LABORATORIJSKA MEDICINA

Mr ph. Sonja Šuput,

Visokosenzitivni troponin test

Nepogrešivi biomarker srčanog udara

Visokosenzitivni troponin test je novi stari laboratorijski test koji ne samo što pouzdano potvrđuje kliničku sumnju na “srčani udar”, već može da pomogne da se infarkt miokarda i blagovremeno spreči. Jedan od najznačajnijih srčanih biomarkera nekroze kardiomiocita - troponin - već tri decenije se rutinski laboratorijski uzorkuje i meri kad god je reč o sumnji na kardiovaskularnu bolest, ali je novi, visokosenzitivni troponin test (high-sensitive troponin - hsTn) neuporedivo osetljiviji i znatno skraćuje vreme dijagnostikovanja infarkta miokarda. Štavi- še, može da upozori da pacijentu sa bolom u grudima preti težak srčani udar - dok je oštećenje srčanog mišića još minimalno, i dok postoje velike šanse da se blagovremenom terapijom (trombolitičkom, revaskularizacijom i drugim) spasi ugrožen život. Mr ph. Sonja Šuput, medicinski biohemičar u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, naglašava da je hsTn samo jedno od kardioloških dijagnostičkih oruđa, i ne tumači se izolovano već u sklopu kompletne klinič- ke slike, pre svega zajedno sa ultrazvučnim i EKG nalazom. Iz tog razloga, kao i zbog svoje izuzetno visoke osteljivosti, hsTN test je isključivo u bolničkoj upotrebi, zasad samo u najbolje opremljenim zdravstvenim ustanovama. Koncentracija hsTn ukazuje na infarkt miokarda samo ukoliko tu dijagnozu potkrepljuje i klinička prezentacija, objašnjava mr Šuput, zato što određena koncentracija troponina jeste patološki znak, ali u ekstremno malim količinama (nedetektabilnim pomoću laboratorijskog testa koji nema visoku senzitivnost), troponin može da bude proizvod normalnih procesa kojima podležu ćelije srčanog tkiva. Takođe, troponin može biti povišen i u nekim drugim stanjima organizma, te je hsTn test veoma značajno dijagnostičko sredstvo za razlikovanje akutnog koronarnog sindroma od drugih oboljenja sa sličnim simptomima.

Nekroza kardiomiocita i Tn

Troponin je proteinski kompleks koji reguliše kontrakcije mišićnih ćelija, u koje se, pored skeletnomišić- nih, ubrajaju i kardiomiociti, mišićne ćelije srca. Čine ga tri izoproteina, među kojima su troponin T i troponin I, vrlo specifični za srčano mišićno tkivo. Budući da je troponin (T i I) deo kardiomiocita, njegova pojava u krvnoj cirkulaciji znači samo jedno - da ćelije srčanog mišića prerano počinju da umiru (nekrotiraju) i da se raspadaju. Opisujući mehanizam razvoja infarkta miokarda sa histološkog nivoa, mr Šuput objašnjava da nekroza kardiomiocita – u kontekstu ishemije, odnosno nedostatka kiseonika u tkivima obolelog - ukazuje da eritrociti mišićnim ćelijama nisu dopremili dovoljno kiseonika, verovatno ometeni nekom blokadom cirkulacije, krvnim trombom. Do blokade može da dođe na najmanjem krvnom sudu, na arterioli, ali i na velikoj srčanoj arteriji koja ishranjuje srčani mi- šić. U najkraćem, nekroza kardiomiocita, nakon čijeg raspadanja troponin dospeva u krv, histološka je manifestacija infarkta miokarda. Kao jedan od najznačajnijih srčanih biomarkera, troponin je još od 80-tih godina prošlog veka obavezan deo dijagnostičkog niza, hitna laboratorijska analiza bez koje nema kompletnog dijagnostičkog mozaika i potvrde akutnog koronarnog sindroma. Ali, u tom kontekstu je za tumačenje rezultata merenja troponina od suštinskog značaja nekoliko njegovih karakteristika: za oslobađanje troponina u krvnu cirkulaciju potrebno je određeno vreme, troponin treba da je u određenoj koncentraciji, i treba da ima karakterističan porast i pad u određenom vremenskom intervalu. Za proveru karakterističnih koncentracija troponina postoji odgovaraju- ći referentni okvir, dok se njegovo kretanje - porast, dostizanje maksimuma i opadanje - proverava u skladu sa kliničko-laboratorijskim protokolom. Veoma je važno u koje vreme se troponin uzorkuje i meri, i veoma je važno da se rezultati merenja tumače na pravi način. Prema dijagnostičko-terapijskom protokolu za akutni koronarni sindrom, kod pacijenta sa odgovarajućim simptomima - bolom u grudima, na primer - odmah se meri takozvani nulti, ili bazni troponin, da bi se, ukoliko je potrebno, njegovo kretanje pratilo merenjima u zadatim vremenskim intervalima. Ukoliko je nulta vrednost u granicama normalnih vrednosti, odnosno koncentracija troponina inicijalno ne potvrđuje kliničku sumnju u infarkt miokarda, neophodno je i drugo merenje, nakon četiri do šest sati, pa eventualno i treće, 12 do 24 sata od pojave simptoma. Merenja se, podseća mr Šuput, po potrebi ponavljaju ne samo radi utvrđivanja apsolutne vrednosti troponina već i radi utvrđivanja njegove promene, koja je vrlo značajna za tumačenje rezultata testa, a na osnovu posebnog algoritma. Za razliku od drugih laboratorijskih analiza u kojima se jednostavno tumači da je rezultat pozitivan ili da je negativan, troponin test, naime, ne daje jednoznačan rezultat, upravo zbog važnosti promene do koje može da dođe između dva merenja; promena koja iznosi 10 ili više (od 10) mernih jedinica takođe svedoči o patološkom razvoju, pa stanje pacijenta i dalje treba da se prati. U daljim merenjima, svaki porast koncentracije troponina van okvira referentnih vrednosti, ili svaki porast od 10 ili više odgovarajućih mernih jedinica, svedoče o tome da se nekroza ćelija srčanog mišića nastavlja. Ova potvrda srčane ishemije, odnosno blokade ili suženja krvnog suda element je bez koje nema kompletne dijagnostičke slike - uslova za bolje lečenje i prognozu ishoda bolesti. Mr Šuput napominje da ima različitih mišljenja o tome da li troponin nakon infarkta miokarda svoju maksimalnu vrednost dostiže za 6, 12 ili 24 sata, ali ono što jeste sigurno je da, posle vidljivog porasta, u naredna 72 sata troponin lagano opada. Ukoliko je kardiološki događaj saniran, koncentracija troponina u krvi vraća se na svoju normalnu (bazalnu) vrednost za sedam dana.

Nove performanse testa

Nejasni klinički slučajevi, u kojima se događalo da oboleli sa infarktom miokarda imaju normalne koncentracije troponina, kao i drugi atipični klinič- ki slučajevi, podstakli su istraživače da unaprede laboratorijsku analizu troponina. Taj inovirani, visoko senzitivni troponin test, danas ulazi u kliničku upotrebu širom sveta. Mr Šuput kaže da je i dalje reč o relativno jednostavnom, već opisanom laboratorijskom troponin testu, ali sa sasvim novim performansama. Njegova osetljivost je pomerena do krajnjih granica, što omogućava da hsTn detektuje najniže moguće koncentracije troponina, merene jedinicama sasvim drugog reda veličina u poređenju sa “starim” Tn testom. Samim tim, znatno je skraćeno vreme dijagnostikovanja infarkta miokarda, odnosno vreme praćenja stanja pacijenta. Prema protokolu “klasične” troponin analize, očekivano je da, nakon negativnog rezultata nultog testa, do eventualne promene koncentracije troponina dođe za najmanje 4 do 6 sati. Zahvaljujući izuzetnoj osetljivosti hsTN testa, kod pacijenta sa simptomima akutnog koronarnog sindroma se drugo merenje koncentracije troponina može obaviti već nakon dva sata, a treće, ukoliko je potrebno, nakon šest sati najkasnije. Drugim rečima, nekroza srčanih mišićnih ćelija, ishemija srca i blokada cirkulacije mogu da budu potvrđene hsTn testom u dvostruko kraćem vremenu nego prethodnim TN testom. Troponin danas može biti detektovan i kod sasvim zdravih osoba. Zahvaljujući znatnom sniženju donje granice detekcije ovog proteina, hsTn test može da otkrije njegove najniže koncentracije, i one koje u cirkulaciju dospevaju kao produkt normalnih fizioloških i metaboličkih procesa. U odsustvu simptoma srčane bolesti, izuzetno male količine troponina koje meri hsTn test nemaju medicinski značaj, ali kod osoba koje bi mogle biti izlo- žene riziku od akutne koronarne bolesti, i zanemarljive koncentracije troponina mogu da budu znak za oprez. Takođe, sa spuštanjem limita detekcije troponina, hsTn test pruža mogućnost da se medicinski značajan porast troponina uoči vrlo rano, dok su njegove vrednosti koje daju tu razliku između dva merenja, još unutar okvira normalnih, referentnih vrednosti. U takvim slučajevima, naglašava mr Šuput, terapijski može da se deluje dok je oštećenje srčanog mišića relativno malo, a šanse za oporavak, možda i za spas života, velike.

TROPONIN I - U BEL MEDIC-U

Mr Sonja Šuput podseća da se vrednosti troponina tumače isključivo prema algoritmu za postavljanje dijagnoze infarkta miokarda i drugih stanja akutnog koronarnog sindroma - u sklopu kliničkog pregleda i svih drugih dijagnostičkih metoda predviđenih tim algoritmom - i to samo u bolničkim uslovima. Pored toga, važno je da se praćenje promena u kretanju troponina, neophodno za pouzdanu kardiološku dijagnostiku, obavlja u istoj laboratoriji, na istom uređaju, istim testom, dodaje mr Šuput. Ukoliko bi se poredili podaci merenja sa različitih imunohemijskih aparata ili iz različitih laboratorija, rezultati takve analize ne bi bili pouzdani.U biohemijskoj laboratoriji Opšte bolnice Bel Medic obavlja se analiza troponina I

DRUGA STANJA SA POVIŠENIM TROPONINOM

Koncentracija srčanog biomarkera troponina može da bude povišena ne samo kod infarkta miokarda, već i u drugim patološkim stanjima, ali sa jednom vrlo značajnom razlikom. Mr Šuput navodi da još neka kardiološka i bubrežna stanja, kao što su kongestivna srčana insuficijencija, odnosno bubrežna insuficijencija, takođe opterećuju srce i dovode do oštećenja tkiva miokarda, pa time i do rasta koncentracije troponina u krvi. U navedenim stanjima, međutim, troponin nema uzlazno-silaznu liniju karakterističnu za srčani udar, već je konstantno povišen. Takođe, konstantno povišen troponin registruje se i u stanjima sepse i šoka, kao i kod plućnih embolija.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"