MEDICINA

Prof. dr Ružica Maksimović

Magnetna rezonanca kardiovaskularnog sistema

Zlatni standard u dijagnostici srca

Da li postoje patološke promene u strukturi srčanog mišića? Da li ima ishemič- nih žarišta? Koliko je miokard oštećen infarktom, i da li će se oporaviti? Ovo su samo neka od pitanja na koje najpouzdanije i najdetaljnije odgovara magnetna rezonanca (MR) - neinvazivna i potpuno neškodljiva radiološka dijagnostička metoda na koju se više medicinskih grana oslanja već decenijama, ali koju kardiologija koristi tek u novije vreme. Kao suverena metoda za pregled koštano-zglobnih struktura i mekih tkiva, sa izuzetnom sposobnošću da prikaže kontrast, ili granicu između dva susedna tkiva, MR je veoma unapredila radiološku dijagnostiku uop- šte; posebno je značajna za neurologiju, onkologiju, ortopediju. Ali, zbog osetljivosti MR na svako kretanje tela, čak i na disajne pokrete i srčanu radnju koji degradiraju MR sliku, kardiologija je morala da sačeka razvoj novih tehnika, «brzih sekvenci» radiološkog snimanja. Od kako su nove tehnologije omogućile dobijanje radiološke slike u realnom vremenu, odnosno sagledavanje i onih kompleksnih organskih struktura koje se kreću, i kardiologija koristi prednosti MR u detektovanju niza kardiovaskularnih bolesti, od urođenih i ste- čenih srčanih mana do promena na srčanom mišiću izazvanih srčanim udarom, i tumora srca.
Prof. dr Ružica Maksimović, predsednik Udruženja radiologa Srbije i konsultant beogradske Opšte bolnice BelMedic, ističe da je MR, zahvaljujući svojoj velikoj preciznosti, postala dijagnostički zlatni standard za procenu funkcionalnih parametara srčanog mišića. Prof. Maksimović podseća i da MR ne emituje jonizujuće zra- čenje pa se, kao potpuno neškodljiva, može primenjivati i kod dece i trudnica (nakon prvog trimestra trudnoće), i bezbedno se može ponavljati koliko god je potrebno za praćenje nekog stanja ili efekata terapije, na primer.

I struktura, i funkcija

Zahvaljujući pomenutoj izvanrednoj kontrastnoj rezoluciji mekih tkiva, MR je, u sklopu medicinskog imid- žinga, nezamenjiv deo algoritma dijagnostike srčanih bolesti. Komplementarna je i sa kompjuterizovanom tomografijom (computed tomography - CT - skenerom), inače metodom izbora za pregled koronarnih krvnih sudova, ali pre svega sa ultrazvukom (UZ), koji takođe obezbeđuje podatke za procenu funkcionalnih parametara srca. MR je, međutim, daleko preciznija u proceni srčane funkcije - ejekcione frakcije i raznih drugih sistolnih parametara funkcije leve i desne srčane komore. Prednost MR nad UZ dijagnostikom je, dodaje prof. Maksimović, u tome što, pored funkcionalnih parametara, bolje može da sagleda strukturu miokarda i da detektuje eventualna ishemična žarišta i druge strukturne promene srčanog mišića. Zahvaljujući MR vidi se i desna komora, i apikalni delovi leve komore koji se ponekad, kod nekih pacijenata, ne vide dobro na UZ. Jedan od razloga za to može da bude i tzv. bačvasti grudni koš, koji otežava ultrazvučni pregled, dok kod MR nema takvih ograničenja.
Kao posebno značajnu prednost MR nad drugim metodama dijagnostike srca, prof. Maksimović izdvaja njenu sposobnost da proceni koliko je oštećen, i da li srčani mišić može da se oporavi nakon doživljenog infarkta. Za procenu vijabilnosti miokarda - očuvanosti funkcije srčanog mišića - koristi se i scintigrafija, metoda nuklearne medicine, ali je MR komfornija za pacijenta i pošteđuje ga jonizujućeg zračenja

MAGNETNA REZONANCA U BELMEDIC-U

Beogradska Opšta bolnica Bel Medic poseduje MR uređaj Toshiba Vantage Elan 1.5T, najnovije generacije. Vantage Elan je novi koncept MR sistema koji omogućava vrhunski rad uređaja na minimalnom prostoru. Sistem obezbeđuje kvalitetnu sliku i najnaprednije kliničke performanse, a pri tom zadovoljava i najviše standarde ekološke zaštite. Takođe, spada u najtiše modele te vrste. Dimenzije aparata omogućavaju komfor - zahvaljujući njegovom obliku i dužini, pacijent nema neprijatan osećaj boravka u zatvorenom prostoru.
Elan ToshibaVantage 1.5T opremljen je, između ostalog, i CardioLine softverom, koji pomaže u pozicioniranju snimljenih preseka tokom MR pregleda srca, automatskim detektovanjem šest osnovnih ravni srca, tokom samo jednog zadržavanja daha. Time se eliminiše predugo procesuiranje snimaka, uz poboljšanje ukupnog radnog procesa. Ovim uređajem krvni sudovi mogu da se pregledaju bez davanja kontrasta, što je posebno važno za pacijente koji su alergični i imaju oštećenje bubrega.

KONTRAINDIKACIJE I OGRANIČENJA

MR je kontraindikovana za pacijente koji nose pejsmejker, zbog opasnosti da srčani aparat bude razmagnetisan. U MR aparat ne smeju da se uvode ni osobe sa drugim ugrađenim metalnim stranim telima, kohlearnim i podkožnim implantima, insulinskim i drugim pumpama, sa tzv. klipsevima na aneurizmi, a opasnost je i svako drugo strano telo (šrapneli, metalni opiljci, čak i kozmetika koja u sebi sadrži metal, metalni prah koji se koristi za tetoviranje…). Proizvođači danas vode računa o tome i trude se da materijali za izradu implanta i proteza budu kompatibilni sa magnetnim poljem. Na web sajtu „MRI Safety“ za svaki od materijala se može proveritite da li, i u koji MR uređaj (jačine magnetnog polja 1,5 T do 3T) može da uđe, te se i pregledi prema tome mogu modifikovati.
Klaustrofobija je relativna kontraindikacija za MR, i eventualno može da se prevaziđe psihološkom pripremom pacijenta i uzimanjem tableta za smirenje.

Glavne indikacije

Pored evaluacije pacijenata nakon infarkta miokarda, najznačajnije indikacije za primenu MR su miokarditisi (zapaljenja srčanog mišića), kardiomiopatije primarne (dilataciona, hipertrofična, restriktivne) i sekundarne, aritmogena kardiomiopatija desne komore, non compaction kardiomiopatija, ishemijska bolest, bolesti perikarda, kongenitalne anomalije, bolesti aorte, bolesti valvula. MR je pogodna metoda za ispitivanja tumora srca i parakardijalnih masa jer u isto vreme omogućuje procenu struktura srca i proširenosti tumora u susedne medijastinalne strukture, odnosa sa vaskularnim strukturama, kao i tumorske infiltracije perikarda, što su važni podaci u planiranju hirurških intervencija. Do izvesne mere, MR može da pomogne u karakterizaciji tkiva na nativnim snimcima, kao i posle primene kontrasta, čije ponašanje zavisi od strukture tkiva tumora.
Prema dijagnostičkom algoritmu za srčane bolesti, jedan od prvih koraka je UZ dijagnostika, kao veoma važna metoda koja je, pri tom, dostupna u gotovo svakom domu zdravlja. Pregled srca MR je, međutim, u najvećem broju slučajeva presudan za diferencijalnu dijagnozu. Prema nekim nezvaničnim procenama, u više od 90 odsto slučajeva, MR srca omogućava postavljanje definitivne dijagnoze koja ne može biti potvrđena ni jednim od prethodnih pregleda. Bol u grudima je, navodi prof. Maksimović, jedan od simptoma stanja koje će tek MR dijagnostikovati, odnosno najpreciznije će pokazati da li je uzrokovan ishemijom miokarda, ili zapaljenjem srčanog mišića. Imajući ovo u vidu, preporuka Evropskog udruženja kardiologa je da se u set dijagnostičkih testova za detektovanje zapaljenja srčanog mišića obavezno uvrsti i MR srca.

MR pregled

U zavisnosti od toga šta je kliničko pitanje na koje magnetna rezonanca treba da odgovori, pregled može da traje od 45 do 65 minuta. Uvek započinje standardnim protokolom i dopunjuje se u skladu sa konkretnom patologijom koja se ispituje. U najvećem broju slu- čajeva, radi bolje karakterizacije promena, MR pregled srca zahteva i davanje u krvotok kontrastnog sredstva na bazi gadolinijuma. Prof. Maksimović napominje da se pomenuta kontrastna sredstva potpuno razlikuju od onih koja se koriste za CT preglede, te među njima nema ukrštene alergijske reakcije.
Stabilna srčana radnja, kao i saradnja pacijenta, neophodni su uslovi za uspešan MR pregled srca. Prof. Maksimović podseća da su za “ulazak” MR u kardiologiju glavna prepreka bili ometajući telesni pokreti, kretanje srca tokom srčanog ciklusa i kretanje pluća tokom respiratornog ciklusa, koji degradiraju MR sliku. Tehnološke inovacije omogućile su prevazilaženje ovih problema, ali je saradnja pacijenta i dalje neophodna. Pacijent treba da je u dovoljno dobrom opštem stanju da, tokom relativno dugotrajnog pregleda, prilagođava svoje disanje potrebama MR procedure, budući da je za svaki MR prikaz srca neophodno zadržavanje daha. Takođe, srčana radnja pacijenta treba da je stabilna - prati se elektrokardiogramom - jer se informacije neophodne za stvaranje MR slike registruju tokom srčanog RR intervala. Ovom tehnikom, MR slika se stvara tako što se rekonstruišu informacije tokom iste faze srčanog ciklusa, čime se dobijaju slike visoke rezolucije. Ukoliko je RR interval nejednake dužine, što se dešava kod srčanih aritmija, MR slike su suboptimalnog kvaliteta.
Neophodno je da se pacijent sa nekom od srčanih aritmija prethodno stabilizuje da bi mogao da bude podvrgnut pregledu magnetnom rezonancom.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"