MEDICINA
Gordana Tomljenović
Postkovid i sindrom hroničnog umora
Dubok i težak umor, na ćelijskom nivou
Prvi međunarodni simpozijum o mijalgičnom encefalomijelitisu i posledicama Covid-19, održan na beogradskom Institutu za kardiovalskularne bolesti Dedinje, imao je za cilj da lekarima, ali i široj javnosti ukaže na dva srodna, polimorfna stanja koja se veoma teško dijagnostikuju
Jedna britanska pilot studija o proteomu imunih ćelija kod pacijenata sa postkovidom (post-Covid-19), objavljena prošlog meseca u naučnom žurnalu Nature, pokazala je vrlo sličnu imunološku patofiziologiju kao i kod mijalgičnog encefalomijelitisa, ili sindroma hroničnog umora. Budući da oba pomenuta stanja karakteriše i oštećenje mitohondrijalne funkcije proizvodnje energije, britanski naučnici se sad pitaju: da li su postkovid sindrom i sindrom hroničnog umora dva vrlo bliska, možda i gotovo istovetno stanje?
Isto pitanje čulo se, sredinom novembra protekle godine, i na beogradskom Institutu za kardiovaskularne bolesti “Dedinje” (IKVBD), na Prvom međunarodnom simpozijumu o postkovid i sindromu hroničnog umora. Predsednik Udruženja za neurokardiologiju Srbije i šef Neurokardiološke laboratorije Instituta ,,Dedinje“ prof. dr Branislav Milovanović, tom prilikom se osvrnuo i na jedno domaće istraživanje, kojim je utvrđeno da oba sindroma karakteriše istovetna parasimpatička disfunkcija. Prof. Milanović, naš vodeći stručnjak u oblasti neurokardilogije koji se sindromom hroničnog umora bavi već pune dve decenije, napominje da je reč o bolesti nepoznatoj široj javnosti, u velikoj meri neprepoznatoj čak i od strane lekara, a sa vrlo širokim spektrom nespecifičnih simptoma koji veoma komplikuju njeno dijagnostikovanje, i najčešće su praćeni neadekvatnim lečenjem; sa pandemijom bolesti Covid-19 i veoma učestalom pojavom postkovid stanja koje takođe ima neobično dugu listu (sličnih) simptoma, situacija je još komplikovanija. Beograd, međutim, zahvaljujući IKVBD, ima prvi regionalni centar za ovu problematiku, opremljen i neurokardološkom laboratorijom za testiranje autonomnog nervnog sistema, što je inače jedini dijagnostički set koji kod sindroma hroničnog umora može da nađe organski supstrat, definiše oštećenje i pomogne usmeravanje ka odgovarajućoj terapiji.
Direktor IKVBD prof. dr Milovan Bojić
Posetioci Prvog međunarodnog simpozijumu o postkovidu |
EPIDEMIOLOGIJA |
Prema podacima iz studija koje se bave sindromom hroničnog umora, bolest je zastupljena kod 0,2 do dva odsto populacije, ćešće se javlja kod žena, a prosečna starost pacijenata je 33 godine.
U SAD, na primer, zvanično ima 2,5 miliona pacijenata sa tom bolešću, ali se smatra da je to tek 10 odsto stvarnog broja. Slično važi i za Evropu, gde je samo u Hrvatskoj registrovano 16.000 pacijenata sa mijalgičnim encefalomijelitisom. Prema podacima kojima raspolaže EMEA za Srbiju, pre epidemije Covid-19, u našoj zemlji je sindrom hroničnog umora, izazvan drugim virusima, dijagnostikovan kod 30.000 osoba. Podaci za period posle pandemije još nisu dostupni, ali se smatra da u Srbiji 10 do 30 odsto osoba koje su preležale kovid imaju ovaj sindrom, što je između 100.000 i 300.000 osoba. |
| PROGNOZA BOLESTI |
Kod sindroma hroničnog umora, većina pacijenata će vremenom imati poboljšanje, iako se verovatno neće vratiti na stanje pre bolesti, pri čemu oporavak obično traje godinama. Ipak, studije pokazuju da ranije postavljanje dijagnoze i blagovremeno lečenje poboljšavaju prognozu. Oko pet odsto obolelih se potpuno oporavi, a kod 40 odsto pacijenata dolazi do značajnog poboljšanja, i ta brojka se neprestano uvećava. Prognoza je bolja kod mlađih ljudi, posebno kod dece, koja se potpuno oporavljaju u procentu od 55 do 90 odsto. |
Mijalgični encefalomijelitis
Mijalgični encefalomijelitis - sindrom hroničnog umora - jeste multisistemsko, hronično, onesposobljavajuće oboljenje koje pogađa milione ljudi širom sveta. Nazivaju ga i oboljenjem sa hiljadu lica jer liči na mnoge druge bolesti i stanja, pa oboleli često godinama lutaju od lekara do lekara dok ne dobiju konačnu dijagnozu. U međuvremenu, ovi pacijenti mogu da prođu i kroz sva četiri stadijuma bolesti: od prvog, koji obolelom oduzima energiju za veliki deo svakodnevnih aktivnosti, preko drugog i trećeg, u kojima ostaje bez snage za obavljanje svog profesionalnog posla, a potom i bez snage za izlazak iz kuće, do četvrtog stadijuma u kome je oboleli u potpunosti vezan za postelju. Napominjući da sindrom hroničnog umora može da utiče na život pacijenta više nego neke teške bolesti kao što su artritis, multipla skleroza ili AIDS, prof. Milovanović dodaje da oko 25 odsto pacijenata ima blaži oblik bolesti, to jest mogu da rade i da relativno dobro funkcionišu; oko 50 odsto osoba sa umerenom formom bolesti nisu u stanju da rade, ali još mogu da brinu o sebi, dok oko 25 odsto teško oštećenih, pored stalne vezanosti za krevet, imaju i intenzivnu ortostatsku intoleranciju i preosetljivost na svetlost i na zvuk.
Zbog zahvaćenosti svih organskih sistema, kod mijalgičnog encefalomijelitisa je simptomska lista veoma dugačka. Iz neobično dugog niza tegoba koje mogu da prate sindrom hroničnog umora, stručnjaci izdvajaju nekoliko glavnih simptoma: novonastali umor, poremećaj spavanja, neurokognitivne probleme, i disfunkciju autonomnog nervnog sistema.
Prema međunarodnoj klasifikaciji, bolest karakteriše novonastali umor koji traje duže od šest meseci (ili duže od tri meseca, prema klasifikaciji u Velikoj Britaniji). Za razliku od „običnog“ umora koji svi poznajemo, ovo je dubok, intenzivan i dugotrajan umor koji ne može da se ukloni ili ublaži uobičajenim odmorom, i koji ukupnu aktivnost obolelog smanjuje za više od 50 odsto. Karakterističan je i odloženi početak hroničnog umora, kao i neprirodno dugo vreme oporavka; na primer, pacijent se, posle velikih fizičkih ili mentalnih napora koje je imao u prepodnevnim satima, do kraja istog dana oseća sasvim dobro, a veliki umor (veliki pad energije) počinje da oseća tek narednog dana...
Za poremećaj spavanja u sklopu mijalgičnog encefalomijelitisa, koji često prati sleep apnea, karakteristično je to da oboleli ili ne može da spava, ili je veoma pospan ali se nakon buđenja ne oseća odmorno i osveženo, čak se bolje oseća uveče nego ujutru po ustajanju. U okviru neurokognitivne disfunkcije, pacijenti imaju probleme sa pamćenjem, uz posebno oslabljenu kratkotrajnu memoriju, kao i manjak koncentracije, „maglu u glavi“ (brain fog). Među neurološkim problemima, javljaju se i parestezije, „mravinjanje“ po ekstremitetima, i slično. Od drugih simptoma, posebno se izdvajaju bolovi u mišićima, bolovi u vratu i zglobovima, vrtoglavice, glavobolje, ekstremno reagovanje na neke spoljašnje stimulanse (zvučne ili svetlosne)…
EU PETICIJA |
| U medicinskom šifrarniku bolesti, sindrom hroničnog umora je od 1969. godine označen šifrom G93.3, a od pre dve godine ima novu šifru R53.8 koja se uglavnom koristi u SAD. Promenjen joj je i naziv: ranije je označavana kao postvirusni sindrom umora, a sad se koristi termin sindrom hroničnog umora, da bi se ukazalo na kompleksnost problema, odnosno na činjenicu da izazivači bolesti nisu samo virusi. Na simpozijumu se čuo i podatak da je Evropskom parlamentu pre dve godine upućena peticija za donošenje rezolucije na nivou EU da se podigne svest o postojanju bolesti, pri čemu na tom planu najviše čini Norveška, koja svake godine raspisuje i projekte za istraživanja bolesti. |
|
PORUKE IZ REGIONA |
Obraćajući se okupljenima na Simpozijumu putem video-veze, predsednica hrvatskog Udruženja za obolele od mijalgičnog encefalomijelitisa, disautonomije i fibromialgije, Sanda Špac, kazala je da i u Hrvatskoj, kao i u mnogim drugim zemljama, ovi pacijenti imaju probleme sa priznavanjem dijagnoze, dugom i iscrpljujućom dijagnostikom i često pogrešnom dijagnozom, obično iz spektra psihijatrijskih bolesti.
Predsednica slovenačkog Udruženja pacijenata „Zebra“, Barbara Gros govorila je o mehanizmima nastanka mijalgičnog encefalomijelitisa, ukazujući pre svega na hipoksiju, odnosno nedostatak kiseonika u tkivima. Prema njenim rečima, ranije je fokus bio samo na istraživanju mitohondrija, ali nova istraživanja idu i u novim pravcima, i potvrđuju da je bolest uzrokovana endotelnom disfunkcijom. Dodala je i da nedavna zapadnoevropska istraživanja zaključuju da je reč o mikrovaskularnoj disfunkciji i problemima sa koagulacijom u kapilarima, i da se dalje istražuje da li je reč o grešci u metabolizmu kiseonika putem kapilara, imajući u vidu i saznanja iz kliničke prakse sa produženim kovidom. |
Kod mijalgičnog encefalomijelitisa, fibromijalgija je komorbiditet u 20 do 70 odsto slučajeva; u kontekstu diferencijalne dijagnostike, na simpozijumu se čulo i da se fibromijalgija može definisati kao bol sa umorom, dok je hronični umor, umor sa bolom. Takođe, u ovoj bolesti je oštećen i imuni sistem, te pacijenti često imaju različite infekcije, i rekurentne simptome slične gripu. U gastroenterološkoj grupi simptoma, pored senzitiviteta na hranu i sindroma propusnih creva, najveći broj obolelih ima iritabilni kolon. Kod žena se javljaju i različiti ginekološki problemi.
Autonomni nervni sistem (van naše svesne kontrole), koji ima simpatičku i parasimpatičku granu, a koji prof. Milovanović naziva softverom našeg organizma, odgovoran je za vitalne telesne funkcije kao što su rad srca, kontrola krvnog pritiska, disanje, pravilan rad probavnog i mokraćnog sistema, termoregulacija. Kad te dve grane autonomnog nervnog sistema nisu u ravnoteži, dolazi do autonomne disfunkcije, ili disautonomije, što se posebno manifestuje takozvanim ortostatskim poremećajima (pri ustajanju u vertikalni položaj).Kod sindroma hroničnog umora, najvažniji simptom u sklopu disautonomije jeste ortostatska intolerancija, koja se javlja kod čak 97 odsto obolelih, i to ne samo u obliku vrtoglavica i gubitaka svesti već i kao pogoršavanje svih drugih simptoma u stojećem položaju - glavobolja, lupanja srca, zujanja u ušima… Uz sve navedeno, kod pacijenata koji ponekad i godinama lutaju kroz niz dijagnostičkih postupaka pre nego što im se postavi dijagnoza, javljaju se i sekundarni psihijatrijski problemi - fobije, anksioznost, depresija…
Patogeneza bolesti
Smatra se da je za razvoj sindroma hroničnog umora odgovorna genetska predispozicija, a okidač je uvek neka prethodna infekcija, ili stresogeni događaj, trauma, a kod žena, kod kojih se bolest učestalije javlja, moguće čak i trudnoća. Pritom se ukazuje na više uzročnika, mahom iz grupe herpes virusa, najčešće Epštajn-Bar (EBV) i citomegalovirus (CMV), kao i koksaki (Coxsackievirus) virus, pa i različite bakterijske koinfekcije (hlamidijom pneumonije, mikoplazmom pneumonije, i borelijom - Lajmska bolest). Lekari gotovo redovno beleže u anamnezi da su pacijenti pre pojave ove bolesti bili u nekom stanju sličnom gripu, sa bolovima u mišićima, glavoboljom, otečenim limfnim čvorovima i upalom grla. Naši stručnjaci smatraju da bi početak bolesti mogao da se definiše kao autoimuni odgovor organizma na EBV infekciju. Na simpozijumu se, naime, čulo da su mnogi virusi kardiotropni, mnogi su onkogeni, a mnogi izazivaju autoimune bolesti, pa tako i sindrom horničnog umora, pri čemu je za patogenezu bolesti veoma bitan imuni odgovor na delovanje virusa.
Konstantan autoimuni odgovor na određene antigene u telu - smanjena sposobnost borbe protiv aktivnih i latentnih infekcija, kao i produkcija citokina - dovode do neke vrste sistemskog zapaljenja niskog stepena; ovo zapaljenje niskog stepena dovodi do oštećenja tkiva, to jest do oksidativnog stresa (formiranja slobodnih radikala) koji skupa sa inflamatornim citokinima dovode do oštećenja mitohondrija, neuroinflamacije, hipofunkcije neuroendokrinog sistema…
Kod sindroma hroničnog umora, ključni problem je oštećenje mitohondrija, ćelijskih organela koje proizvode energiju, a koje su posebno osetljive na oksidativni stres; dolazi do potpunog metaboličkog poremećaja na nivou ćelija, to jest do nedovoljne proizvodnje energije na ćelijskom nivou, uzrokovane oštećenjem mitohondrija.
Prof. dr Nebojša Tasić načelnik Centra za edukaciju i prevenciju kardiovaskularnih bolesti IKVBD
Predsednica domaćeg udruženja pacijenata sa sindromom hroničnog umora, Ina Ignjatović |
Virusna infekcija oštećuje ćeliju i njene organele koje proizvode energiju; ukoliko se organizam ne izbori sa infekcijom u potpunosti, ukoliko se još mesecima nastave i postvirusne tegobe, a lečenje sindroma hroničnog umora ne započne ni nakon tri meseca, oboleli je pod velikim rizikom da uđe i u drugi stadijum ove bolesti, kad mu ponestaje energije za rad… Kod pacijenata sa dijagnostikovanom bolešću primećuje se smanjen aerobni kapacitet, kao i aktivacija glijalnih ćelija (nervnog sistema) da proizvode još više inflamatornih citokina. U neuroendokrinom sistemu se često opaža nizak kortizol, što dovodi do poremećaja spavanja, i drugo. S obzirom na to da je bolest multisistemska, sa širokim spektrom simptoma različite težine, i njena progresija varira, te se neki simptomi razviju odmah a neki kasnije tokom bolesti.
Kod sindroma hroničnog umora diferencijalna dijagnostika je vrlo teška i zahteva ogroman dijagnostički program, kao i lečenje ove bolesti, koje se zapravo sastoji u lečenju svih organskih sistema. S obzirom na činjenicu da postoji i preklapanje sindroma hroničnog umora, posebno nakon pandemije Covid-19 bolesti - sa postkovidom, dugim kovidom, hroničnom Lajmskom bolešću, postlajm sindromom - infektolozi sve više koriste zajednički termin postinfektni sindrom.
EVROPSKI SKUP |
Suorganizatori Prvog međunarodnog simpozijumu o postkovid i sindromu hroničnog umora, akreditovanog od Zdravstvenog saveta Srbije, bili su Udruženje pacijenata sa sindromom hroničnog umora i krizama svesti, Udruženje za neurokardiologiju Srbije i Udruženje centra za hipertenziju, prevenciju infarkta i šloga - HISPA.
Gošća iz Slovenije, sa organizatorima: Barbara Gros, prof. Branislav Milovanović i Ina Ignjatović |
Simpozijum je održan pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Srbije i Evropske mreže pacijenata i eksperata (EMEA), uz podršku Svetske zdravstvene organizacije.
Pored prof. dr Branislava Milovanovića, na Simpozijumu su govorili: slovenački gost, dr Timon Zupanc iz KC Ljubljana (o metodološkim aspektima dijagnostike i lečenja); prof. dr Milomir Milanović sa beogradske VMA (o infektološkim aspektima sindroma hroničnog umora); načelnik Centra za edukaciju i prevenciju kardiovaskularnih bolesti IKVBD, predsednik Organizacionog komiteta Udruženja centara za hipertenziju, prevenciju infarkta i šloga - HISPA i Međunarodnog udruženja za vaskularno zdravlje i starenje (ISVH), prof. dr Nebojša Tasić (o posledicama Covid-19, postkovid sindromu). Pored domaćina skupa i direktora IKVBD prof. dr Milovana Bojića, otvaranju Simpozijuma prisustvovali su državna sekretarka Ministarstva zdravlja, infektolog prof. dr Vesna Turkulov, epidemiolog prof. dr Branislav Tiodorović i infektolog prof. dr Dragan Delić.
Kuriozitet ovog simpozijuma je to što je suorganizator bilo domaće udruženje pacijenata, na čelu sa Inom Ignjatović; prisustvovala mu je i predstavnica srodnog udruženja iz Slovenije, Barbara Gros, a preko video-linka se obratila i gošća iz Hrvatske, Sanda Špac. Za 17 inostranih udruženja pacijenata, koja su članovi EMEA, bio je obezbeđen simultani prevod na engleski jezik, tako da je skup pratila praktično cela Evropa. |
Dijagnostika i lečenje
Lekarima se savetuje da o sindromu hroničnog umora razmišljaju onda kad im se javi pacijent sa mnogobrojnim dijagnozama od kojih ni jedna nije potvrđena, kao i kod mlađih pacijenata sa sinkopama (gubicima svesti), s obzirom na to da su krize svesti povezane sa različitim virusno/bakterijskim infekcijama. Kod Lajmske bolesti, na primer, koju uzrokuje bakterija Borrelia burgdorferi a prenose je krpelji, krize svesti su izazvane enormnim i učestalim varijacijama krvnog pritiska (pri ustajanju), zbog poremećaja (autonomnog) baroreceptorskog refleksa. Oboleli imaju vrtoglavice, kad ustanu gube svest, ali ih malo ko razume, čak im ni lekari ne veruju… Te varijacije pritiska su, međutim, vidljive zahvaljujući sistemu za testiranje autonomnog nervnog sistema, koji meri krvni pritisak iz sekunde u sekundu pa je, prema rečima prof. Milovanovića, jasno da je reč o pacijentima koji su zapravo u vrlo teškom zdravstvenom stanju. Uprkos tome, dijagnostički je vrlo zahtevno da se dođe do pravog uzročnika, što ovaj stručnjak ilustruje činjenicom da ELISA laboratorijski test za otkrivanje antitela u krvi u velikom broju slučajeva ne registruje prisustvo uzročnika Lajmske bolesti, ili je lažno pozitivan, te se dodatno verifikuje Western Blot testom.
Prema preporukama Američkog udruženja lekara, dijagnostičke metode za detektovanje sindroma hroničnog umora treba podeliti u grupe: u prvoj grupi treba da su najčešći diferencijalni dijagnostički postupci koji se rade kod svih pacijenata; u drugoj grupi su testovi za pacijente sa specifičnim simptomima (test autonomnog nervnog sistema, serologija, rendgen plućnih organa, holter krvnog pritiska); treću grupu treba da čine testovi za retke diferencijalne bolesti, koji se rade od slučaja do slučaja. Za isključivanje svih diferencijalnih dijagnoza, odnosno infektivnih, imonoloških, endokrinoloških, hematoloških i drugih uzročnika, potrebna je, dakle, velika lepeza dijagnostičkih testova. Prof. Milovanović napominje da ne postoji test koji može da potvrdi mijalgični encefalomijelitis, ali da ima testovi za koje se može reći da podržavaju tu dijagnozu, utvrđuju disfunkcije i pomažu u vođenju lečenja - autonomni testovi, analiza nivoa kortizola i, naravno, serologija koja može da definiše pravac lečenja (antibioticima ili antivirusnom terapijom).
 Ukoliko dijagnostički postupci ne daju određene rezultate, postavljanje dijagnoze sindroma hroničnog umora može da se zasnuje na zdravstvenoj istoriji pacijenta, otkrivanju okidača bolesti i potvrđivanju postojanja njenih glavnih simptoma. Mnogi drugi simptomi su, međutim, nespecifični i mogu da se primete kod drugih hroničnih bolesti, tako da treba identifikovati i sve komorbiditete jer, kad se leče prateće bolesti, leči se i sindrom hroničnog umora.
Kod obolelih od mijalgičnog encefalomijelitisa, cilj terapije je da se ublaže simptomi, uz preveniranje njihovog pogoršavanja, i olakša svakodnevni život. Nefarmakološka terapija, ili takozvani pejsing (peacing) predstavlja adaptacionu terapiju stila života pacijenta, koja podrazumeva njegovo prilagođeno kretanje i vežbanje, uz poštovanje sopstvenih granica izdržljivosti u skladu sa stadijumom i težinom bolesti. U nekim slučajevima, od pomoći je i dijeta. Kod virusnih infekcija se, uzgred budi rečeno, preporučuje ishrana bez glutena, laktoze i rafinisanih šećera.
U okviru farmakološke terapije, koja je takođe usmerena na olakšavanje simptoma bolesti, postoje i odgovarajući protokoli lečenja kao što su primena antibiotika i antivirusnih lekova, kod infekcija na primer, ili antizapaljenskih lekova kod pacijenata sa fibromijalgijom... Na raspolaganju je i inovativna terapija za lečenje mitohondrija, koja ima za cilj podešavanje funkcija autonomnog nervnog sistema i obnavljanje zdrave proizvodnje energije u telu, pri čemu je nakon terapije potrebno još najmanje šest meseci da se organizam vrati u neku normalu. U tu svrhu se koriste i suplementi vitamina C, vitamina B kompleksa, posebno vitamina B12, vitamina D, kalcijuma, magnezijuma, selena, kao i koenzim Q10, NADH (nicotinamide adenine dinucleotide + hydrogen), acetil-l-karnitin i kreatin monohidrat, kao supstance koje pomažu proizvodnju energije. Uz napomenu da je svaka terapija indivudualna, prof. Milovanović dodaje da 80 odsto pacijenata sa sindromom hroničnog umora ima takozvano propusno crevo (leaky gut), što zahteva primenu striktne dijete i probiotika. Ovaj stručnjak još napominje da lečenje traje višestruko duže u odnosu na period trajanja bolesti, te da pacijenti često gube strpljenje ukoliko efekte terapije ne vide odmah.
U vreme kad se mislilo da je sindrom hroničnog umora psihička bolest, kognitivna terapija je bila zlatni standard za njeno lečenje, ali se to više ne preporučuje. Psihološka podrška je, međutim, dobrodošla svakom pacijentu, da istraje u lečenju.
BLAGOTVORNI EFEKTI VAKCINACIJE |
U diskusiji kojom je zaključen Simpozijum, infektolog prof. dr Dragan Delić ukazao je na još neka zapažanja o postkovidu, s posebnim osvrtom na dobrobit vakcinacije protiv te zarazne bolesti. On je izneo podatak da je među vakcinisanima protiv kovida tek 10 odsto njih dobilo postkovid, među nevakcinisanima koji su imali blaže oblike bolesti i lečili se kod kuće, postkovid je dobilo 30 odsto pacijenata, a među onima koji su lečeni u bolnici, postkovid ima 70 odsto pacijenata. Dakle, vakcina ne samo što ublažava klinički tok bolesti, već i redukuje postkovid.
Prof. Delić veruje da je u središtu patomehanizma za postkovid infektivni agens koji indukuje stvaranje nekih novih antigena na membranama ćelija; te antigene naš imunološki sistem prepoznaje kao strane, te pokreće autoimuni mehanizam koji dovodi do oštećenja endotela krvnih sudova (endotelitisa i tromboze), što je površina od čak 4.000 do 7.000 metara kvadratnih. Hipoksija je, prema Delićevim rečima, „tačka na i“, pogotovu u mozgu koji je najveći potrošač kiseonika. On ukazuje i na rad američkog istraživača koji govori o perzistentnoj viremiji, kao mogućem objašnjenju za razvoj vaskulitisa, mikrotromboza, imunološke disregulacije, i napominje da su velike studije otkrile 15 regiona u ljudskom genomu koji utiču na klinički tok i ishod kovida. Prof. Delić je zaključio da je pred istraživačima još mnogo posla na tom planu. |
Post-kovid sindrom
I Covid-19, oboljenje izazvano novim koronavirusom SARS-CoV-2, jeste multisistemska bolest koja je, kako se pokazalo ubrzo po izbijanju pandemije početkom 2020, kod obolelih ostavlja posebno teške, sveobuhvatne i dugotrajne posledice po kardiovaskularno i zdravlje srca i bubrega. Njeni razorni akutni efekti su tada dobro dokumentovani, tako da su tokom globalne brobe sa kovidom davane jasne preporuke (od strane Svetske zdravstvene organizacije i drugih nadležnih zdravstvenih organizacija) o tretmanu kardiovaskularnih bolesnika sa kovidom, bilo da su se lečili kod kuće, ili su lečeni u bolnici. Ali, hronične posledice Covid-19 i danas uveliko angažuju medicinsku zajednicu.
Prof. dr Nebojša Tasić, vodeći stručnjak u IKVBD u oblasti kardiovaskularnih istraživanja, na simpozijumu je naveo da će se naučnici i lekari još baviti sekvelama (posledicama) Covida-19. On je, naime, ukazao da svojevrstan problem nastaje nakon što prođe akutna faza kovida, a što se kod velikog broja pacijenata koji su preležali kovid manifestuje nejasnim i nespecifičnim simptomima kao što su malaksalost, dispneja, bolovi u mišićima, bol u grudima, moždana „magla“, glavobolja, depresija, opadanje kose, gluvoća, pojačano znojenje, kao i još niz kardiovaskularnih tegoba… Prema statistici, oko 87 odsto pacijenata nastavlja da ima najmanje jedan simptom dva meseca nakon što obole od kovida, a do 30 odsto njih nastavlja da ima najmanje jedan simptom i šest meseci nakon toga. Ova hronična faza Covid-19 dobila je nazive „dugi kovid“, “post-kovid sindrom”, „post-akutne posledice kovida”.
Kao načelnik Centra za edukaciju i prevenciju kardiovaskularnih bolesti IKVBD, prof. Tasić se već punu deceniju posebno zalaže za preventivno delovanje u toj oblasti.
KARDIONEUROLOŠKO TESTIRANJE |
Prema objašnjenju prof. B. Milovanovića, kardioneurološko testiranje obuhvata 19 testova, uključujući i praćenje signala krvnog pritiska i EKG-a, kao i stimulaciju vagus nerva, i simpatičkog nervnog sistema…
Tokom izvođenja testa pacijent leži na stolu, priključen na aparat koji meri određene parametre. Testiranje se prvo obavlja u mirovanju, a potom se pacijent, uz pomoć stola, podiže u vertikalan položaj, pri čemu aparatura beleži razne odgovore na tu promenu, ukazujući i na poremećaj regulacije pritiska. Ovim testiranjem je utvrđeno da kovid, između ostalog, oštećuje baroreceptorski refleks koji reguliše krvni pritisak, što je i najčešća komplikacija nakon kovida. Za oporavak organizma, odnosno za vraćanje baroreceptorskog refleksa u normalu, potrebno je najmanje šest do osam meseci. |
S ciljem da naglasi vrhunski značaj preventivnog delovanja u zaštiti kardiovaskularnog zdravlja, ovaj stručnjak je u prilog tome naveo veoma važne i precizne podatke upravo iz nekoliko prethodnih godina pandemije: prosečna stopa mortaliteta od Covid-19 je u 2020. godini bila 3,4 odsto, pri čemu 1,4 odsto kod pacijenata bez komobirditeta, a čak 13 odsto kod pacijenata sa postojećim kardiovaskularnim oboljenjima. Kod obolelih od hipertenzije, rizik za smrtnost je bio gotovo dvostruko veći, odnosno 3,4 puta veći kod hipertenzičara sa kardiovaskularnim oboljenjem. Rane studije su pokazale da je među zaraženima koronavirusom čak 30 odsto imalo hipertenziju, a da su među umrlima od kovida oni bili zastupljeni sa 40 odsto.
Govoreći o mehanizmu teškog oštećenja srca i krvnih sudova od strane kovida, prof. Tasić je precizirao da novi koronavirus ima direktnu toksičnost na srce, posredstvom nekoliko mehanizama. Jedan od njih je disregulacija renin-angiotezin-aldosteron sistema (RAAS), putem koga bubrezi učestvuju u kontroli krvnog pritiska, i koji je ključni regulator zapremine krvi, ravnoteže elektrolita i sistemskog vaskularnog otpora. Drugi mehanizam je oštećenje endotela, tankog sloja epitelnih ćelija koje oblažu unutrašnjost kompletnog kardiovaskularnog sistema, uključujući srce i sve vene, arterije i kapilare. Endotel je barijera između krvi i drugih struktura krvnih sudova, što omogućava glatku i brzu cirkulaciju, pri čemu su oštećenja endotela posledica ne samo dejstva SARS-CoV-2, već i drugih virusa. Takođe, Covid-19 izaziva disregulacija imunog sistema, i u kombinaciji sa inflamacijom uzrokuje citokinsku oluju.
Sve zajedno, četiri paralelna „olujna“ procesa unutar kovida - inflamatorni, imuni, mehanički i hemodinamski - imaju za rezultat raznovrsne kardiovaskularne probleme: srčane aritmije, odnosno poremećaje sprovodnog sistema, koji su ne samo deo akutne infekcije postkovida već i dugog kovida; tromboembolijske događaje, infarkt i šlog, ali i druge smrtonosne posledice zapušavanja arterija; koronarne događaje, koji su deo tromboembolijskih; i srčanu slabost. Da je sve ovo tačno, pokazao je određeni broj obdukcija koje su ipak obavljene u vreme pandemije, s obzirom na to da su one tada bile zabranjene. Prema podacima jedne revolucionarne studije objavljene u međunarodnom časopisu Circulation, u to malo obavljenih obdukcija pokazalo se da je, kao posledica kovid, u krvnim sudovima 99 do 100 odsto umrlih bilo masivnih tromboza krupnih i sitnih krvnih sudova, u svim telesnim organima.
Prof. Tasić je objasnio da kovid karakteriše hiperaktivacija urođenog i stečenog imuniteta, te da to, kao posledica visokih citokina i ćelijske disregulacije, dovodi do inflamacije i osnov je hiperinflamatornog oštećenja tkiva, pogotovo kardiovaskularnog sistema, plućnog parenhima i bubrega. U početku pandemije se mislilo da kovid najviše oštećuje pluća, ali se ubrzo pokazalo da dolazi do mnogo većih oštećenja endotela krvnih sudova, do tubularne nekroze sa teškim oštećenjem bubrežne funkcije, kao i do upala srca (miokardita i perikardita)….
Poster simpoziuma |
Zbog poremećaja oksigenacije tkiva, dolazi do hipoksije s povećanjem kardiometaboličkih zahteva, proinflamatornog stanja i aktivacije kateholamina, što sve dovodi do destabilizacija plaka, akutne punkture i razvoja akutnog koronarnog sindroma; ovo je praćeno i poremećajem elektrolita, sa posebno izraženom hipokalemijom, što je okidač za srčane aritmije.
Čitav niz patofizioloških mehanizama dovodi do akutnog oštećenja miokarda, do infarkta miokarda, miokarditisa, aritmija, srčane insuficijencije, kardiogenog šoka, venskog tromboembolizma, plućnog embolizma, naprasne srčane smrti. Kao hronične posledice kovida javljaju se i pneumonija i hiperkoaguabilnost (zgušnjavanje krvi), sistemska inflamacija i hiperlipidemija, kao i poremećaj metabolizma glukoze. Hronična inflamacija dovodi do raznovrsnih sistemskih fibroza, kako unutar srca tako i unutar krvnih sudova, i do autonomne disfunkcije koja je uzročnik POTS (posturalnog ortostatskog tahikardija sindroma), koji je jedno od obeležja long kovid sindroma. Navedeni poremećaji perzistiraju još dugo nakon preležane bolesti, te prof. Tasić savetuje da svi pacijenti koji su preležali kovid obavezno odu kod izabranog lekara, a najpoželjnije na kardiološki pregled.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
