ultrazvučni aparati omogućavaju i takozvanu ultrazvučnu elastografiju, UZ tehniku senzitivniju na tumorske promene, koja sa velikom preciznošću registruje tvrdoću tkiva i time pomaže diferenciranje benignih i malignih promena.

Mekše strukture ukazuju na benigne promene, a tvrđe na mogućnost prisustva karcinoma, što se procenjuje uz pomoć TES skora (Tsukuba Elasticity Score) - što je veći pomenuti Tsukuba skor, veća je opasnost da je prisutan karcinom dojke. Rendgensko snimanje dojki - mamografija - pouzdanija je dijagnostička metoda za otkrivanje tumorskih promena kod žena u starosnoj dobi od 50 do 70 godina, kod kojih se upravo mamografski najbolje detektuju i još neopipljivi tumori minimalnih dimenzija, u pretkliničkoj fazi. Ali, ukoliko je nalaz kliničkog ili ultrazvučnog pregleda sumnjiv, onda se rade mamografija i eventualno pregled magnetnom rezonancom.

Periodična primena mamografije može da bude od značaja i kod žena koje su tek prešle 40. godinu, ali imaju određene faktore rizika. Magnetna rezonanca sve je zastupljenija u dijagnostici tumora, a posebno karcinoma dojke. Prema rečima prof. Granića, ova meoda na finiji način može da prezentuje i manje strukture unutar tkiva dojke, odnosno može da otkrije promene koje ostaju skrivene i na mamografskom pregledu. Magnetna rezonanca je suverena dijagnostička metoda za praćenju stanja nakon operacije i zračnog lečenja tumora dojke (radioterapije), kad je tkivo dojke izmenjeno i podlož- no pojavi recidiva bolesti, što takođe treba detektovati u samom začetku

ONKOLOŠKO LEČENJE I TRUDNOĆA

Činjenica da od raka dojke oboljevaju i mlađe žene, a među njima i one koje nisu rađale, otvara pitanje: da li žena koja je onkološki lečena može bezbedno da zatrudni i da rađa decu? Prof. Granić kaže da su na tu temu poslednjih godina rađene velike kontrolisane studije i meta analize; ta istraživanja su pokazala da pacijentkinje lečene od raka dojke mogu bez bojazni da planiraju trudnoću dve godine od završetka onkološkog lečenja. Medicina zasnovana na dokazima (evidence based medicine) nije pružila dokaze da onkološko lečenje negativno utiče na kasniju trudnoću

Savremena hirurgija tumora dojke

Karcinom dojke leči se hirurškim odstranjivanjem tumorske promene, zračnom ili radioterapijom (eliminisanjem tumora jonizujućim zračenjem), hemioterapijom (sistemskom primenom medikamenata citostatika), kao i hormonskom i biološkom terapijom. Koji oblik lečenja će biti primenjen, zavisi od patohistološ- kog nalaza, prisutnih hormonskih receptora, vrste i veličine karcinoma i proširenosti maligne bolesti.

Prof. Granić u tom kontekstu ističe značaj ranog otkrivanja kancera dojke, dok je tumor minimalnih ili malih dimenzija (do 2 cm), i kad je lokalizovan (neinvazivan), što omogućava da se maligna bolest u celini hirurški odstrani i potpuno izleči. Jer, kod žena u Srbiji se, pre ma podacima Ministarstva zdravlja RS, karcinom dojke najčešće otkriva u odmakloj fazi; u trenutku postavljanja dijagnoze je kod samo 30 odsto obolelih tumor manjih dimenzija, a kod više od polovine žena već je došlo do širenja bolesti iz dojke u regionalni limfni sistem, čak i do metastaziranja (širenja u udaljene delove tela).

Udeo zloćudnih tumora u pretkliničkoj fazi otkrivenih mamografijom u Srbiji je zanemarljiv pa se, na žalost, kod nas najčešće rade radikalne hirurške intervencije. Pored radikalnih operacija (mastektomije), hirurško lečenje raka dojke danas uključuje i poštedne operacije, kao i takozvane sentinel biopsije aksilarnih (podpazušnih) limfnih nodusa, i rekonstruktivne procedure koje su novi trend u slučajevima kad uklanjanje kompletne dojke ne može da se izbegne. Poštednom operacijom, karcinom dojke uklanja se zajedno sa 1-2 cm okolnog zdravog tkiva, a preostali deo dojke se lokalno rekonstruiše tako da dojka u potpunosti zadržava svoj prirodan oblik.

Prof. Granić naglašava da hirurzi koji se bave lečenjem tumora dojke veoma vode računa i o estetskom i funkcionalnom efektu hirurške intervencije koju izvode. Limfnim putem, karcinom dojke može da se proširi u regionalne (podpazušne) limfne čvorove, pa se poslednjih godina, u okviru poštedne operacije dojke, sprovodi i procedura sentinel biopsije, s ciljem da se ispita eventualno širenje karcinoma i u tu regiju. Procedura podrazumeva obeležavanje sentinel nodusa, tj. „stražarskih” limfnih čvorova koji su prvi na udaru limfne struje od mesta zloćudnog tumora, ubrizgavanjem kontrastnog sredstva ili radioaktivnog obeleživača.

Zahvaljujući jasnom markiranju, hirurg tokom operacije uklanja samo te prve „stražarske” limfne čvorove i upućuje ih na pregled patologu; ukoliko u njima nema metastaza, radikalna hirurška intervencija nije potrebna i operacija se završava. Poštednom hirurgijom uklanjanja samo sentinel limfnih čvorova obolela žena se pošteđuje i postoperativnih komplikacija kao što su bolovi u ramenu, smanjena osetljivosti ramenog pojasa, oticanja ruke, pa i imobiliteta koji vodi do invalidnosti. Ukoliko je nalaz patologa pozitivan, hirurg mora da ukloni sve limfne čvorove. Prof. Granić dodaje da se, u slučaju kad se poštednom operacijom odstrani samo karcinom a dojka sačuva, postoperativno uvek sprovodi i terapija zračenjem.

Radikalna hirurška intervencija odstranjivanja kompletne dojke ne može da se izbegne u slučajevima kad je tumorska promena velika, ili je zloćudni tumor multicentričan (maligni proces na više mesta u istoj dojci). Savremeni trend je, međutim, da se žena ni tada ne ostavi bez dojke, jer to je psihološki veoma važno za njen neposredan postoperativni i kasniji oporavak. U referentnim centrima za hirurgiju tumora dojke, nakon mastektomije, odmah se izvodi i primarna rekonstrukcija dojke, pri čemu se nova artificijelna dojka formira ili uz pomoć implanta, ili pomoću vlastitog tkiva pacijentkinje (obično sa trbuha ili sa leđa). Prvo što pacijentkinja čini po buđenju iz anestezije, nakon operacije, jeste da opipa da li joj je dojka na mestu ili nije, kaže prof. Granić, te joj se ovom rekonstruktivnom procedurom pomaže da lakše prebrodi gubitak i prihvati saznanje da je suočena sa karcinomom.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"