MEDICINA
G. Tomljenović
Jednodnevna hirurgija kila trbušnog zida
Savremeno i trajno lečenje „BRUHA”
Ingvinalne i trbušne kile su, pored kalkuloze žučne kese, najučestalija benigna patologija u abdominalnoj hirurgiji. Njihovo jedino efikasno lečenje hirurškim putem ranije je podrazumevalo klasično zašivanje hirurškog reza, što je bilo praćeno ponekad i višestrukim recidiviranjem (ponovnim pojavljivanjem kile). Danas je hirurška terapija «bruha», kako se kila (hernia) kolokvijalno naziva, unapređena implantiranjem protetskih mrežica od novih biometarijala, što najčešće trajno rešava ovaj problem.
Osnovna ideja ove terapije jeste da se stvori novi prirodni i ojačani trbušni zid, objašnjava prof. dr Svetozar Sečen, načelnik Kolorektalne hirurgije na Klinici za abdominalnu, endokrinu i transplantacionu hirurgiju KC Vojvodine, i redovni profesor hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu. Vezivno tkivo, u reakciji na strano telo nakon tri nedelje, prožima mrežicu pa dolazi do potpunog stapanja sa tkivom trbušnog zida – ona postaje deo tela pacijenta. Prof. Sečen se, pored hirurškog lečenja tumora kolona (debelog creva), bavi širokim dijapazonom abdominalnih operacija; obavio je više od 1000 operacija ingvinalnih (preponskih) i više od 300 operacija ventralnih kila, bez većih komplikacija, i ističe da su nove beztenzione hirurške tehnike sa ugradnjom protetskih mre- žica smanjile ne samo recidiv - Lihtenštajnova tehnika na svega 0,8 do 1,1 odsto - već i opšte postoperativne komplikacije. 
PROTETSKI BIOMATERIJALI
Ideja beztenzionog hirurškog lečenja trbušnih kila pojavila se još u 19. veku, ali uspešna realizacija je postala moguća tek sa napretkom tehnologije u drugoj polovini 20. veka. U poslednjih nekoliko decenija razvijeni su biomaterijali i proteteski implanti koji su značajno tehnički unapredili hirurgiju trbušnih kila.
Za izradu mrežica koje se primenjuju u operacijama Lihtenštajnovom, Rives i Rives-Stopa tehnikom koriste se biokompatibilni, odnosno biološki inertni materijali (polipropileni, poliester «mersilen» mikroporozne proteze sa multifilamentima, poliglaktin,kompozitne i druge) koji obezbeđuju da pacijenti ne osećaju mrežicu, odnosno da organizam može da je toleriše. Takođe, i mehanička svojstva ovih mrežica slična su svojstvima tkiva koja zamenjuju - vrlo su fine i meke. Procenat u kome dolazi do odbacivanja protetskih mrežica manji je od jedan odsto
Od benigne pojave do urgentnog stanja
Trbušna kila (hernia) je ispupčenje trbušne maramice kroz oslabljeno mišićno tkivo trbušnog zida (kilni otvor, kilna vrata), u koje trbušni organi izlaze i ispunjavaju je kao svojevrsnu (kilnu) kesu. Prema nastanku i lokaciji, ima više vrsta kila trbušnog zida, ali naj- češće su preponske - ingvinalne (kod muškaraca) i femoralne (kod žena).
Oko jedne trećine svih ostalih slu- čajeva pojave trbušnih kila odnose se na tzv. ventralne (ili incizione, na mestu nekog ranijeg hirurškog reza na trbuhu), epigastrične, umbilikalne (pupčane), lumbalne i druge manje učestale kile. Bilo da su posledica urođene (nasledne) ili stečene slabosti trbušnog zida, preponske kile - najučestalije su kod muškaraca - obično nastaju zbog nesklada između čvrstine i arhitektonike mišića i napora kojima se osoba izlaže, odnosno pri fizičkom naprezanju kao što je podizanje tereta, napinjanje kod opstipacije ili jak i uporan kašalj. Mogu da se razvijaju postepeno, ali i da nastanu naglo. Sa rastom kile, ispupčenje postaje vidljivo kad je osoba u stojećem stavu.
Prof.Sečen kaže da trbušne kile u ređim slučajevima mogu da budu bezbolne, gotovo samo estetski, kozmetski problem, ukoliko se trbušni organi iz kilne kese vraćaju u svoj prirodan položaj čim pacijent legne. Najčešće, međutim, kile na trbuhu stvaraju osećaj «težine» i neprijatnosti i u fazi kad još ne mogu da se vide, i mogu da izazivaju funkcionalne probleme u digestivnom traktu (da ometaju prolazak hrane kroz creva, i dr.), otežavaju uobičajene fizičke aktivnosti (saginjanje na primer), kao i da generalno smanjuju radnu sposobnost osobe. Kod ingvinalnih kila, zbog njihove pozicije u preponi, oboleli često imaju fizič- ke smetnje pri hodu, bolove, i u stalnoj su zebnji od mogućeg uklještenja kile. Uklještenje kile je urgentno stanje koje zahteva neodložnu hiruršku intervenciju, i to je ono što trbušnu kilu, kao benigni zdravstveni problem, može učiniti životno ugrožavajućom.
Beztenzione hirurške tehnike
Trbušna kila dijagnostikuje se anamnezom i hirur- škim pregledom - iako svaki lekar može da je dijagnostikuje - a osnovna indikacija za hirurško lečenje je već i samo njeno postojanje. Treba je sanirati na vreme kako ne bi došlo do komplikacija. Do značajnog napretka u oblasti hirurgije trbušnih kila došlo je, u poslednje tri decenije, primenom protetskih mrežica od bioloških materijala. Za razliku od ranijih tehnika koje su bile tenzione, odnosno podrazumevale su natezanje okolnog tkiva i ušivanje kilnog otvora, danas se koriste takozvane beztenzione (tension free) tehnike, Lihtenštajnova, Rives, Rives-Stopa i druge.
Zlatni standard za hirurško lečenje ingvinalnih kila je Lihtenštajnova tehnika, nazvana po njenom tvorcu, američkom hirurgu koji ju je razvio i promovisao sredinom osamdesetih godina prošlog veka (1984, u Lichtenstein Hernia Institutu u Los Anđelosu). Tehnika podrazumeva postavljanje protetske mrežice između mišićnog tkiva i trbušne maramice, uobičajene veličine 11 sa 6 cm, do 16 sa 8 cm, koja predstavlja neku vrstu „armature” oslabljenog tkiva trbušnog zida. Primenjuje se u gotovo svim elektivnim (programskim) operacijama ingvinalnih kila, bez obzira da li su primarne ili recidivantne. Beztenziona hirurška tehnika koja se koristi kod ventralnih kila, koju su razvili francuski hirurzi Rives i Stopa, a po njima se i zove, takođe koristi protetske mrežice.
One su u skladu sa prirodom i lokacijom incizionih kila znatno veće i obično imaju dimenzije 30 sa 30 cm. Rives tehnika, prezentovana 1965. godine, predstavlja podvlačenje proteze iza mišičnog sloja, a RivesStopa tehnika predviđa protezanje mrežice, odnosno proteze od prednjeg trebušnog zida do dva santimetra iznad pubične kosti. U svim navedenim tehnikama protetske mrežice su veće od kilnog otvora, odnosno zahvataju veći deo trbušnog zida i ojačavaju ga već opisanim urastanjem vezivnog tkiva kroz protetsku mrežicu. Operacije trbušnih kila mogu da se izvode pored opšte i u lokalnoj, spinalnoj i epiduralnoj anesteziji. Prof. Sečen kaže da se, kad god je to moguće (ukoliko nije kontraindikovano) opredeljuje za opštu anesteziju zato što je bezbednija za pacijenta. Opšta anestezija - koju traži najveći broj pacijenata - danas je tako usavr- šena da se pacijent iz nje budi relativno lako i bez „mamurluka” karakterističnog za primenu opšte anestezije do pre deceniju i po.
UKLJEŠTENJE KILE
Trbušne kile treba operisati čim se dijagnostikuju zato što se time sprečava mogućnost najteže komplikacije - uklještenja kile. Vremenom se trbušna kila, dok je pacijent u stojećem položaju, sve više spušta naniže i sve teže se vraća u prirodni položaj nakon što pacijent legne. Do uklještenja kile dolazi kad se kilni otvor (kilna vrata) zatvori i izgubi elastičnost, pa sadržaj kilne kese u kojoj su trbušna maramica i deo trbušnih organa ne mogu da se prirodno vrate u trbušnu duplju.
Događa se da se sadržaj kilne kese vrati posle primene veće količine analgetika, ali to najčešće nije slučaj pa dolazi do uklještenja i prekida kretanja stolice i crevnih gasova, što se u roku od najviše šest sati mora hirurški zbrinuti kako ne bi došlo do gangrene. Nije pravilo, dodaje prof. Sečen, ali u urgentnim operacijama trbušne kile protetska mrežica se ređe implantira zbog veće mogućnosti infekcije.
Jednodnevna hirurgija
Operacije kile uz upotrebu protetske mrežice mogu da se rade ne samo klasičnom otvorenom metodom korišćenja implantata već i laparoskopski, odnosno endoskopskom metodom kroz nekoliko sićušnih otvora. Prof. Sečen, međutim, kaže da se u svetu dosad nije pokazalo da laparoskopska metoda, u hirurgiji trbušnih kila, ima prednost nad klasičnom.Trauma je veća kod laparoskopskih operacija. One vremenski duže traju i značajno su skuplje.Obuka hirurga za izvođenje ovih operacija je duga i komplikovana.Vreme će pokazati koje će mesto zauzeti laparoskopija u svetu savremene herniologije.
Nakon operacije Lihtenštajnovom, Rives ili Rives Stopa tehnikom, pacijenti mogu da ustaju i počinju da hodaju već posle dva do šest sati, što je sasvim individualno. U svakom slučaju, spremni su da već istog dana napuste bolnicu, s obzirom na to da savremene operacije trbušne kile u potpunosti zadovoljavaju zahteve takozvane jednodnevne hirurgije. Savremene operacije trbušnih, a posebno ingvinalnih kila gotovo da nemaju recidiva. Infekcije su veoma retke, kao i odbacivanje implantirane mrežice.
Kod pacijenata koji imaju neku vrstu postoperativnih nelagodnosti, a mahom je reč o psihološkim senzacijama, tegobe se vremenom smanjuju i nestaju. Prof. Sečen naglašava da nakon operacije klasičnom otvorenom metodom sa implantiranjem mrežice, isto kao i nakon laparoskopske operacije, pacijent može da se vrati na posao već posle sedam dana, zato što nema potrebe za bilo kakvim ograničenjima umerenog kretanja i normalnih radnih aktivnosti.
Oko 30 dana nakon operacije, koliko prirodno traje urastanje tkiva u „armaturu” implantirane mrežice, pacijent ne sme da se izlaže ekstremnim naporima i teškom fizičkom radu, ali već posle mesec dana smatra se izlečenim i može punim kapacitetom da radi i najteže fizičke poslove.
G. Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
