MEDICINA

Gordana Tomljenović

Torakalna onkologija

Rak pluća BOLJE GA SPREČITI, NEGO LEČITI

Rak pluća, jedan od najučestalijih malignih tumora, u 90 odsto slučajeva javlja se kod dugogodišnjih pušača. Ovaj opominjući podatak ukazuje na najveći faktor rizika za razvoj te bolesti, ali istovremeno potvrđuje i tezu Svetske zdravstvene organizacije (SZO) da se mnoga onkološka oboljenja, pa i ovo najsmrtonosnije - mogu sprečiti. I prof. dr Nevena Sečen, pneumoftiziolog, pulmolog i onkolog, takođe ističe značaj preventivnog delovanja, prestankom pušenja kad je o pojedincima reč, kao i akcijama kompletnog društva na iskorenjivanju ove štetne navike. Preventivni sistematski pregledi sa radiološkim snimanjem pluća (aktuelno se radi niskodozni CT grudnog koša) takođe bi pomogli da se ova podmukla bolest, koja u ranim fazama razvoja ne daje simptome, otkrije i leči na vreme.

Kao i mnoge druge maligne bolesti, ukoliko je blagovremeno dijagnostikovan, i rak pluća se danas može prevesti u hroničnu bolest, i u određenim slučajevima može da se leči novim, target lekovima i imunološkom terapijom.

Faktori rizika i simptomi

Rak pluća - karcinom bonha je zloćudni tumor. Bolest je vrlo podmukla, dodaje prof. Sečen, zato što ima nagla- šenu sklonost ka brzom širenju (metastaziranju) u okolna tkiva i druge delove tela, ali bez blagovremenih simptomskih signala, pa kad se dijagnostikuje, često već ima udaljene metastaze. Upravo zbog toga je rak pluća, i na globalnom nivou, vodeći maligni uzrok smrtnosti muškaraca i treći uzrok smrtnosti kod žena. Prema podacima SZO iz 2012. godine, karcinom bronha je dijagnostikovan kod 1,8 miliona ljudi u svetu, a umrlo ih je 1,6 miliona. Brojke veoma variraju od zemlje do zemlje, sve u zavisnosti od raširenosti navike pušenja.

Podaci, takođe, variraju i kroz vreme, opet u korelaciji sa pušenjem industrijskih cigareta, pa se ta raširena navika zato i smatra najvećim faktorom rizika za razvoj raka pluća. Prof. Sečen dodaje da se upozorenje odnosi i na pasivno pušenje, jer se među obolelima uvek nađe i određen broj osoba koje nikada nisu pušile, ali su godinama bile izložene duvanskom dimu pušača u kući ili na poslu.

Aerozagađenje i uopšte svaka izloženost inhalatornim toksinima, što je karakteristično i za neka zanimanja (rad sa naftom i njenim derivatima, na primer) takođe pogoduje razvoju ove bolesti. Stres je, prema rečima prof. Sečen, veoma značajan faktor rizika. U ranoj fazi razvoja raka pluća kad lečenje može biti najuspešnije, najčešće nema upozoravajućih znakova. Alarmantniji, specifični simptomi, kao što su uporan i neuobičajen kašalj, izmenjen „pušački” kašalj, ili krv u iskašljaju (hemoptizije), otežano disanje i bol u grudima, javljaju se, na žalost, tek kad je bolest već u poodmaklom stadijumu. Gubitak apetita, malaksalost, gubitak telesne mase, kao i depresija, simptomi su op- šteg tipa kojima pacijenti ne pridaju veću pažnju s obzirom da se javljaju i u mnogim drugim stanjima.

Ukoliko se, pak, jave bolovi u koštano-zglobnom sistemu, a posebno kad pacijent sa faktorima rizika ima bol u ramenu, odmah treba rendgenski snimiti - pluća. Prof. Sečen objašnjava da se često javlja i takozvani Pancoast tumor, koji zahvata plućni parenhim i koštano tkivo, te da nije reč o metastazi, već o svojevrsnom primarnom tumoru koji se javlja u plućnom vrhu i automatski se širi i na obližnju koštanu strukturu izazivaju- ći bol u ramenu. I specijalisti fizikalne medicine dobro su upoznati sa dvostrukom prirodom ovog simptoma, kako bi se izbeglo da oboleli od Pancoast tumora dobiju pogrešnu dijagnozu i na fizikalnoj terapiji izgube dragoceno vreme. 

Dijagnostika

Za tumore pluća nema senzibilnih i sigurnih tumorskih biomarkera, te se pulmologija na njih ne oslanja. Osnovni dijagnostički postupak je bronhoskopija, metoda koja pruža podatke o stanju sluznice bronhijalnog stabla. Bronhoskopija je danas vrlo jednostavna intervencija koja se radi rutinski, kaže prof. Sečen, bez obzira na to što se smatra invazivnom. Izvodi se u kratkotrajnoj opštoj, ili u lokalnoj anesteziji, uz pomoć fleksibilne optičke aparature, bronhoskopa, koji se uvodi kroz nos ili usta.

Prosečno traje od 10 do 15 minuta. Ukoliko je sluznica bronhija izmenjena, sa mesta promene se odmah uzimaju isečci (biopsija) koji se podvrgavaju patohistološkoj kontroli, a istom prilikom se određenim kateterima može ući i u plućni parenhim radi uzimanja uzoraka sa mesta infiltracije tumora, ili sa tumorski tipičnih mesta. Bronhoskopija je osnovno dijagnostičko sredstvo torakalne onkologije, ali uvek treba da joj prethode dijagnostički postupci kao što su pregled plućne funkcije (spirometrija, telesna pletizmografija, kao i gasne analize arterijske krvi), i medicinski imidžing (standardni PA snimak pluća, i/ili CT grudnog koša) koji već prethodno mogu da ukažu na postojanje promena na plućima.

Ali, i onda kad je rendgenski snimak pluća sasvim uredan, bronhoskopiju obavezno treba uraditi u slučajevima kad postoje simptomi specifič- ni za rak pluća, dodaje prof. Sečen. Pre bronhoskopije se radi i skenerski (CT) pregled grudnog koša, zato što mnoge plućne promene mogu da promaknu na standardnom PA (rendgenskom) snimku pluća, ako se superponiraju (preklope) sa srčanom siluetom ili sa rebrima. Magnetna rezonanca (MR) se ne koristi u dijagnostikovanju plućnih bolesti zato što najbolje prikazuje kompaktna tkiva - dok je plućno tkivo (parenhim) vazdušasto, rastresito - ali MR može da pomogne u slučajevima kad treba utvrditi promene na krvnim sudovima pluća, koštanim strukturama, ili limfnim čvorovima. Proširena dijagnostika neophodna je kad postoji sumnja da karcinom bronha metastazira. Metastaze su vrlo česte u abdominalnim organima, jetri i nadbubregu, te se rutinski radi ultrazvučni pregled gornjeg abdomena, a ukoliko pacijent ima neurološke ispade, dijagnostika se proširuje na CT i magnetnu rezonancu glave

DOBRE ŽIVOTNE NAVIKE

Pored imperativnog prestanka pušenja, oboleli od raka pluća treba da pokušaju da usvoje zdrave životne navike - što više boravka u prirodi, uz umerenu fizičku aktivnosti i uravnoteženu ishranu bez masnoća. U jelovnik ne treba da uključuju meso grilovano na ćumuru, kao ni konzerviranu i usoljenu hranu. Preporuka je sveže povrće, prvenstveno u sirovom stanju. Nije zabranjena ni čaša vina, dodaje prof. Sečen, ali čaša vina dnevno posle ručka.

EPIDEMIOLOGIJA

Plućna kancerogeneza traje oko 20 godina, te je starosni vrhunac oboljevanja od raka pluća u sredovečnom životnom dobu između 40 i 60 godine, i kasnije. Karcinom bronha je prvi po redu maligni uzročnik smrtnosti kod muškaraca, kod kojih je i četiri puta zastupljeniji, dok je kod žena na trećem mestu, posle raka dojke i kolorektalnog karcinoma. Srbija je u vrhu zemalja sa brojem obolelih od raka pluća, što je u vezi sa pušenjem. Vojvodina na primer, sa populacijom od oko dva miliona stanovnika, mesečno registruje 150 novootkrivenih bolesnika sa karcinomom bronha.

Lečenje

U lečenju raka pluća izbor terapije zavisi od histološ- kog tipa i molekularnih karakteristika tumora, od stadijuma bolesti, lokalizacije, kao i od opšteg zdravstvenog stanja obolelog. Rano otkrivanje ove maligne bolesti je od posebnog značaja za uspešnost lečenja, stoga prof. dr Sečen još jednom naglašava potrebu za redovnim sistematskim pregledima. U ranoj, asimptomatskoj fazi rak pluća se često otkriva slučajno, pri nekom rutinskom RTG snimanju, obično u redovnim godišnjim zdravstvenim kontrolama. Ukoliko bolest i počne da se razvija u toku od godinu dana, to može biti manja tumorska promena koja se (prema TNM) klasifikuje kao prvi i drugi stadijum, što su faze u kojima može uspešno da se leči, tvrdi prof. dr Sečen. Danas je u celom svetu cilj torakalne onkologije da karcinom bronha prevede u hroničnu bolest, i da se leči kao HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća) i druga hronična oboljenja.

To se mo- že postići, naglašava naša sagovornica, samo ukoliko se rak pluća otkrije u ranom stadijumu, i ako se primeni takozvani multimodalni način lečenja - i hirurgija, i hemioterapija, i radioterapija. Takođe, veoma je važno da je oboleli pod stalnom lekarskom kontrolom, s ciljem da se brzo reaguje u slučaju pojave određenih simptoma, i pacijent prevede u stabilno stanje. Karcinom bronha se deli u dve histološke grupe - mikrocelularni i nemikrocelularni karcinom. Mikrocelularni karcinom bronha, oko 15 odsto od ukupnog broja tumora pluća, smatra se sistemskom bolešću koja u momentu postavljanja dijagnoze već ima udaljene metastaze. Osnovni oblik lečenja ovog tipa raka pluća je hemioterapija, pri čemu oboleli uglavnom odlično reaguju na hemio i radioterapiju, upravo zbog toga što je mikrocelularni karcinom bronha visokomalignog potencijala; vrlo brzo može da dođe i do kompletnog odgovora na terapiju, ali se, na žalost, vrlo brzo razvija i relaps. Prema svim svetskim vodičima za lečenje raka pluća, koje, kako napominje prof. Sečen, koriste i naši torakalni onkolozi, najbolji efekat se postiže kombinovanom hemioradioterapijom, a ukoliko ima bilo kakvog odgovora na terapiju, indikuje se profilaktično zračenje glave. Cilj je da se zauzda razvoj metastaza u mozgu, koje kod mikrocelularnog karcinoma bronha veoma brzo napreduju.

Nemikrocelularni karcinom bronha, oko 85 odsto od ukupnog broja tumora pluća, u prvom i u drugom stadijumu, leči se hirurškim uklanjanjem tumora, ukoliko pacijent nema komobirditete koji bi kontraindikovali operaciju. U trećem A stadijumu, multimodalno lečenje omogućava da se bolest dovede u stadijum operabilnosti. U trećem B, lokalno uznapredovalom stadijumu bolesti i u četvrtom stadijumu je, zahvaljujući savremenoj terapiji, lečenje znatno bolje nego ranije.

Tri histološka tipa iz grupe nemikrocelularnih karcinoma bronha - adenokarcinom, skvamozni i makrocelularni - takođe su od značaja za izbor terapije, ali novina u lečenju na koju ukazuje prof. Sečen je genetska komponenta, odnosno određivanje molekulskog profila tumora, što omogućava da se oboleli leče najsavremenijim terapijama, target i imunoterapijom. Pored klasične histopatološke analize, iz isečka tumora danas mogu da se odrede mnogi novi parametri kao što su molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena i genske mutacije. Kod dijagnoze adenokarcinoma, na primer, rutinski se određuje molekulski profil na receptore epidermalnog faktora rasta (EGFR - Epidermal growth factor receptors), odnosno genske mutacije EGFR.

Utvrđuje se i postojanje ALK translokacije i ROS gena. Ukoliko su prisutne, može da se primenjuje biološ- ka terapija, inhibitorima EGFR, ALK ili ROS. U uznapredovalom stadijumu adenokarcinoma bronha primenjuje se i imunoterapija, koja zahteva da se prethodno utvrdi ekspresivnost određenih gena, PD-1 i PDL1.

Prognoza

Kakve su mogućnosti da se karcinom bronha prevede u hronično stanje? Prof. Sečen kaže da današnja medicina zasnovana na činjenicama (evidence based medicine) pokazuje da svaki stadijum ove bolesti ima svoj procenat preživljavanja obolelih na dve godine i na pet godina. Reč je o proseku, napominje prof. Se- čen, što znači da neki oboleli žive i kraće, a neki i duže. Oboleli koji žive duže - lekari ih nazivaju „pobednicima” - smatraju se pacijentima u hroničnom stadijumu bolesti.

To su osobe kod kojih je rak pluća dijagnostikovan mnogo godina ranije, koje su prošle kroz sva lečenja, i koje moraju redovno da se kontrolišu, bar jednom godišnje, ili da se jave svom torakalnom onkologu pri prvoj pojavi nekih simptoma. Sa rakom pluća se živi, bez paranoje, ali na oprezu. Maligne ćelije mogu da budu u latenciji, objašnjava prof. dr Sečen, kao „spavajući” tumori koji se mogu aktivirati nekim od „okidača” kao što su viremija ili stres, čak i 20 godina kasnije.

Novina u patologiji raka pluća je to da se baš kod dugoživećih obolelih, koji su podvrgavani citostatskoj terapiji i zračenju, mogu javiti novi primarni tumori, takozvani metahroni tumori. Statistički je pokazano da su osobe, lečene od jednog vida karcinoma, pod većim rizikom da obole od novog primarnog tumora u odnosu na osobe koje nisu bolovale od malignih bolesti.

REDOVNI SISTEMATSKI PREGLEDI

U ranoj, asimptomatskoj fazi, najveći broj slučajeva karcinoma bronha otkriva se slučajno. Zdravlje, međutim, ne treba prepuštati slučaju, već ga treba kontrolisati redovnim godišnjim sistematskim pregledima, savetuje prof. dr Nevena Sečen. U mnogim zemljama, redovne provere zdravlja su i zakonska obaveza poslodavca. U Evropskoj uniji i SAD na primer, ni jedan radnik bilo kog profila i stepena edukacije ne može da započne novu radnu godinu bez „health checking-a”. Prof. Sečen precizira da sistematski pregled treba da sadrži bazičnu analizu krvi - KKS, biohemijske analize funkcija jetre i bubrega, glukozni, lipidni i elektrolitski status krvi, generalne tumorske markere, EKG, uz obavezan rendgenski snimak pluća, i UZ gornjeg abdomena.

Kod osoba sa faktorima rizika za razvoj maligne plućne bolesti, pre svega kod pušača i pasivnih pučača, rendgenski snimak pluća može da bude prvi korak u njenom ranom otkrivanju, a za rani skrining koristi se niskorezolutni CT pregled grudnog koša.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"