MEDICINA

Gordana Tomljenović

Gojaznost

Pandemija koja pogađa milijardu ljudi

Svaki osmi stanovnik naše planete je klinički gojazan, pa je time pod velikim rizikom da razvije još neku iz niza ozbiljnih hroničnih oboljenja, od šećerne bolesti do raka

Pored zaraznih bolesti, glad i neuhranjenost su, ne tako davno, bile glavne svetske zdravstvene pošasti. Danas su, pak, prekomerna težina i gojaznost jedan od najvećih javnozdravstvenih problema, i to zato što predstavljaju veliki rizik za nastanak niza ozbiljnih bolesti, uključujući dijabetes melitus, nealkoholnu bolest masne jetre, kardiovaskularna oboljenja, hipertenziju, moždani udar, demenciju, osteoartritis, obstruktivnu apneju u spavanju, pa i određenih oblika raka.

U poslednjih 50 godina gojaznost se raširila do nivoa pandemije. Prema studiji objavljenoj u medicinskom časopisu Lancet uoči Svetskog dana borbe protiv gojaznosti, 4. marta, više od milijardu ljudi klasifikovano je kao gojazno u 2022, poslednjoj godini za koju su dostupni podaci odgovarajućih studija. S obzirom na to da se prekomerna težina i gojaznost definišu kao abnormalno ili prekomerno nakupljanje masti koje predstavlja rizik po zdravlje, istraživači britanskog Imperial College London i Svetske zdravstvene organizacije (SZO), svoje nalaze su zasnovali na podacima iz 3663 reprezentativne studije o težini i visini više od 222 miliona ljudi, iz 190 zemalja. Pored činjenice da je danas klinički gojazan svaki osmi stanovnik planete, podaci još govore da se od 1990. godine naovamo gojaznost više nego udvostručila, a među odraslima učetvorostručila: u 2022. godini je registrovano dve i po milijarde odraslih (starijih od 18 godina) sa prekomernom težinom, i u okviru tog broja 890 miliona onih sa gojaznošću, to jest 43 odsto odraslih ima prekomernu težinu a 16 odsto ih je gojazno; iste godine je zabeleženo 37 miliona dece mlađe od pet godina koja nose prekomernu težinu, kao i 390 miliona adolescenata (od 5 do 19 godina starosti), uključujući i 160 miliona njih sa gojaznošću.
Posebno su zabrinjavajući podaci o dečjoj gojaznosti, s obzirom na to da će se ona verovatno nastaviti i u odraslom dobu. Dok je 1975. godine manje od jedan odsto sve dece uzrasta od pet do 19 godina bilo pogođeno gojaznošću, ta brojka sad iznosi i 10 odsto, i predviđa se da će do 2035. godine narasti na 18 do 20 odsto. Štaviše, nivoi gojaznosti su tokom pandemije Covid-19 rasli brže nego što je predviđeno, posebno kod dece mlađe od pet godina.
Studija je takođe razotkrila da je problem gojaznosti, koji je ranije bio povezivan samo sa zemljama sa visokim dohotkom, brzo globalizovan u zemljama sa niskim i srednjim prihodima, gde je bolest sada i najrasprostranjenija: na Bliskom istoku, u Severnoj Africi, Polineziji, Mikroneziji i na Karibima. U ostrvskim državama Američka Samoa i Tonga, na primer, gojazno je više od 60 odsto odraslih i više od 30 odsto dece.

Manipulatorsko “prehrambeno okruženje”

Prema evropskim smernicama, gojaznost se grubo meri uz pomoć Indeksa telesne mase (BMI – Body Mass Index), koji se izvodi iz težine i visine osobe. Normalna ili zdrava telesna masa je u rasponu od 18,5 do 24,5 BMI, prekomerna je od 25 do 29,9 BMI, a ukoliko prelazi vrednost 30, osoba se klasifikuje kao gojazna. Kod dece i adolescenata se, uz BMI, koriste i odgovarajuće tablice Svetske zdravstvene organizacije, s obzirom na to da rezultat merenja treba da se koriguje u odnosu na pol, i na uzrast deteta. Gojaznost, međutim, nije samo prekomerna telesna težina - SZO je u užem smislu definiše kao “oboljenje definisano prekomernim telesnim masnoćama koje mogu da naruše zdravlje“, a Svetska federacija za gojaznost i kao „hroničan proces bolesti koja se vraća”.
Prema SZO, koja je globalnu epidemiju gojaznosti prepoznala još 1997. godine, reč je o kompleksnoj bolesti koja je rezultat kombinacije genetskih, društvenih, psiholoških i faktora životne sredine. Ova šira definicija implicira da je tradicionalno shvatanje gojaznosti, kao posledice (ne)odgovornosti samog pojedinca, netačno i svakako veoma pojednostavljeno, jer ne uzima u obzir mnoge druge faktore koji mogu da utiču na rizik za razvoj gojaznosti, od fizioloških do društvenih. Štaviše, na toj osnovi se gojazne osobe često stigmatizuju i diskriminišu.

Britanski “Ekonomist”, koji analizira ovu temu, navodi, da je današnje “prehrambeno okruženje” (food environment) takvo da zloupotrebljava biološku, psihološku, socijalnu i ekonomsku ranjivost ljudi, navodeći ih, ili im olakšavajući da jedu nezdravu hranu, hranu lošeg nutritivnog kvaliteta. “Prehrambeno okruženje” definisano je kao fizički, ekonomski, politički i socio-kulturni kontekst u kome ljudi, u okviru datih sistema ishrane, donose svoje odluke o nabavci, pripremi i konzumiranju hrane. Drugim rečima, naše globalno okruženje sve više podstiče i sve više olakšava razvoj gojaznosti, koja se smatra i svojevrsnom neuhranjenošću, ali nutritivno kvalitetnom hranom. Oglašavanje i marketing su od posebnog uticaja na društvene i kulturne norme u vezi sa konzumiranjem hrane i pića, uključujući normalizaciju potrošnje brze hrane i promovisanje konzumiranja nezdrave hrane. Tehnološki i digitalni napredak je, s druge strane, doveo do toga da ljudi rade sve više sedećih poslova, čak se i zabavljaju ležeći (gledajući TV i druge medije) te je jasno da je potrebna šira društvena akcija da se prekinu ovi začarani krugovi.
O kakvom globalnom zdravstvenom problemu je reč svedoči i podatak da, ukoliko se društvene i državne zajednice ne pozabave ozbiljnije problemom gojaznosti, neće biti ispunjena ni dva značajna UN cilja održivog razvoja za 2030. godinu, a to su: smanjenje preranog mortaliteta od nezaraznih bolesti za trećinu, i okončanje neuhranjenosti - mršavosti ili gojaznosti - kod dece mlađe od pet godina. Može se, zapravo, reći da nijedna zemlja nije na putu da ispuni pomenuta dva cilja održivog razvoja zato što su svi dosadašnji napori u borbi protiv gojaznosti, i na nacionalnim i na globalnom nivou, bili neadekvatni. Stručnjaci smatraju da je jedno od objašnjenja za to činjenica da se još nijedna zajednica nije pozabavila ključnim društvenim i kulturnim faktorima koji utiču na izbor hrane, to jest da nije bilo suštinskog redizajniranja okruženja na način koji bi promovisao zdravlje i trajnu kontrolu telesne težine.

Biologija, genetika, epigenetika

Na koji način naša biologija i genetika “kontrolišu” telesnu težinu? Ljudski mozak i telo predstavljaju fino podešen sistem za balansiranje unosa i potrošnje energije kako bi organizam mogao da se nosi sa bolestima, ili sa glađu i drugim nepovoljnim okolnostima… U okviru tog složenog dinamičkog sistema, unos hrane komplementarno regulišu homeostatski i hedonistički mehanizam: homeostatski mehanizam kontroliše energetski bilans pa nas motiviše da jedemo nakon što iscrpimo energetske zalihe; nasuprot tome, hedonistički mehanizam (nagrađivanja) može da nadjača homeostatski, i u periodima relativnog energetskog izobilja povećava želju za konzumiranjem hrane koja nas, zahvaljujući svom primamljivom ukusu, “nagrađuje” osećajem zadovoljstva, pa time motiviše da dodatno nastavljamo da je unosimo. Ovde, međutim, i nastaje problem, s obzirom na to da je gojaznost uglavnom uzrokovana disbalansom između energetskih potreba i energetske potrošnje, a zbog preobilnog uzimanja hrane u uslovima nedovoljne fizičke aktivnosti.

Iako je gojaznost, u najkraćem, rezultat neravnoteže između proizvodnje i potrošnje energije, taj proces nije tako jednostavan zato što na telesnu težinu utiču i individualna biologija i genetika, i prirodno i društveno okruženje. Mada smo teorijski sposobni da savladavamo prirodnu glad, ili želju da jedemo određenu hranu, potreban je stalan napor za suprotstavljanje osnovnim biološkim procesima oličenim u delovanju homeostatskog i hedonističkog mehanizma: problemi i poremećaji u bilo kom od tih procesa i mehanizama povećavaju rizik za razvoj gojaznosti.
Pored toga, ima i drugih bioloških elemenata koji su vrlo individualni; kao bazalni metabolizam, na primer, koji je određen našom telesnom težinom, polom, godinama i genetikom, a u velikoj meri je van kontrole naše volje. Bazalni metabolizam je pokazatelj koliko energije je telu potrebno u mirovanju da bi održalo svoje vitalne funkcije (rad srca, pluća, bubrega, nervnog sistema, mišića, kože...). Istraživanja su pokazala da, u okviru bazalnog metabolizma, ljudi mogu vrlo različito da reaguju na iste uslove - neke osobe će se pri istom dnevnom unosu kalorija ugojiti a neke ne.
Slično je i sa genetskom predispozicijom, koja takođe uslovljava individualne odgovore na iste uslove unosa/potrošnje energije. Sve ovo je još kompleksnije kad se uzmu u obzir i biološki sistemi kompenzovanja, kojima se telo služi da odgovori na promene telesne težine: gubitak težine je teško održati zato što telo, u normalnim zdravim okolnostima, tada oseća glad, i s ciljem da se “zaštiti” menja načine korišćenja energije, olakšavajući vraćanje izgubljenih kilograma. Kad se ponovo ugojimo, naše metaboličke potrebe se povećavaju, pa homeostatski sistem šalje signale mozgu da telo treba više da jede, a ono se potom privikava na povećan unos hrane. Ima i dokaza da gubitak težine izaziva promene u hemijskim signalima vezanim za apetit, kao što je na primer povećanje osećaja gladi koji se ne vraća na nivoe pre gubitka težine čak ni posle godinu dana.

Na potrošnju energije svakako utiču i naše uobičajene svakodnevne aktivnosti, pri čemu istraživači naglašavaju da one deluju presudnije od povremenog fizičkog vežbanja, što znači da sedeći poslovi imaju veliki uticaj na kontrolu telesne težine, previše dugo nas držeći u mirovanju, iz dana u dan.
Kad je o genetskom aspektu reč, sa gojaznošću se povezuje više od hiljadu varijanti određenih gena, pri čemu pojedinačne genske varijante imaju mali uticaj, to jest gojaznost je poligenska bolest - u najvećem broju slučajeva, neophodno je da istovremeno postoji više gena koji kumulativno neku osobu čine sklonom ka gojaznosti. Tek kad se iskombinuje više određenih genetskih varijanti, one mogu da izazovu metaboličke promene koje uslovljavaju sagorevanje manje kalorija, smanjuju sposobnost sagorevanja masti za energetske potrebe, i povećavaju sklonost ka skladištenju masti. Naučnici takođe naglašavaju da genetika ne može u potpunosti da objasni globalnu epidemiju gojaznosti u poslednjih pola veka zato što je to prekratak period da u različitim populacijama dođe promena na genima, do genskih mutacija.

Ali, nešto se značajno promenilo u poslednjih pola veka i više, a to je globalno sociokulturno i prehrambeno okruženje, koje može da dovede do epigenetskih promena - promena u ekspresiji gena koje ne uključuju promene u DNK nizu. Drugim rečima, uprkos tome što genetika pojedinca određuje njegovu moguću predispoziciju za razvoj gojaznosti, gojaznost kod te osobe nije neizbežna zahvaljujući epigenetici, odnosno delovanju okruženja na biologiju ljudskog tela. Istraživanja su, na primer, pokazala da ishrana bogata mastima može, za samo nedelju dana, da dovede do poremećaja ravnoteže hedonističkog i homeostatskog sistema, to jest do nepovoljnih promena funkcije fino podešenih puteva u homeostatskom sistemu; ali isto tako se, uz pomoć redovne fizičke aktivnosti (vežbanja), može vrlo pozitivno uticati na ekspresiju određenih gena (u masnim ćelijama, skeletnim mišićima, jetri). Zato bi razumevanje mehanizama kojima ishrana i vežbanje moduliraju ekspresiju i funkciju epigenetskih faktora u metabolizmu trebalo da bude od ključnog značaja za razvoj novih strategija za prevenciju i lečenje gojaznosti i sa njom povezanih metaboličkih bolesti.

Fiziološke posledice gojaznosti

Deponovanje masnoća je normalan deo funkcionisanja zdravog tela. Problemi, međutim, nastaju kad dođe do nagomilavanja viška telesne masti: masne ćelije (adipociti) se tada uvećavaju i akumuliraju oko organa, izazivajući upale i hormonsku neravnotežu, što doprinosi nizu hroničnih stanja. Postoje, naime, dva glavna, funkcionalno različita tipa masnog tkiva: belo i braon. Dok braon masno tkivo učestvuje u termogenezi (sagorevanju kalorija i regulisanju telesne temperature u hladnim vremenskim uslovima), belo se ponaša i kao endokrini organ koji proizvodi i luči različite hormone, citokine i metabolite (adipokine) za kontrolu sistemske ravnoteže energije. Povećana proizvodnja ovih hemikalija može da poveća i rizik da telo postepeno prestane da reaguje na prirodan način: ove fiziološke promene mogu, na primer, da dovedu do otpornosti na insulin i, posledično, do razvoja dijabetesa tipa 2, a zapaljenjski proces i povišen holesterol u krvotoku mogu da doprinesu razvoju kardiovaskularnih bolesti. Činjenica da je gojaznost uzročnik zapaljenskih procesa u telu takođe znači da je imunski sistem konstantno aktivniji u poređenju sa njegovom normalnom aktivnošću kod zdravih osoba, što može da doprinese razvoju i pogoršanju autoimunih bolesti. Gojaznost pored toga može da dovede do mehaničkih problema u telu, kao što su bol u leđima, osteoarthritis, ili apneja u snu.
Kad je reč o tumorskim bolestima, poznato je da je gojaznost faktor rizika za razvoj raka dojke i da je povezana je sa lošijom prognozom te bolesti, ali se veza između gojaznosti i (drugih vrsta) raka često zanemaruje. Postoji, međutim, više složenih načina na koje se smatra da gojaznost uzrokuje ili povećava rizik od raka. Povećana telesna mast je povezana sa povećanim oslobađanjem estrogena (delimično iz samih masnih ćelija) i smanjenom osetljivošću na insulin, što je u vezi sa povećanom proizvodnjom insulina. Insulin, „insulinu sličan faktor rasta-1” (IGF 1 - Insulin Like Growth Factor) i leptin su povišeni kod gojaznih ljudi i mogu da podstaknu rast ćelija raka. Stanje povišenog nivoa insulina u krvi može da deluje kao signal za rast tumorskih ćelija raka debelog creva i endometrijuma (sluzokože materice), a verovatno i pankreasa i bubrega. Faktori rasta slični insulinu (IGF) regulišu rast ćelija, a IGF-1 je (umereno) povezan sa rakom prostate, dojke i creva, dok povećani nivoi leptina, hormona koji utiče na glad i sitost, mogu da stimulišu proliferaciju mnogih ćelija prekancera, kao i raka debelog creva i prostate.

Masno tkivo je glavno mesto proizvodnje estrogena u telu za muškarce i žene u postmenopauzi, pri čemu su povećani nivoi polnih hormona snažno povezani sa rizikom od razvoja postmenopauzalnog karcinoma dojke i karcinoma endometrijuma, i mogu da doprinesu drugim vrstama raka kao što je rak debelog creva.
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, koja zdravstvene rizike uzrokovane prekomernom težinom i gojaznošću sve bolje razume i dokumentuje, u 2019. godini je BMI veći od optimalnog doveo do oko pet miliona smrtnih slučajeva od nezaraznih bolesti. U ovoj organizaciji takođe ističu da gojaznost u detinjstvu i adolescenciji ima i negativne psihosocijalne posledice - utiče na školski uspeh i kvalitet života, uz stigmu, diskriminaciju i maltretiranje.

Društveni aspekt problema

Imajući u vidu složenu međuzavisnost individualnih bioloških sistema i genetike, ali i društvenog okruženja, koja je ponekad takva da nepovoljno utiče na zdravlje pojedinca, smatra se da samo savetovanje ljudi sa gojaznošću o pravilnoj ishrani i vežbanju nije dovoljno za uspeh. Obrasci ishrane i fizičke (ne)aktivnosti su u određenim populacijama u velikoj meri rezultat društvenih uslova koji ograničavaju lični izbor pojedinca, te se gojaznost posmatra i kao društvena, a ne samo individualna odgovornost, i rešenja se traže u stvaranju okruženja i zajednica koje podržavaju zdravu ishranu i redovnu fizičku aktivnost kao najpristupačnije oblike ponašanja u svakodnevnom životu.
Pored individualne ekonomske stabilnosti i zdravstvenih sistema, prvenstveno je bazična društvena mreža (porodica, prijatelji, kolege i uža zajednica) ta koja ima veliki uticaj - i pozitivan i negativan - na svakodnevne izbore i ponašanje pojedinca. U tom kontekstu, (ne)mogućnost kvalitetnog obrazovanja može da ima doživotne implikacije na šanse pojedinca za zapošljavanje, prihode, stanovanje i društvenu mobilnost, što sve određuje i njegovo “prehrambeno okruženje” i rizik da akumulira prekomernu težinu ili razvije gojaznost.
Stav SZO je da zaustavljanje širenja epidemije gojaznosti zahteva multisektorske akcije, posebno u proizvodnji hrane i marketingu, ali i kroz niz drugih mera, strukturnih, fiskalnih i regulatornih, koje imaju za cilj da stvore okruženja u kojima će zdrava hrana biti svima dostupna. Generalni direktor SZO dr Tedros Adhanom Gebrejesus pozvao je prehrambenu industriju da odigra svoju ulogu u borbi protiv krize gojaznosti, rekavši da veruje da će to „zahtevati i saradnju privatnog sektora, koji mora biti da bude odgovoran za uticaj svojih proizvoda na zdravlje ljudi“. Potrebna je kontinuirana zajednička akcija industrije i šireg društva da bi se izbegla ta vremenska tempirana bomba za globalno zdravlje ljudi u budućnosti, smatraju u Svetskoj zdravstvenoj organizaciji. Neophodno je, naravno, i da zdravstveni sektor bude osposobljen i opremljen za identifikaciju rizika, prevenciju i lečenje gojaznosti; zdravstvene mere treba da se nadovezuju i da su integrisane u šire napore za prevenciju nezaraznih hroničnih bolesti.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"