MEDICINA

Gordana Tomljenović

Replantaciona mikrohirurgija gornjih ekstremiteta

Pomoć čoveku - doprinos medicini

Prof. dr Čedomir Vučetić, specijalista ortopedske hirurgije sa traumatologijom, konsultant Opšte bolnice Acibadem Bel Medic, jedan je od pionira mikrohirurgije ekstremiteta u našoj zemlji. Svojim višedecenijskim radom stekao je svetski ugled u hirurškoj oblasti kojom se bavi. Nakon stažiranja u KBC Bežanijska kosa, gde i započinje svoj radni vek, ortopedsku hirurgiju sa traumatologijom specijalizira u Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS. U toj ustanovi ostaje da radi i da stiče ugled stručnjaka tokom gotovo četiri decenije, između ostalog i kao šef Jedinice za rekonstruktivnu hirurgiju od 1996, šef dežurne ekipe Ortopedije u Urgentnom centru u Beogradu od 2000, i dugogodišnji načelnik Odeljenja za infekcije koštano-zglobnog sistema od 2000. godine. Od 2007. je vanredni, a od 2014. godine redovni profesor. Od 2015-2019. šef Katedre hirurgije sa anesteziologijom za ortopediju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Prof. Vučetić je autor knjige, više poglavlja u udžbenicima i monografijama, autor i koautor više od 300 stručnih radova, od kojih su neki publikovani u najprestižnijim svetskim stručnim časopisima. Član je  Srpskog lekarskog društva, Udruženja pronalazača Beograda, Lekarske komore Beograda, Evropske asocijacije za lečenje rana i član Borda Evropskog žurnala za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju.

Ljudi koji dožive veliku traumatsku povredu kao što je amputacija ekstremiteta, i tad imaju želju da pokušaju i nemoguće - da sačuvaju svoju ruku, šaku, prst…Prof. dr Čedomir Vučetić, pionir replantacione mikrohirugije u našoj zemlji, specijalista ortopedske hirurgije svetskog glasa, svojim profesionalnim veštinama je već mnogo puta činio gotovo (medicinska) čuda te vrste. Neka od njih ostaju zabeležena u analima svetske replantacione hirurgije

U beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic nedavno je izveden nesvakidašnji poduhvat prišivanja (replantacije) amputiranog palca, kod pacijenta koji je doživeo traumatsku povredu. Bila je to vrlo zahtevna mikrohirurška operacija kakva se inače izvodi samo u retkim specijalizovanim, velikim bolničkim centrima i koja zahteva ogromno mikrohiruško znanje i iskustvo. Operaciju je izveo prof. dr Čedomir Vučetić, specijalista ortopedske hirurgije sa traumatologijom, jedan od pionira mikrohirurgije ekstremiteta u našoj zemlji, u saradnji sa mr med. sc. Rodoljubom Stefanovićem, iskusnim anesteziologom u toj hirurškoj oblasti.
Poseban značaj izvedenog zahvata jeste u tome što je ova vrsta operacije po prvi put urađena u jednoj privatnoj bolnici, a s obzirom na činjenicu da se replantacije ekstremiteta izvode u specijalizovanim medicinskim centrima koje, prema rečima prof. Vučetića, često ne poseduju ni manje države. Za opremanje takvih centara su neophodna  i značajna materijalna sredstva, a još više kompetentni stručnjaci u toj oblasti, te je ova hirurška intervencija pokazala sve organizacione, tehničke i kadrovske sposobnosti pomenute ustanove, postojanje uslova za izvođenje i najzahtevnijih operacija i nešto što nije uobičajena praksa u privatnim bolnicama u Srbiji. 
Prof. Čedomir Vučetić, koji ističe ove kvalitete Acibadem Bel Medic-a, vrhunski je stručnjak svetskog ranga. Njegova profesionalna posebnost je u tome što je tokom radnog veka, uz mikrohirurgiju, ovladao i čuvenom Ilizarov metodom elongacije kostiju, i principima lečenja koštanih infekcija, i ta tri velika znanja je spojio u jednu izuzetnu radnu praksu, koja je imala i ima za rezultat niz fascinantnih slučajeva replanatacije ruke, šake i/ili prstiju. Između ostalih, u analima svetske ortopedske hirurgije ostaje zabeležen i slučaj pacijenta kome je ruka traumatski amputirana na nivou podlaktice ručnog zgloba, a kome je prof. Vućetić replantirao pri amputaciji teško oštećenu ruku, a zatim, u drugom aktu, Ilizarov metodom nadoknadio nedostajući deo kosti i drugih tkiva i produžio podlakticu za osam od ukupno 13 santimetara. Taj jedinstven slučaj hirurškog master-plana privukao je veliku pažnju svetske stručne javnosti i prezentovan je u najprestižnijem svetskom stručnom časopisu.

Kompleksnost replantacione hirurgije

Ne postoje stroge indikacije i kontraindikacije za replantaciju, koja je definisana kao ponovno spajanje dela tela koji je od njega u potpunosti odvojen, amputiran. Gotovo po pravilu, reč je o jedinstvenim i relativno retkim slučajevima u kojima dolazi do traumatskih povreda amputacije, koje se leče individualno, u zavisnosti od brojnih i kompleksnih faktora, a pre svega od vremena trajanja ishemije amputiranog dela tela, mehanizma i tipa same povrede i nivoa povređivanja/amputacije. Na osnovu toga se određuju i hirurški pristup i mikrohirurška tehnika, pri čemu je hirurg taj koji će pacijentu objasniti kakve su hirurške mogućnosti i šanse za uspeh operacije i koliko bi operacija mogla da traje, kao i očekivana dužina hospitalizacije i postoperativne rehabilitacije, koja je obično duga.
Preživljavanje amputiranog dela tela nakon replantacije i vraćanje (rehabilitacija) njegove funkcije, u mnogome su neizvesni i zavise od mikrovaskularnih i anastomoza (spajanja) krvnih sudova i nerava, kao i od rehabilitacije mišića, tetiva, kostiju i zglobova.
Ukazujući na svu složenost mikrohirurgije gornjih ekstremiteta, prof. dr Vučetić ističe, između ostalog, izuzetno složenu anatomsku i funkcionalnu građu šake, koja je vrlo čest predmet povreda. Šaka je deo sistema organa za kretanje i organ je od ključnog značaja za ukupno funkcionisanje čoveka, s obzirom na vrlo suptilan senzibilitet prstiju. Prezentacija senzibiliteta prstiju u kori velikog mozga je srazmerno mnogo veća u odnosu na druge delove tela, te je dodir prstima toliko specifičan u smislu pružanja brojnih informacija da se može uporediti sa čulom vida. 
U anatomskom smislu, šaku čini osam kostiju ručja (carpusa), pet doručja (metakarpusa) i 14 kostiju prstiju, ali u nekim slučajevima i nestalne male kosti, označene kao sezamoidne. Kosti su povezane brojnim zglobnim vezama, kapsulama, ligamentima. Pokretači prstiju su mišići, svaki prst savijaju po dva fleksora, površni i duboki, a opružaju ih takođe po dva mišića opružača. Ovi mišići se nalaze na podlaktici, a svojim tetivama se provlače kroz ručje, nadlanicu, dlan. Sa gornje i donje dlanske strane prsta pripajaju se na zglobnim člancima, srednjim i krajnjim. Pokreti prstiju i šake obavljaju se sinhronizovanom kontrakcijom tih mišića. Pored njih, postoje i kratki mišići koji se nalaze na samoj šaci, u međukoštanim prostorima dlana koji se pripajaju na baze proksimalnih članaka prstiju, i omogućavaju pokrete u zglobovima, što je vrlo bitno za fine pokrete prstiju. Takođe, od hirurškog značaja su po dve arterije bitne za vaskularizaciju i po dva nerva koja obezbeđuju inervaciju svakog prsta, kao i vene koje se dominantno nalaze sa gornje strane šake.
Povrede šake su vrlo česte i u ukupnom procentu povređivanja zauzimaju visoko mesto, sa udelom od 18 odsto. Među njima ogromnu većinu čine manje povrede, ali nije mali broj ni onih povreda koje mogu, ili po pravilu ostavljaju posledice. Prof. Vučetić, međutim, kaže da zahvaljujući ukupnom napretku medicine, uključujući mikrohirurgiju i ortopedsku hirurgiju sa supspecijalizacijom hirurgijom šake, postoji niz mogućnosti za rešavanje i najtežih povreda, kakve su traumatske amputacije na (gornjim) ekstremitetima.

Operacioni mikroskop Naočare lupe

Što kraća ishemija

Govoreći o hirurškom pristupu, odnosno odabiru mikrohirurških zahvata u okviru replantacije, i o mogućnostima preživljavanja amputiranog ekstremiteta, prof. Vučetić se, za ilustraciju, nešto detaljnije osvrnuo na operaciju koju je nedavno obavio u Acibdem Bel Medic-u. Replantacija je izvedena kod pacijenta koji je, posle ukazane prve lekarske pomoći u regonalnoj bolnici u Crnoj Gori, avionom došao u Beograd šest sati nakon povrede. Po pregledu i neophodnoj dijagnostici, s obzirom na značaj vremena koje je proteklo od momenta povređivanja, pacijent je operisan tokom noći, u regionalnoj anesteziji, u zahvatu koji je trajao pet sati. Hirurški pristup odredile su karakteristike povrede: nastala je oštrim sečivom, što je povoljna okolnost u smislu mogućnosti replantacije palca; nastala je kosom linijom u srednjem delu palca, što je uslovilo široku zonu povrede i što je bila nepovoljna okolnost. Kod replantacija prstiju je, inače, potrebno fiksirati prelom kosti, ušiti tetive savijača i opružača prsta, zatim arterije, vene i nerve. Ukoliko nije moguće ušiti kraj sa krajem presečenog krvnog suda, koriste se takozvani venski kalemi koji se uzimaju sa podlaktice, a upravo to je, prema rečima prof. Vučetića, u ovom slučaju bila komplikujuća situacija kod šivenja druge vene na palcu.  
Vreme koje prođe od trenutka traume do početka replantacije, jedan je od ključnih podataka  za procenu mogućnosti i osmišljavanje plana lečenja. Kad je reč o amputaciji malih segmenata, kao što je deo prsta ili prst, gde nema mišićnih struktura, može da se toleriše vreme ishemije od osam, 10, 12, čak i 24 sata. Od velikog značaja je i to da li je reč o takozvanoj toploj ili hladnoj ishemiji na plus četiri stepena Celzijusa, što je optimalna temperatura za sprečavanje razgradnje živog tkiva. Ovo se, inače, postiže na taj način što se led stavi u kesu (ili u rukavicu), uvije se u tkaninu i indirektno preko te tkanine dovede u kontakt sa amputiranim delom ekstremiteta.
Veće strukture, kao što su segment ručnog zgloba, šaka, podlaktica ili nadlaktica, zahtevaju znatno kraće vreme ishemije, pri čemu mišićno tkivo zahteva uspostavljanje cirkulacije najkasnije šest do osam sati od povređivanja. Mišićno tkivo ima značajnu masu, a vrlo je podložno dekomponovanju - što može da dovede do sistemskih komplikacija u smislu otkazivanja bubrega - te se i hirurške tehnike prilagođavaju prioritetnoj potrebi da se održi njegova vitalnost, korišenjem takozvane perfuzije i drugih metoda. Podvlačeći da je za preživljavanje replantiranog dela tela neophodno voditi računa o trajanju njegove prethodne ishemije, prof. Vučetić dodaje da su zabeleženi i ekstremni primeri replantacije delova prstiju, nakon puna dva dana od povrede.

Hirurški pristup

Koje mikrohirurške tehnike se primenjuju u replantacijama? Kako se u tim urgentnim okolnostima pravi hirurški plan? U odgovoru na ova pitanja, prof. Vučetić kaže da su u fokusu hirurga strukture koje su od značaja za preživljavanje i strukture koje su od značaja za funkciju. Za preživljavanje segmenta koji se replantira, od ključnog hirurškog značaja je šivenje krvnih sudova, arterija i vena, dok je za obnavljanje njegove funkcije najznačajnija fiksacija kosti, šivenje tetiva i šivenje nerava. Pri tom se koriste standardizovane hirurške tehnike prišivanja krvnih sudova, nerava i drugih segmenata, odnosno mikrohiruške tehnike prišivanja krvnih sudova manjih od dva milimetra, što podrazumeva primenu materijala (konca) koji se meri u mikronima i tome prilagođenog hirurškog instrumentarijuma. S tim u vezi, prof. Vučetić dodaje da je savremena primena replantacija bila i tehnološki determinisana, te da se izvodi od 60-ih godina prošlog veka, kad je to i tehnološki postalo moguće.
Anatomski nivo na kome je došlo do povrede, kao i način povređivanja (mehanizam povrede, mehanička sila) takođe su od posebnog hirurškog značaja za replantaciju. To su kriterijumi koji prave razliku između sekotina od oštrog sečiva (kod kojih je zona povrede oko par milimetara), razderina od debljih sečiva (sa zonom povrede od više milimetara ili sentimetara), avulzija (ili kidanja, čupanja), zatim gnječenja… Svaki od načina povređivanja uslovljava hiruršku tehniku i uslovljava rekonstruktivne mogućnosti, te se to, uz anatomski nivo na kome je došlo do amputacije, prioritetno evaluira u momentu kad se hirurg sretne sa pacijentom. Povreda koja ima obim par santimetara je, na primer, vrlo značajna ako se odnosi na prst ili deo prsta; isto tako, ukoliko je anatomski nivo na kome je došlo do amputacije sam vrh prsta, veliko je pitanje da li je uošte moguće izvesti replantaciju, s obzirom na to da su krvni sudovi izuzetno malog dijametra ili se granaju, te da u nekim slučajevima zbog povrede ne mogu ni da se identifikuju. Mehanizam i nivo povrede su, naravno, veoma značajni i za mogućnosti reparacije nerava, pre svega u intraoperativnoj fazi. Kao i kod krvnih sudova, oštre sekotine su u hirurškom smislu najpovoljnija okolnost, za razliku od trakcija pri kojima dolazi do čupanja i kidanja nerava na različitim anatomskim nivoima.

Kao veoma značajan za preživljavanje i funkcionalni oporavak replantiranog ekstremiteta, prof. Vučetić ističe i postoperativni tok replantacije. Po prišivanju amputiranih delova ekstremiteta (ali i svih drugih mikrohirurških operacija), od najvećeg značaja je održavanja dobre cirkulacije, uključujući prevenciju tromboze, koja je neophodna ne samo zbog toga što je reč o sićušnim krvim sudovima koji su ušivani, već i zato što su bili izloženi povredi. Prva tri postoperativna dana su, u tom smislu, ključna za stabilizaciju cirkulacije. Sedam dana posle operacije, izvesnost preživljavanja ušivenog dela je gotovo sigurna, kaže prof. Vučetić.
Za oporavak nerava, koji određuju stepen funkcionalnog oporavka, potrebno je od dva do više meseci. Za uspostavljanje pokretljivosti posle šivenja tetiva, potrebno je da se sa pokretanjem ekstremiteta započne četiri do šest nedelja posle replantacije. Fizikalna terapija je u tom periodu izuzetno važna. Od uticaja je i životna dob pacijenta, s obzirom na to da je regenerativni potencijal nerava najizraženiji kod vrlo mladih ljudi (do 15 godina starosti), a da se sa godinama smanjuje, posebno nakon 50. i dalje; uvek ga ima, ali je u poznijim godinama sporiji i nepotpun. Takođe, neurološki oporavak je izvesniji i potpuniji kod distalnijih (anatomski udaljenijih) povreda, kao na primer kod povreda prstiju, kod kojih može da se očekuje gotovo potpuna regeneracija. Proksimalnije (bliže) povrede podrazumevaju, pak, kompleksnije povrede nerava, uključujući i one koji nisu samo senzitivne već i mešovite, pa je i njihov oporavak neizvesniji. Kod trakcionih povreda i visokih amputacija neurološki oporavak je, po pravilu, nepotpun, ali se može postići u određenom stepenu.
Prof. Vučetić zaključuje da su mogućnosti replantacija veoma velike i da se, u velikom broju slučajeva, može postići pun oporavak, uz uslov da je izvedena minuciozna rekonstrukcija svih hirurški i funkcionalno bitnih struktura. On, međutim, dodaje da sve što je moguće uraditi u traumatologiji generalno treba i najbolje je uraditi neposredno u prvoj intervenciji; sve što se eventualno ostavi za sekundarni rad, obično se izvodi po drugim principima, što već u startu redukuje stepen funkcionalnog oporavka.

Veliki doprinos replantacionoj hirugiji

Prva operacija te vrste koja je izvedena u jednoj privatnoj bolnici u Srbiji samo je jedna od uspešnih replantacija koje prof. dr Čedomir Vučetić beleži u svojoj višedecenijskoj radnoj biografiji. U našoj široj javnosti, posredstvom medija, poznat je i slučaj spasavanja amputirane šake kod 27-godišnje devojke koja je povređena štamparskom mašinom 2017. godine, kao i gotovo neverovatna a uspešna replantacija kod mlade žene kojoj je u saobraćajnoj nesreći ruka teško oštećena i amputirana iznad lakta 2019. godine. Ali iz čitavog niza drugih sličnih intervencija prof. Vučetića koje beleže medicinski registri, posebno se izdvaja na jedinstven način planirana replantacija i naknadna rekonstrukcija kosti ruke, koja je 2005. godine prezentovana u najprestižnijem svetskom ortopedskom časopisu Journal  of Bone and Joint Surgery, kao najveći domet u toj oblasti.

levo: Muškarac 52 godine replantacija palca 7 nedelja posle operacije. desno: Replantacija šake – spoljašnja fixacija kosti ProFix aparat

I u tom konkretnom slučaju, kao i u mnogim drugim traumatskim povredama, mogućnost da se pomogne unesrećenoj osobi bila je pod velikim znakom pitanja. Tada mladom (25-godišnjem) inženjeru iz Šapca, koji je roditeljima pomagao u mašinskom krunjenju kukuruza, mašina ne samo što je amputirala ruku već ju je zahvatila valjcima i teško oštetila, te nije bilo izvesno da li u takvom slučaju uopšte može da se pomogne. Srećom, lekar Urgentnog centra koji je te noći primio pacijenta, nazvao je kolegu, prof. Vučetića, i predložio da on vidi može li nešto da učini u slučaju koji je nesumnjivo bio za amputaciju. Po pregledu pacijenta, prof. Vučetić je odlučio da pokuša da sačuva ruku, već kujući terapijski plan koji je prevazilazio i samu replantaciju.
Povreda je, naime, bila takva da su prsti ruke bili očuvani, kao i gornji deo podlaktice, dok je segment između ručnog zgloba i donje polovine podlaktice bio smrvljen i sa opekotinom, te je bilo neophodno da se ukloni. Podlaktica je time bila značajno skraćena, za punih 13 santimetara, ali je šaka na nju prišivena, iako u vrlo bizarnom i nefunkcionalnom položaju. Ideja je, međutim, bila da se ruka sačuva u životu, a da se skraćena podlaktične kosti naknadno produže metodom Ilizarova, koju prof. Vučetić, inače, smatra jednim od najvećih medicinskih unapređenja u drugoj polovini 20. veka. Šest meseci nakon replantacije, upravo kako je i planirao, prof. Vučetić je na ruku pacijenta postavio specijalan, posebno konfigurisan aparat Ilizarova za kortikotomiju i, tokom narednih devet meseci, pozicija šake je korigovana i podlaktica produžena za čak osam santimetara.

Bogata foto-datoteka

Tokom višedecenijskog rada u Urgentnom centru u Beogradu, kao i na čelu Odeljenja za infekcije koštano-zglobnog sistema Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS, prof. Vučetić je sačuvao ogromnu količinu podataka o replantacijama i drugim mikrohirurškim procedurama kojima se bavio, a koje planira da publikuje u obliku foto-datoteke. Mnogi od tih slučajeva su, prema njegovim rečima, veoma retki u traumatologiji, poput retkih bolesti, ili su veoma specifični, ili imaju razlike koje mogu da uoče samo stručnjaci u toj oblasti… Takođe, neke dokumentovane povrede su retke ne samo u profesionalnoj karijeri prof. Vučetića već i generalno, te bi bilo veoma značajno da se oni publikuju da bi stručna javnost bila upoznata sa rezultatima i sa različitim mogućnostima lečenja.
Ukupan rad prof. Čedomira Vučetića je vrlo edukativan i jedinstven, pre svega zbog toga što je, kako je već pomenuto, holistički objedinio ortopedsku traumatologiju i mikrohirugiju sa znanjima o patologiji i lečenju koštano-zglobnih infekcija i praksom inovativne Ilizarov metode za produženje i preoblikovanje oštećenih kostiju ekstremiteta. Profesionalni put je, prema sopstvenim rečima, započeo baveći se ortopedskom mikrohirurgijom, posvetivši joj i svoj magisterijum i doktorske studije. Kaže da je „sticajem okolnosti“ ovladao i hirurškom tehnikom Ilizarova, koja ga je fascinirala i kojom se, iz tog razloga, bavio mnogo više od svojih kolega i da je rano postao načelnik odeljenjaza koštano-zglobne infekcije, pa je i tu specifičnu patologiju sa zanimanjem prihvatio i takođe nastojao terapijski da unapređuje. Simbiozom ovih ekspertiza i iskustava, u stanju je da ljudima pomaže na kvalitetniji način no što bi to bio slučaj primenom pojedinačnih znanja. Kod mnogih pacijenata je sve te različite mogućnosti ortopedske (mikro)hirurgije realizovao kroz inovativne terapije, sa neretko spektakularnim rezultatima. 
Štaviše, pored replantacija, stručna znanja ovog vrsnog stručnjaka spasonosna su i za pacijente kod kojih se razvije koštano-zglobna infekcija. Koštana infekcija je problem koji je i danas teško rešiv i često ostavlja oštećenja i posle lečenja. S tim u vezi, prof. Vučetić napominje da se koštano-zglobne infekcije efikasnije leče uklanjanjem dela inficirane kosti i kasnijom nadoknadom kosti, nego lečenjem infekcije u kosti. Terapija je, dakle, da se inficirani deo kosti ukloni, pa da se nadoknađuje, ili mikrohirurškim transferima vaskularizovane kosti, kad je reč o dužem segmentu kosti, ili Ilizarov tehnikom, kad je potrebno da se nadoknadi u principu kraći deo kosti.

O mikrohirurgiji Mikrohirurgija je hirurška metoda koja se primenjuje u mnogim hirurškim oblastima. Za njeno izvođenje potrebno je korišćenje uveličavajućih sočiva, uveličavajućih naočara i hirurškog mikroskopa, koji uveličavaju dva i više puta. U ortopedskoj, plastičnoj i vaskularnoj hirurgiji, mikrohirurgija se uglavnom koristi za šivenje krvnih sudova manjih od dva milimetra, dok se u neurohirurgiji mikrohirurškom tehnikom šiju nervi. Mikrohirurgija je, prema rečima prof. Vučetića, omogućila i presađivanje delova tkiva sa jednog mesta na drugo, to jest različite rekonstrukcije nakon povreda ili kod određenih oboljenja. Tako, na primer, prsti sa stopala mogu da se presade na šaku kad nedostaju. Mišići, kosti, ili mišići i kosti zajedno mogu da se presađuju kao slobodni kompozitni transplantati, sa i bez kože; princip je da tkiva mogu da se presade sa onog dela tela gde neće nedostajati, a omogućiće rekonstrukciju dela tela kome nedostaju. Izbor anestezije Mr med. sc. Rodoljub Stefanović, iskusan anesteziolog u oblasti mikrohirurgije, načelnik Odeljenja anestezije Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS, kaže da se izbor anestezije prilagođava u skladu sa hirurškim zahvatom i u skladu sa stanjem pacijenta. Pored toga, danas je moguće vrstu anestezije izabrati i prema preferencama pacijenta, prema tome da li želi da spava ili da bude budan. Uzimajući u obzir sve navedene činioce, u replantaciji palca koja je nedavno izvedena  u Acibadem Bel Medic bolnici, primenjena je regionalna anestezija, koja omogućava komfor hirurgu tokom višesatne operacije i komfor za pacijenta, uz manju medikaciju i lakši postoperativni tok.

Regrutovanje mladog stručnog kadra

U razgovorima sa stručnjacima poput prof. Čedomira Vučetića, sa širokim znanjem i spektrom rada, uvek se nameće pitanje edukacije i obuke kolega, odnosno zainteresovanosti mladih lekara za specijalizacije u oblastima u kojima očigledno imaju priliku da uče od najvećeg znalca. To pitanje je posebno zanimljivo danas, kad je nekadašnji koncept široke ekspertize zamenjen trendom sve užih hirurških supspecijalizacija, čak fokusiranja na jedan anatomski segment ili jedan patološki supstrat, ili ovladavanje samo jednom hirurškom metodom.  
Prof. Vučetić primećuje da taj fenomen ima svoje prednosti, ali i ozbiljne manjkavosti. Veoma usko specijalizovani mladi hirurzi mogu relativno rano da se samostalno uključuju u klinički rad, ali ukoliko nemaju dovoljno opšteg hirurškog iskustva, nisu osposobljeni da rešavaju komplikacije koje se neminovno dešavaju. Specijalizovane bolnice treba da imaju usko specijalizovane stručnjake, i taj koncept, prema rečima prof. Vučetića, ima dobru argumentaciju, ali treba imati u vidu da je to idealna varijanta u uslovima kad sve besprekorno funkcioniše, kad se sve odvija bez problema. Hirurg, međutim, treba da je osposobljen da prepoznaje i da predupređuje komplikacije i, kada se suoči sa njima, rešava na pravi način.
Stoga je vrlo bitno da mladi lekari, koji imaju entuzijazma i motivaciju da napreduju u hirurgiji, što više rade i tako stiču iskustvo, nezamenljivo u izvođenju složenih zahvata. Mikrohirurgija i traumatologija su, prema oceni prof. Vučetića, oblasti u kojima mladi lekari mogu češće da dođu u priliku da učestvuju u zahtevnim operacijama. One se često rade u urgentnim centrima i u hitnoj službi i traju po više sati, neretko i van standardnog radnog vremena i u nefiziološkom vremenu (noću), što od operatora i članova tima zahteva i dobru kondiciju. Sve to može da im pruži priliku da u kraćem vremenu steknu dovoljno neophodnog iskustva i da se potpuno osposobe za samostalan rad. Preduslov za to je da se zdravstveni sistem formira tako da prepoznaje ljude sa određenim potencijalima, koji ih kvalifikuju za usmeravanje ka replantacionoj mikrohirurgiji ili drugoj oblasti.
Prof. Vučetić takođe primećuje da su u savremenom svetu očekivanja da se rezultati lečenja odmah vide, što je u određenom smislu i kulturološki trend, te poručuje da mikrohirurgija ekstremiteta zahteva naporan rad za sticanje kompetentnosti hirurga, ali i pruža vrlo vidljive rezultate.
Taj veoma naporan i stresan posao traži veliki entuzijazam, ipak dobro je da uvek ima ljudi koji su spremni da se posvete zahtevnom pozivu, uveren je prof. Vučetić.  

U svetu i kod nas Istorijski posmatrano, razvoj savremene mikrohirurgije ekstremiteta zvanično je započeo 1963. godine, nakon što su japanski lekari Tamai i Komatsu 28-godišnjem muškarcu replantirali amputirani palac. Od tog vremena, ova vrsta hirurgija neprestano je unapređivana širom sveta. U Srbiji je zaživela 1984. godine, po povratku prof. dr Milana Stevanovića sa usavršavanja u SAD. Prof. Stevanović je tada okupio nekolicinu mladih lekara na specijalizaciji i edukovao ih u mikrohirurgiji. Formirao je odeljenje za hirurgiju šake u Ortopedskoj klinici u Beogradu, a potom i Odeljenje za urgentnu mirkohirurgiju i Laboratoriju za mikrohirurgiju, 1987. godine, u tada novootvorenom Urgentnom centru Srbije. Veliki entuzijazam i klinički rad brzo su pozicionirali domaću mikrogirurgiju ekstremiteta visoko i u svetskim okvirima.  Zaštita, pre svega I pored velikih mogućnosti savremene hirurgije, oporavak od povreda je komplikovan, dug i često nepotpun. Prof. dr Čedomir Vučetić zato naglašava da je sprečavanje nastanka mogućih povreda na radu, u saobraćaju, i svim drugim aktivnostima, prioritetno.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"