MEDICINA

Gordana Tomljenović

Tonzilektomija i adenoidektomija kod dece

Da li, i kada operisati krajnike?

Suviše česte akutne infekcije krajnika mogu da prerastu u hronično upalno stanje, sa značajnim posledicama po rast i razvoj mladog organizma, te se hirurško uklanjanje krajnika u takvim slučajevima razmatra kao terapijsko rešenje. Dr Bojan Marković, specijalista ORL, alergologije i kliničke imunologije, ističe da su kriterijumi za postavljanje indikacije za operaciju krajnika danas veoma strogi, ali i da su opstruktivni noćni prekidi disanja apsolutna indikacija za uklanjanje sva tri krajnika

Početkom 20. veka, i u najrazvijenijim zemljama sveta se smatralo da su krajnici evolutivno zastareli, i da su maltene nepotrebni, te je bilo gotovo neizbežno da se kod dece hirurški uklanjaju. Polovinom četrdesetih godina prošlog veka, u Njujorku je čak 60 odsto dece školskog uzrasta, uz još gotovo 40 odsto svih ostalih mališana, bilo podvrgavano operacijama krajnika. Oponenti tom trendu upozoravali su na imunološki značaj krajnika i savetovali da ih treba zadržati kad god je to moguće, ali se stopa primene tonzilektomija smanjuje tek početkom osamdesetih, sa novim naučnim dokazima da odsustvo krajnika i nije tako blagotvorno kako se ranije mislilo. Jedno novije veliko istraživanje obavljeno u Danskoj, koje je pune tri decenije pratilo više od milion osoba rođenih 1979. godine, takođe je pokazalo da se kao posledica uklanjanja krajnika u dečjem uzrastu, u odrasloj dobi značajno povećava rizik za pojavu astme i učestalih respiratornih infekcija. Uz anegdotsku opasku da je i u našoj zemlji, svojevremeno, “i samo postojanje krajnika kod deteta bilo glavna indikacija za operaciju”, dr Bojan Marković, specijalista ORL, alergolog i klinički imunolog u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, potvrđuje da je danas pristup sasvim drugačiji, i da se operacijama krajnika pribegava samo u strogo indikovanim slučajevima.

Prva linija odbrane

Sa razvojem nauke, a posebno sa razvojem imunologije, pokazano je da su krajnici izuzetno značajan element imunološkog sistema, budući da su sagrađeni od limfnog tkiva, to jest deo su limfnog sistema koji je vitalni činilac odbrane organizma od mikrobnih infekcija. Krajnici su limfni organi koji proizvode i skladište limfocite, jednu vrstu leukocita (belih krvnih zrnaca) čija je uloga da se bore protiv stranih agenasa - prvenstveno virusa i bakterija, ali i raznih alergena i toksina (aerozagađivača). Poput imunološke straže koja stoji unutar ždrela, na ulazu spoljašnjeg vazduha u donje disajne (i u digestivne puteve), krajnici prihvataju strane agense iz spoljašnje sredine i uz pomoć limfocita ih obrađuju, bore se protiv njih, i uklanjaju ih.
Taj zaštitini prsten limfne odbrane, po nemačkom anatomu nazvan Valdejerov prsten, sačinjen je od pet krajnika, uključujući i par jezičnih, ali dr Marković napominje da su u dečjem uzrastu posete pedijatru najčešće vezane za probleme koje izazivaju par nepčanih tonzila, i takozvani treći krajnik, adenoid (ili tonzila faringika), smešten na krovu epifarinksa (nosnog dela ždrela). Zaštitna funkcija limfnog tkiva manifestuje se, naime, zapaljenskom reakcijom, akutnom ili hroničnom, koja može da bude zdravstveni problem svoje vrste.
U akutnim virusnim ili bakterijskim infekcijama tonzila i adenoida, limfni sistem povećava proizvodnju odbrambenih limfocita, te taj normalan imunološki odgovor organizma dovodi do uvećanja krajnika. Privremeno, uvećani krajnici izazivaju tegobe kao što su otežano disanje na nos, hrkanje, bolno gutanje, i slično. Kad organizam savlada infekciju, krajnici se vraćaju u svoje fiziološke granice, što detetu omogućava da ponovo nesmetano diše i nesmetano se hrani, dobija na težini, normalno se razvija i raste. Ali, ukoliko su infekcije suviše česte i prerastu u hronično stanje, dete ulazi u začarani krug učestalog oboljevanja (i konzervativnog lečenja medikamentima), sa gotovo kontinuiranim tegobama izazvanim uvećanim krajnicima, što može da ima značajne posledice po rast i razvoj mladog organizma. U takvim slučajevima, hirurško uklanjanje krajnika smatra se najboljim terapijskim rešenjem, pri čemu su, kako ističe dr Marković, hronično otežano disanje na nos i opstruktivni noćni prekidi disanja apsolutna indikacija za uklanjanje krajnika.

Upale krajnika

Nepčani krajnici su dva bademaste limfne strukture smeštene sa obe strane grla, odmah iza i iznad jezika, te su sasvim dostupne oku (lekara) kad se usta širom otvore. Za razliku od tonzila, adenoid je sakriven u nosnom delu ždrela, pa se stanje trećeg krajnika vizuelno proverava pomoću ogledala pod uglom, ili endoskopskim metodama, kod nešto starije dece koja u tome mogu da sarađuju. Specifičnost trećeg krajnika, sagrađenog od sluzokožnih nabora u kojima je smešteno limfatično tkivo, jeste i to da je karakerističan za dečji uzrast: razvija se po rođenju, svoj maksimum dostiže između druge i desete godine starosti, a sa pubertetom počinje da atrofira; nakon 25. godine života na njegovom mestu ostaje samo nekoliko sluzničnih nabora, bez limfatičnog tkiva.
Akutna upala nepčanih krajnika, tonzilitis, uobičajena je u dečjem uzrastu, i uglavnom je rezultat virusne ili bakterijske infekcije. Nekomplikovani akutni tonzilitis, koji se obično manifestuje bolom u grlu i povišenom telesnom temperaturom, kod dece se najčešće javlja u dobi između četvrte i 15. godine, a zatim sve ređe, sa odrastanjem. Hronični tonzilitis je, pak, upala nepčanih krajnika koja traje duže od tri meseca, i nastaje usled ponavljanih akutnih i subakutnih infekcija, ili neadekvatnog lečenja (izbora antibiotika, i dužine terapije). Pored bola u grlu, zadaha iz usta, i stvaranja detritusa (beličastih mekih kamenčića) u sluzničnim naborima krajnika, simptomi hroničnog tonzilitisa mogu da budu i dug i uporan kašalj, otežano i čujno disanje, hrkanje i prekidi disanja u toku sna, uvećane limfne žlezde na vratu, bol u uvu ili vratu, promena glasa, kao i opšti zastoj u razvoju i napredovanju deteta.
Uvećanje trećeg krajnika, ili adenoidna hiperplazija, takođe je normalna imunološka reakcija na prisustvo infekta. Taj prirodni proces je obično posledica čestih infekcija nosa, zbog toga što je adenoid anatomski izloženiji spoljašnjim uticajima, i prvi je na udaru svih infekata koji dospevaju kroz nos. Simptomi adenoidne hiperplazije su začepljenost i stalna sekrecija iz nosa, hrkanje tokom spavanja, disanje na usta, i nazalni prizvuk u glasu - takozvani unjkav govor. Uvećanje trećeg krajnika može, takođe, da nastane i kao reakcija limfatičnog tkiva na zapaljenje susednih organa, kao i na dejstvo alergena, i/ili isparenja enzima za varenje i želudačne kiseline (GER - gastroezofagealni refluks).

Uvećan treći krajnik može da ima i niz komplikacija kao što su česte upale srednjeg uha (i posledično oštećenje sluha), česte upale nosa i sinusa, upale grkljana i traheobronhitis, razvoj takozvanog gotskog (visokog) nepca, usled izostanka pritiska jezika na tvrdo nepce. Dr Marković napominje da su treći krajnik i srednje uvo povezani Eustahijevom tubom, koja je kod dece horizontalnija i kraća nego kod odraslih, te se infekcija lakše širi i na srednje uvo, čije su upale neretko udružene sa formiranjem gnoja koji probija bubnu opnu, i visokim temperaturama. Adenoidna hiperplazija, takođe, može da ima za razultat i preosetljivosti na infekcije, gubitak apetita, a u hroničnom obliku i opšti nepovoljan uticaj na organizam u vidu pospanosti, apatije, i usporenog fizičkog i mentalnog razvoja.
Upale krajnika leče se konzervativno (lekovima), ili hirurškim putem. Ukoliko je reč o akutnom zapaljenju, prvi terapijski izbor je da se infekcija sanira konzervativnim lečenjem - izdvajanjem deteta iz kolektiva, i primenom medikamenata kao što su lokalni i sistemski antibiotici (u bakterijskim infekcijama, prema antibiogramu), nazalni dekongestivi (kapi ili sprejevi za otpušavanje nosa) i analgoantipiretici; zastoj sekreta ne dozvoljava da se postigne dovoljna količina antibiotika u tkivu, te se uokviru konzervativne terapije koristi i ispiranje nosa slanim rastvorima, i evakuacija sekreta iz nosa Proetz metodom. Uz uzimanje dovoljnih količina toplih napitaka, na taj način (u najvećem broju slučajeva) dolazi do smirivanja upalnog procesa, spuštanja telesne temperature na normalne vrednosti i vraćanja volumena krajnika u fiziološke granice.

Indikacije za operaciju

Već je pomenuto da hronična upala i uvećanje krajnika može da ugrozi i opšti psihofizički razvoj deteta, pre svega zbog ometanja disanja i gutanja, i rizika za slabljenje sluha. Iako relativno retko, čak i nepčani krajnici mogu toliko da se uvećaju da ometaju gutanje i onemogućavaju normalnu ishranu, mada se to češče događa pri uvećanju sva tri krajnika. Kad je reč o adenoidu, merilo za pojavu i težinu simptoma kao što su noćno hrkanje i otežano disanje, nije sama njegova veličina, već odnos uvećanog adenoida prema širini nosnog dela ždrela. O ovim simptomima, posebno kad oni imaju teže oblike, svedoči i sam izgled deteta koje je, prema rečima dr Markovića, neispavano i iscrpljeno, sa disanjem na usta - to je bolešljivo dete sa čestim upalama srednjeg uva, traheobronhitisima, laringitisima…
O hirurškom uklanjanju krajnika razmišlja se upravo u navedenim slučajevima, kad hronično izmenjeni organ nesumnjivo ostavlja posledice po čitav organizam, pri čemu indikacija broj jedan za operaciju krajnika jeste sleep apnea, to jest prekidi disanja i borba za vazduh u toku spavanja. Dr Marković dodaje da do tako nepovoljnih ishoda obično dovodi niz združenih faktora, to jest da je hronično uvećanje krajnika rezultat ne samo ponavljanih akutnih infekcija već i genetskog faktora (nasledne sklonosti ka infekcijama), alergija koje se kriju iza akutnih infekcija, često i GER.

Operativnom lečenju se, međutim, pristupa vrlo oprezno, sa dobro proučenim razlozima za odluku da se dete podvrgne stresu hirurške intervencije, a to znači uz što obimnije i preciznije dijagnostičke podatke, i uz prethodno iscrpljene sve mogućnosti konzervativnog lečenja. Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata dobijenih zbirom anamnestičkih podataka, kliničkih nalaza, laboratorijskih analiza i mikrobioloških ispitivanja, a odluka o hirurškoj terapiji donosi se na osnovu otorinolaringološkog i praćenja opšteg stanja deteta.
Kad je o trećem krajniku reč, stanje deteta prati se u periodu od tri do šest meseci, ponekad i kraće, a za odluku o eventualnom uklanjanju nepčanih krajnika, period praćenja je i do godinu dana.
Za tonzilektomiju postoje i takozvani Paradizovi kriterijumi, kojih se pridržavaju i otorinolaringolozi u našoj zemlji. Prema tim kriterijumima, odstranjivanje nepčanih krajnika se savetuje ukoliko je dete u prethodnoj godini imalo sedam ili više epizoda tonzilitisa, ili ako je u prethodne dve godine imalo po pet upala tonzila godišnje, ili ako je u prethodne tri godine imalo po tri upale krajnika godišnje. Pored toga, u svakoj epizodi tonzilitisa treba da je zabeležena i povišena telesna temperatura, cervikalna limfadenopatija (otečene limfne žlezde na vratu), fibrinske naslage na krajnicima, pozitivan bris na streptokoknu bakteriju, i primenjena konzervativna terapija uobičajenom dozom antibiotika. 
Dr Marković kaže da donje starosne granice za operaciju trećeg krajnika nema - adenoid se operiše onda kad je to medicinski neophodno. U nekim slučajevima nije moguće sačuvati ni nepčane krajnike, te se uklanjaju sva tri, i to nakon što se strogim selektovanjem utvrdi da ni jedan od oblika konzervativne terapije ne daje zadovoljavajuće rezultate.

Operacija UZ nožem

Operacija krajnika se izvodi nakon primene konzervativnog lečenja i smirivanja znakova akutne infekcije; akutno infektivno stanje je kontraindikacija za operaciju, i odlaže je za oko mesec dana. Preoperativna priprema obuhvata pedijatrijski pregled i krvne analize, s posebnim osvrtom na zgrušavanje krvi, s obzirom na to da se po odstranjenju krajnika praktično ostavlja otvorena rana. Obavezan deo preoperativne pripreme je i uzimanje brisa nosa i ždrela, kako se operacija ne bi odvijala u kontaminiranom području, zbog rizika da se infekcija proširi na čitav organizam. Kad je o anesteziji reč, prosečno desetominutne operacije krajnika danas se obavljaju u opštoj kratkotrajnoj anesteziji; ranije su izvođene u lokalnoj anesteziji, ali je to prevaziđeno.
Operacija adenoida izvodi se klasičnom hirurškom metodom, praktično kiretiranjem epifarinksa hladnim nožem, dok se uklanjanje nepčanih krajnika obavlja sofisticiranijom metodom, ultrazvučnim nožem. 
Kao alternativa klasičnoj operaciji nepčanih krajnika, tonzilektomija ultrazvučnim nožem ima brojne prednosti. U razvijenim zemljama sveta, ultrazvučni nož se već dve decenije koristi kao način da se hospitalizacija i moguće komplikacije tonzilektomije svedu na minimum. Za metodu je karakteristično da koristi električnu energiju koja se pretvara u ultrazvučnu, i to niskofrekventnu (oko 55.500 Hz), te da UZ nož ima radnu temperaturu od 60 do 80 stepeni Celzijusa, pa je i oštećenje okolnog tkiva minimalno. Dr Marković objašnjava da se ultrazvučnim nožem istovremeno vrše i disekcija (odvajanje tonzilarnog tkiva) i koagulaciju tkiva, to jest proteini u strukturi tkiva se, pod dejstvom UZ energije, modeliraju i pretvaraju u lepljivu masu, te tako momentalno zatvaraju krvne sudove i zaustavljaju krvarenje.
Operacija UZ nožem obezbeđuje značajno veći komfor ne samo za malog pacijenata, već i radni komfor za hirurga, s obzirom na to da je intraoperativno krvarenje četiri puta manje u poređenju sa klasičnom operacijom. Dr Marković kaže da pri primeni ultrazvučnog noža zapravo i nema krvarenja, što hirurgu veoma olakšava rad, ali je, kako ističe, to posebno važno za decu male telesne mase, kod koje je preveniranje većeg gubitka krvi od nemerljivog značaja.
Nakon operacije, mali pacijent ostaje u bolnici do šest sati, radi praćenja ranog postoperativnog toka, i istog dana se otpušta na kućno lečenje. U naredne dve nedelje  savetuje se uzimanje rashlađene kašaste hrane (nakon operacije trećeg krajnika već iste večeri, a po operaciji tozila, od narednog dana), kao i mirovanje i uzimanje dovoljnih količina tečnosti. Postoperativni bolovi su uglavnom blagi, posebno kod operacije UZ nožem, ali kod odstranjenja sva tri krajnika mogu da budu nešto izraženiji, zbog oštećenja tkiva koje učestvuje u gutanju, te se u takvim slučajevima po potrebi uzimaju lekovi protiv bolova.  Kontrolni pregled se obavlja sedmog dana po operaciji. 
Pri operacijama krajnika komplikacije su veoma retke. Ipak, od intraoperativnih, dr Marković navodi moguće povrede vratnih kičmenih pršljenova, pri operaciji adenoida koji im je anatomski vrlo blizu; od postoperativnih komplikacija, moguća su rana ili kasna krvarenja.
Fibrinske naslage - bele naslage na mestu uklonjenih krajnika - zadržavaju se do 14 dana, ali je reč o normalnoj fiziološkoj pojavi vlaknastog proteina koji učestvuje u zgrušavanju krvi i zaceljivanju postoperativne rane.

Alergijski faktor

Treći krajnik u nekim slučajevima ostaje uvećan i nakon što prođe akutna infekcija, što je posledica kombinovanog delovanja različitih faktora, a jedan od njih je obično alergijski. Dr Marković kaže da roditeljima dece koja imaju alergijsku konstituciju treba naglasiti da nije reč samo o problemu infektivne upale trećeg krajnika, odnosno postojanju virusno-bakterijske infekcije, već i o alergijskoj reakciji adenoida, koja ne dozvoljava da se treći krajnik po izlečenju infekcije vrati u fiziološke granice. Drugim rečima, uvećani adenoid koji ometa disanje mora da se ukloni, pa roditeljima treba ukazati na činjenicu da operacija trećeg krajnika ne rešava i alergijski problem, već da alergija ostaje prisutna, i da po uklanjanju adenoida treba da sledi alergološko lečenje.
Ukoliko se treći krajnik odstrani kao žarište problema, prvi naredni cilj je da se očuvaju nepčani krajnici, kako bi disajni put ka plućima i dalje bio zaštićen. Nepčane krajnike eventualno treba operisati u drugom aktu, tek ukoliko se zaista pokaže takva potreba, to jest zadovolje svi ranije navedeni kriterijumi za tonzilektomiju. Ovu veliku opreznost kod donošenja odluke o uklanjanju sva tri krajnika dr Marković argumentuje i činjenicom da se na taj način zaustavlja takozvani alergijski marš - patološki sled koji vodi od atopijskog dermatitisa, do bronhijalne astme.
Detaljnije govoreći o ovom fenomenu, dr Marković objašnjava da se (nasleđena) sklonost ka alergijama isprva, u najranijem uzrastu deteta, manifestuje samo u obliku atopijskog dermatitisa (crvenila na obrazima i perutanja kože), ali da kasnije, oko četvrte godine života, na kožne manifestacije može da se nadoveže i alergijska kijavica; tada počinju da se javljaju i problemi sa trećim krajnikom. U trećem stadijumu može da usledi i bronhijalna (ili alergijska) astma. Dr Marković naglašava da dete tek sa četvrtom godinom života dostiže imunološku zrelost za duži boravak u kolektivu, to jest u vrtiću, i da je bolje, ukoliko je to moguće, da do tad bude u krugu porodice, sa bakom i dedom. Do četvrte godine, imunološki nezrelo dete koje provodi dan u vrtiću, sa vršnjacima uglavnom razmenjuje virusne infekcije, a to podstiče takozvani Th2 imunološki odgovor, koji pogoduje razvoju alergološke konstitucije deteta. Reč je o aktiviranju Th2 (T helper 2) zaštitinih ćelija, koje ciljaju parazitske gliste u organizmu i pomažu reparaciju tkiva, ali takođe doprinose razvoju hroničnih zapaljenskih bolesti kao što su astma i alergija. S tim u vezi, dr Marković dodaje da ima novih međunarodnih ORL smernica prema kojima svako dete sa upaljenim trećim krajnikom treba da bude alergološki testirano na inhalatorne alergene, kako bi se utvrdilo da li se iza infekcije krije i alergija, to jest da bi se po odstranjenju krajnika lečenje nastavilo alergološkom terapijom. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"