MEDICINA

Gordana Tomljenović

Artroskopska hirurgija ramena

Najpokretljiviji i fleksibilan, ali i osetljiv

Dr sc. med Ivica Medenica

Rameni zglob nije izložen opterećenjima koje uobičajeno trpe zglobovi kuka i kolena, ali u bacačkim i drugim sportovima koji preopterećuju rame, i ovaj zglob je podložan relativno čestim povredama. O terapiji koja i profesionalnim sportistima omogućava da se nakon povrede vrate na teren i nastave karijeru govori dr sc. med Ivica Medenica, specijalista ortopedije u beogradskom Acibadem Bel Medic-u

Da li vas bol u ramenu sprečava da podignete lakši predmet na policu iznad glave, iako istom rukom inače možete da ponesete mnogo veći teret? Ne možete da se očešljate kao obično niti da dohvatite novčanik iz zadnjeg džepa pantalona? Teško vam je da zakopčate grudnjak? Ni kompjuterskim mišem se više ne služite kao obično, a da ne osetite bol? Ovo su samo neki od problema iz domena patologije ramena - zgloba koji ima najveći obim pokreta među svim zglobovima ljudskog tela, ali je upravo zbog toga i najnestabilniji, i sklon je iščašenjima i drugim povredama.
Ova osobenost ramenog zgloba može da predstavlja poseban problem za sportiste. Iako ne nosi teret tela i nije izložen opterećenjima koje uobičajeno trpe zglobovi kuka i kolena, u bacačkim i drugim sportovima koji preopterećuju rame, relativno su česte povrede i ovog zgloba.
Dr sc. med Ivica Medenica, specijalista ortopedske hirurgije i traumatologije u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, ima veliko kliničko iskustvo sa sportskim povredama ramena i svedoči da su one, u vreme kada su lečene klasičnom, otvorenom hirurgijom, za mnoge talentovane mlade sportiste značile i kraj profesionalne karijere. Danas, zahvaljujući minimalno-invazivnoj artroskopskoj hirurgiji ramena - i pionirskom radu dr Medenice na uvođenju artroskopije u ortopediju ramena u Srbiji - i naši profesionalni sportisti, poput njihovih kolega u najrazvijenijim zemljama sveta, sa velikom izvesnošću mogu da planiraju da će se, u roku od nekoliko meseci, vratiti uobičajenom životu i radu, gotovo kao da povrede nije ni bilo.

Širok raspon indikacija

Kao minimalno-invazivna alternativa standardnim otvorenim hirurškim tehnikama, artroskopija je, uz hirurgiju zamene zgloba, jedna od najvećih inovacija u ortopedskoj hirurgiji 20. veka. Reč je o endoskopskoj metodi koja “gleda unutar zgloba” (od grč. artros - zglob, i skopia - gledanje), i koja je isprva korišćena samo u dijagnostičke svrhe, ali se danas prevashodno primenjuje terapijski, u lečenju širokog spektra povreda i različitih degenerativnih bolesti zglobova. 
Artroskopija ima veliku primenu i u sportskoj traumatologiji pa je tako i artoskopija ramena, koja je prema rečima dr Medenice u poslednjih 25 godina imala vrlo intenzivan razvoj, u savremenom pristupu operativnom lečenju ramenog zgloba zauzela glavno mesto.

Impindžemnt ramena Iz foto dokumentacije dr Medenice: Uvodjenje metalnog vodiča u zglob ramena na mestu tzv. sigurne zone 3D rekonstrukcija preloma proksimalnog dela nadlakatne kosti

Naš sagovornik je umnogome doprineo razvoju artroskopije ramena u Srbiji, motivisan dugogodišnjim ličnim sportskim iskustvom i radnim iskustvom u lečenju povreda odbojkaša i odbojkašica u našoj zemlji. Prema iskustvu s početka lekarske karijere dr Medenice, kad su povrede ramena lečene otvorenim hirurškim zahvatima, kod odbojkaša je iščašenja ramena nedvosmisleno značilo i završetak sportske karijere. Prema objašnjenju našeg sagovornika, ranije je hirurška procedura stabilizovanja iščašenog ramena izvođena tako što je deo kosti, uzet sa kuka pacijenta, korišćen kao stabilizacioni koštani blok, postavljen sa prednje strane ramenog zgloba, nakon čega je pacijent morao da provede u gipsu punih šest nedelja; tom operacijom se ramenu vraćala stabilnost i zglob više nije ispadao iz ležišta, ali pacijent više nije imao mogućnost da podiže ruku više od 90 stepeni prema gore, niti da rukom izvodi takozvanu spoljašnju rotaciju, koja je veoma bitna za bacačke sportove kao što su vaterpolo, košarka, tenis, i drugi.

Da bi, pre svega, pomogao sportistima, u čijoj je borbi za opstanak u sportu i lično učestvovao, dr Medenica se opredelio za usavršavanje u oblasti artroskopije ramena. Početkom dvehiljaditih je, naime, u svetu već bilo centara izvrsnosti u artroskopskoj hirurgiji zgloba ramena, iz kojih je naš sagovornik preneo znanja i veštine kojih u našoj zemlji tada još nije bilo. Zahvaljujući tome, i nakon iščašenja ramena se, artroskopskom operacijom, ramenom zglobu vraća puna pokretljivost, te više od 70 odsto sportista lečenih na taj način uspešno nastavljaju da se bavi sportom, i to na nivou na kojem su se njime bavili i pre povrede.
Artroskopija ramena se izvodi u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji, i ima brojne prednosti u odnosu na otvoreno hirurško lečenje. Minimalno je invazivna, a to znači da njeni mali i malobrojni ulazni hirurški otvori obezbeđuju punu poštedu mekih tkiva, tetiva, krvnih sudova ili nerava, uz gotovo potpuno isključen rizik od infekcije. Bez vidljivih ožiljaka, bez potrebe za nošenjem gipsa, uz poštovanje programa rehabilitacije, pacijent se oporavlja značajno brže nego nakon otvorene operacije i u potpunosti se vraća svojim uobičajenim aktivnostima.
Specifičnih kontraindikacija za artroskopiju ramena nema, kao ni starosnih ograničenja. Najmlađi pacijent koga je dr Medenice artroskopski lečio je jedanaestogodišnjak, a operacijama se podgvrgavaju i devedesetogodišnjaci. Tako veliki uzrastni raspon kandidata za artroskopiju rezultat je činjenice da indikacije za artroskopiju imaju vrlo širok raspon,od povreda zgloba ramena (kosti, hrskavice ili mekih tkiva), koje su najučestalije kod mlađe populacije, do degenerativnih oboljenja koja se češće javljaju kod starijih ljudi. Među indikacijama za artroskopiju su sindrom bolnog ramena (impindžment, i subakromijalni impindžment), “smrznuto” rame, raskid tetive roratorne manžetne, nestabilnost ramena i druga stanja posle iščašenja ramena, iritacija tetive duge glave bicepsa, rupture tetive bicepsa, bursitis ramena, kalcifikati u ramenu, oboljenja i povrede akromioklavikularnog zgloba, sinovitis ramena, oštećenja hrskavice zgloba ramena (zbog povrede ili degenerativnih bolesti)…

Složena građa ramena

Rame je vrlo kompleksan zlob te, kad je o povredama reč, može da dođe do preloma različitih kostiju koje ga čine, kao i do povreda mekih tkiva koje ga podržavaju i/ili oštečenja zglobne hrskavice. Rame čine tri kosti: ključna kost (clavicula), nadlakatna kost (humerus), i lopatica (scapula); glava nadlakatne kosti zglobnjava se sa lopaticom, odnosno nalazi se u čašici lopatice (glenoidu) koja je okružena hrskavičavim labrumom, za koji se pripajaju ligamenti; kompletan zglob okružen je kapsulom ispunjenom zglobnom tečnošću koja ga podmazuje, pri čemu zidove kapsule pojačavaju ligamenti. Meko tkivo ramena čine i četiri mišića rotatora (koji rotiraju kost) i koji zajedno sa ligamentima i tetivama rotatornih mišića čine takozvanu rotatornu manžetnu, mekotkivni sklop koji stabilizuje rame. 
Rame, istovremeno, ima i specifičnu građu, sa određenim prednostima, ali i manama. Dr Medenica objašnjava da je čašica lopatice (glenoid), u kojoj se nalazi glava nadlakatne kosti, vrlo plitka i zaravnjena kao tanjir, po kome glava nadlaktice klizi na sve strane, te rame ima obim pokreta od 360 stepeni - i jedini je takav zglob u ljudskom telu. Za razliku od njega, kod zgloba kuka je, na primer, glava bedrene kosti u zglobnoj čašici poput duboke šolje te je kuk kogruentan zglob, sa dobro usaglašenim površinama koje idealno naležu jedna na drugu - stabilan je, ali ni izdaleka nema pokretljivost ramenog zgloba. 

“Stepenice” u lečenju Kod većine povreda i degenerativnih promena u zglobu ramena, stav ortopeda je da se, kad god je to moguće, lečenje započinje konvencionalno, fizikalnom terapijom i medikamentima. Konvencionalno, tj. nehirurško lečenje obuhvata fazu mirovanja i upotrebe analgetika (lekova protiv bolova), a zatim i fazu u kojoj se bol i upalni proces redukuju i lokalnim medikamentima i fizikalnom terapijom. Kod bolnog ramena izazvanog upotrebom kompjuterskog miša, na primer, ova faza lečenja traje najmanje mesec dana. Kod impindžmenta, ili kalcifikata u ramenu, kao i kod burzitisa (zapaljenja burze, zglobne kesice ispunjene tečnošću), smatra se da je potrebno mirovanje od oko tri meseca, uz primenu hladnih obloga, fizikalne terapije, analgetika i protivupalnih krema. Ukoliko konvencionalno lečenje ne pruži željene rezultate, tek tada se razmatra primena hirurške terapije. Hirurško lečenje se bez odlaganja primenjuje u određenim indikacijama, pre svega u akutnim povredama kosti, mišića i tetiva, koje moraju mehanički da se fiksiraju. Regenerativne terapije Biološke terapije koje imaju regenerativni potencijal, kao što su trombocitima obogaćena plazma PRP (platelet-rich plasma), Orthokin i terapija matičnim ćelijama, koriste se i u ortopediji ramena, uglavnom kao dopuna ili podrška hirurškoj terapiji. Dr Medenica kaže da svaka od tih terapija ima svoje mesto u lečenju, u određenim indikacijama, i preoperativno i postoperativno, ali da se one prvenstveno koriste nakon artroskopske operacije zato što obezbeđuju brže i kvalitetnije zarastanje tkiva.  Primarno, regenerativne terapije se u ortopediji ramena koriste kod oštećenja hrskavice, odnosno kod artroze ramena, u kombinaciji sa mirovanjem i fizikalnom terapijom. Artroze ramena uzrokovane degenerativnim promenama nisu tako učestale u opštoj populaciji kao artroze kuka i kolena, s obzirom na to da zglob ramena nije noseći zglob. Kod sportista se javljaju kao posledica povreda i stalnog preopterećivanja ramenog zloba.

S obzirom na to da rameni zglob nema dovoljnu kongruenciju, priroda se pobrinula da plitkom glenoidu obezbedi hrskavičavi “bedem”, takozvani labrum, koji povećava konkavnost glenoida i daje mu veću stabilnost. Ali, kad dođe do povrede, labrum spadne sa kosti i (bez hirurške intervencije) ne može da se vrati u svoju poziciju, te dolazi do nestabilnosti ramena i ponavljanih luksacija (iščašenja) ramena, posebno kod mlađih osoba sa elastičnijim ramenim zglobom. Dr Medenica kaže da je, u gotovo 90 odsto slučajeva, reč o
prednjoj donjoj luksaciji, usled pada labruma, koja se manifestuje kad osoba digne ruku i pomakne je prema nazad - kod sportista je to uobičajen pokret pri izbacivanju lopte. U takvom slučaju, cilj neophodne (artroskopske) operacije je da oslobodi labrum, da ga vrati na njegovo mesto i da ga ponovo veže za kost, takozvanim ankorima (sidrima), čime rameni zglob dobija stabilnost kakvu je imao ranije.
Kod starijih osoba se češće beleže povrede rotatorne manžetne. Reč je o četiri mišića (i tetive) koji omogućavaju unutrašnju i spoljašnju rotaciju ruke i podižu ruku, te nam omogućavaju da se očešljamo, da se počešamo po leđima, da dohvatimo drugo rame, da podignemo predmet na policu, da ga spustimo sa police…
Rotatorni mišići polaze od vratne kičme, prolaze ispod nadplećke (acromion), i vezuju se na nadlakatnu kost - smešteni su, praktično, između dveju kostiju koje, u slučaju poremećaja ovih struktura, mogu da vrše preveliki pritisak na rotatorne mišiće. Kad dođe do pucanja ovih mišića, usled povrede ili degenerativnih bolesti, jedina efikasna terapija je fiksiranje mišića na mesto pripoja hirurškom (artroskopkom) procedurom.

Iz foto dokumentacije dr Medenice: Artroskopske slike zgloba ramena

Impindžment je biomehanički poremećaj pri kome dolazi do nefiziološkog kontakta, mehaničkog sudaranja glave nadlakatne kosti i vrha ramena (acromion), i bolnog pritiskanja mekih tkiva između tih kostiju, rotatornih mišića i rotatorne manžetne. Pored stalnog bola (sindrom bolnog ramena), posledice su i upale, stvaranje kalcifikata i rupture (pucanje) mekih tkiva. Američki stručnjaci su, prema rečima dr Medenice, u svojim istraživanjima našli da kod osoba starijih od 60 godina više od 50 odsto njih sa impindžmentom ima potpuni raskid rotatornih mišića; sa godinama, mišići gube na svojoj elastičnosti, postaju fibrozni i kruti, i budući da su predmet stalnog impindžmenta, pucaju i pri najmanjoj traumi. Problem impindžmenta u zglobu ramena, koji nastaje usled povrede i/ili degenerativnih bolesti, može da se reši isključivo hirurškim (artroskopskim) putem.  
Do oštećenja zglobne hrskavice - koja svojom glatkom i elastičnom površinom prirodno umanjuje trenje među zglobljenim kostima - takođe dolazi pri povredama, kao i usled degenerativnih procesa koji redukuju njena amortizaciona svojstva. U jednokratnim jakim povredama se događa da se otkine komadić hrskavice, koji kao strano telo blokira rad zgloba. Artroskopskim zahvatom, on može da se vrati i fiksira na odgovarajuće mesto, ili da se izvadi. Kod degenerativnih oboljenja, hronično oštećena i iskrzana hrskavica može da se očisti specijalnim artroskopskim instrumentom, a zatim i da se na očišćenoj površini primeni postupak mikrorevaskularizacije, nakon čega terapija može da se dopuni nekom od regenerativnih procedura kao što su Orthokin, PRP, ili terapija matičnim ćelijama. Cilj ovog kombinovanog lečenja je da se smanji bol, da se omoguće pokreti ramenog zgloba i da se eventualno izbegne potreba za ugradnjom veštačkog zgloba (proteze).
Dr Medenica dodaje da je artroskopska hirurgija terapija izbora i u lečenju tumorskih promena u zglobu ramena, te da se koristi i za bioptiranje sinovijalnog tkiva (meke ovojnice zgloba), kao i za uzimanje uzoraka sinovijalne tečnosti, i za takozvane sinovijektomije (uklanjanja zadebljalog i suvišnog sinovijalnog tkiva)…

“Mišje rame” Dugotrajni rad kompjuterskim mišem je jedan od faktora rizika za pojavu bolnog ramena. Američki stručnjaci su, prema rečima dr Medenice, već ozvaničili termin “mišje rame” (Mouse shoulder) kojim označavaju grupu bolnih simptoma u vratu i ramenu kod ljudi koji dugo koriste računar, odnosno vezani su za ponavljanu ili produženu upotrebu “miša”, bez odgovarajuće podrške ispruženoj ruci. Faktori rizika za povrede i degenerativne promene zgloba ramena su i sportovi sa dizanjem velikih opterećenja, bacački sportovi, razni ekstremni sportovi… Bez gipsanog zavoja Gipsani zavoji se više ne koriste u ortopediji ramena. Zahvaljujući razvoju ortotike, pomoćne medicinske specijalnosti koja se bavi dizajniranjem i primenom takozvanih ortoza, gips je zamenila - mitela. Slična trougloj marami vezanoj oko vrata s ciljem da bezbedno drži ruku na grudima, mitela je ortoza iste namene - da štiti ruku od nedozvoljenih pokreta i da rasterećuje rameni zglob. Ortoze su, generalno govoreći, ortopedska pomagala koja se izrađuju u skladu sa biomehanikom ljudskog pokreta i prema patologiji, odnosno prema inidikacijama za koje su namenjene. Dr Medenica kaže da je kod iščašenja ramena istraživana primena gipasnih zavoja u različitom trajanju, ali da se ispostavilo da je za imobilizaciju ruke u odgovarajućem položaju sasvim dovoljna i mitela. Štaviše, ona omogućava i nesmetanu primenu fizioterapije, s obzirom na to da može privremeno da se skida radi izvođenja određenih vežbi, a zatim i vraća da podržava ruku i rame.

Dijagnostika ramena

Razgovor sa pacijentom i klinički pregled pacijenta čine 80 odsto dijagnostičkog postupka, kaže dr Medenica, koji o tome priprema knjigu pod naslovom “Klinička dijagnostika povreda i bolesti ramena”. Već tokom uzimanja anamneze - razgovora sa pacijentom - kroz odgovore na pitanja poput onih s početka ovog teksta, koji za iskusnog ortopeda sadrže veoma značajne podatke, lekar naslućuje o čemu je reč. Naš sagovornik ističe da su, u tom smislu, posebno precizni sportisti, koji umeju da na vrlo ilustrativan način definišu ili opišu problem.
Jednako je dragocen i klinički pregled pacijenta, uključujući i procenu njegovog opšteg držanja: osobe koje imaju bolesno rame obično ga drže malo spušteno, zbog bola, i to se odmah vidi. Tokom kliničkog pregleda, lekar proverava i da li postoji neki otok, locira tačku ili tačke bola, i drugo. Sastavni deo kliničkog pregleda su i specifični fizički testovi za rame, kojih je čak više od 250, budući da su razvijeni setovi testova za svaki pojedinačni mišić ramena (supraspinatus, infraspinatus, teres minor i subscapularis), mišiće nadlaktice i druga meka tkiva, kao i za sve povrede, stanja i oboljenja - za impindžment, za oštećenja akromioklavikularnog zgloba, za oštećenje sinovije zgloba, za nestabilnost zgloba, za luksacije (iščašenja) ramena, i drugo.
Svaki specijalista ortopedije će, naravno, prvo da obavi testove za problem na koji dijagnostički sumnja. Dr Medenica, međutim, dodaje da svaki pacijent može da ima i više povreda ili bolesti, te da iz tog razloga treba da se obave i svi ostali testovi koji se odnose na rame, za sve povrede i bolesti ramena, kako bi se pouzdano i detaljno definisalo o kojoj patologiji je reč.
Nakon kliničkog pregleda, do postavljanja dijagnoze, sledi i dodatna, radiološka dijagnostika: rendgenski, ultrazvučni (UZ), pregled magnetnom rezonancom (Magnetic Resonance Imaging - MRI), ili kompjuterizovana tomografija (CT – skener).

Veštačko rame U određenim indikacijama, u kojima ne može da pomogne ni artroskopsko lečenje ramena, potrebna je ugradnja veštačkog ramena (proteze), koja se izvodi isključivo standardnom otvorenom operacijom.Veštačko rame je terapija izbora ne samo kod preloma ramena već i kod oštećenje zgloba ramena usled degenerativnih promena, upalnih procesa, ili drugih povreda.  Kao i veštački kuk ili koleno, i proteze za rame su, prema rečima dr Medenice, na vrlo visokom tehnološkom nivou. Dva su osnovna tipa proteza za rame: anatomske i reverzne. Anatomske, ili fracture tipe proteze, koriste se kod preloma zgloba ramena i drugih zglobnih oštećenja, pod uslovom da su kod pacijenta potpuno očuvani mišići rotatorne manžetne - oni stabilizuju rameni zglob, pa tako i samu protezu. Reverzna proteza ramena je, pak, specijalno veštačko rame razvijeno s ciljem da se pomogne i osobama sa pokidanim tetivama rotatorne manžetne i nefunkcionalnim rotatornim mišićima; reverzna proteza je dizajnirana tako da je za podizanje ruke dovoljan samo rad deltoidnog mišića. Proteze za rame mogu da budu totalne i parcijalne. U novije vreme su u primeni i proteze namenjene isključivo zameni oštećene hrskavice, na primer.

Govoreći o rendgenskom snimanju, dr Medenica se osvrće i na učestalu pojavu da pacijenti samoinicijativno obavljaju MRI preglede, i sa već spremnim nalazom dolaze na pregled, pa zato naglašava da rendgenska metoda ne treba da se zaobilazi ili da se “preskače”. Pregled magnetnom rezonancom je izvanredna metoda za dijagnostiku muskuloskeletalnog sistema, ali je ona tek treći korak radiološke dijagnostike.
Na rendgenu može da se vidi mnogo toga što ukazuje na mogući problem, a što se na MRI slabije, ili čak uopšte ne vidi. Primer za to je impindžment određenih kostiju ramena, humerusa (nadlakatne kosti) i akromiona (natplećke) iznad nje, što rengden nesumnjivo detektuje. Dr Medenica objašnjava da postoje tri tipa akromiona: natplećka sa površinom okrenutom prema zglobu, koja je potpuno ravna, natplećka koja je malo savijena i kukasto savijena natplećka. Ukoliko je površina akromiona ravna, glava humerusa se normalno pokreće i nema impindženta; kod malo savijene natplećke, postoji predispozicija za impindžment, a kad je kukasto savijena, impindžment izaziva velike bolove. Sve to se veoma pokazuje na rendgenskom snimku, koji veoma dobro prikazuje i kalcifikate, posebno one starije i već formirane, te u određenim slučajevima dalja radiološka dijagnostika nije potrebna.
Ultrazvučni pregled mišićno-skeletnog sistema je jednostavan, brz, jeftin i bez štetnog zračenja. I on ima svoje mesto u dijagnostici ramenog pojasa zahvaljujući tome što može da pokaže oštećenja mišića, otoke, izlive i upale tkiva.
Najviše dijagnostički važnih informacija pruža magnetna rezonanca, koja je bezbedna i bez štetnog jonizujućeg zračenja. Ona pokazuje i kost, i hrskavičavo, i druga meka tkiva, kao i krvarenja, ili postojanje tumorskih promena. Važno je, međutim, da se pregled obavlja na kvalitetnom MRI aparatu, kao i da je radiolog koji ga obavlja subspecijalista za muskuloskeletalni sistem. Dr Medenica preporučuje da se i specijalisti ortopedije uključuju u analizu MRI nalaza - upoznati su sa problemom individualnog pacijenta, već imaju određeni klinički nalaz i mogu da ukažu radiologu na šta treba posebno da obrati pažnju.

Iz foto dokumentacije dr Medenice: Proteza ramena

Artroskopski postupak

Artroskopska operacija ramena izvodi se specijalnim artroskopskim instrumentima, uz pomoć artroskopske kamere koja se takođe uvodi u zglob. Hirurg prati sopstveni rad na ekranu (visoke rezolucije) postavljenom sa strane, gledajući uveličanu sliku operativnog polja, koja mu obezbeđuje veću preciznost u radu.
Iako su za rame karakteristični veliki krvni sudovi i veliki živci, pri artroskopskim operacijama gotovo da nema krvarenja, kao ni oštećenja tetiva, krvnih sudova ili nerava. Artroskopija ramena je, prema rečima dr Medenice, zaista minimalno invazivna zahvaljujući tome što se artroskopska kamera i hirurški instrumenti uvode kroz vrlo male incizije (do 5 mm), takozvane portale, precizno locirane u bezbednim zonama ramena. Tačno su određeni prednji gornji i prednji donji ulaz, zadnji ulaz, prvi lateralni i drugi lateralni (bočni), kao i aksesorni portali (dodatni ulazi), pri čemu se najčešće koriste tri do četiri standardna ulaza. Artroskopska kamera se uvodi u zglob kroz zadnji portal, a zatim se kamerom nadgleda ulazak hirurških instrumenata; prvo se uvodi mala igla, da bi se otvor potom lagano širio za uvođenje takozvanog troakara, plastične vodilice kroz koju se uvode različiti hirurški instrumenti, uključujući i artropumpu (dovod i odvod sterilne vode) za ispiranje zgloba.
Takođe, u artroskopskim operacijama se koriste resorptivni materijali. U terapiji jednog od čestih problema ramena kod starijih osoba, pucanja rotatornog mišića na primer, mišić se na svoje mesto pripoja za kost fiksira uz pomoć resorptivnih ankora (sidra); koncima koji izlaze iz ankora postavljenih u kost mišić se vezuje i vraća na svoje mesto, a resorptivni ankori i konac se vremenom rastapaju, tako da strana tela ne ostaju u zglobu.
Preoperativna priprema pacijenta ista je i kao i za sve druge hirurške zahvate, što podrazumeva procenu celokupnog zdravlja pacijenta, o čemu zaključuju kardiolog, internista ili anesteziolog. Budući da za artroskopiju ramena nema specifičnih kontraindikacija, u preoperativnom fokusu lekara je procena da li pacijent može da podnese anesteziju koja se koristi u proceduri. Dr Medenica navodi da se artroskopija ramena obično izvodi u opštoj intravenskoj anesteziji, ali da u svakom individualnom slučaju o tome odlučuje anesteziolog. Može, naime, da se koristi i regionalna (tzv. interskalenska) anestezija, kao i blok anestezija, dok se lokalna anestezija koristi u veoma retkim slučajevima. 
Moguće komplikacije artroskopije ramena su retke. Od ranih komplikacija, može da se javi bol u trajanju od jednog do dva dana, ili otok, uglavnom izazvan tečnošću koja se koristi tokom artroskopije, dok mučnina i povraćanje mogu da se jave kao nuspojave posle anestezije. Otok, crvenilo i manja utrnulost prstiju ruke mogu da budu kasnije komplikacije, ali su takođe veoma retka pojava, kao i infekcija zgloba, za koju nema rizika ukoliko se primene sve uobičajene mere sterilnosti hirurškog zahvata.

Iz foto dokumentacije dr Medenice: MRI ramena

Individualno vreme rehabilitacije

Prednosti artroskopije nad konvencionalnim, otvorenim hirurškim lečenjem, pokazuju svoj pun rezultat i tokom postoperativne rehabilitacije. Budući da artroskopski zahvat pošteđuje meka tkiva, za zatvaranje incizione (ubodne) rane dovoljan je samo jedan konac, te ožiljak praktično ne postoji. Postoperativno nema potrebe ni za nošenjem gipsanog zavoja, već pacijent nosi samo povez, takozvanu mitelu, koja ruku drži u odgovarajućem položaju; pacijent odmah dobija i program fizioterapije, odnosno plan i program vežbi - za prvih 15 dana, za prva tri meseca, za duži period tokom praćenja rezultata fizioterapije i ukupnog oporavka.

Period rehabilitacije i oporavka nakon artroskopske operacije je, prema rečima dr Medenice, veoma je različit, individualan, i može da traje od dva do šest meseci. Kod nestabilnosti ramena, na primer, za potpuno srastanje ankora (kojima se labrum fiksira za kost) potrebno je oko osam nedelja. Da bi sportista, nakon artroskopije, mogao bezbedno da se vrati svojim sportskim aktivnostima, potrebno je od četiri do šest meseci rehabilitacije; on već sedam dana po operaciji lagano počinje da vežba, uz detaljan program fizikalne terapije koji sadrži vežbe sa terapeutom i vežbe koje pacijent radi samostalno.
Takođe, oporavak zavisi i od toga da li se rame rehabilituje nakon jednog, ili nakon višestrukih iščašenja, s obzirom na to da svako iščašenje oštećuje zglobnu hrskavicu, odnosno labrum. Dr Medenica navodi da ima slučajeva da hirurg ortoped koji izvodi artroskopiju traži labrum koji treba da fiksira, ali da labruma gotovo i da nema, ili je iskidan, i rezultati operacije su u takvim slučajevima znatno slabiji.
Vreme oporavka zavisi i od nivoa treninga, ili takmičenja u kojima sportista - rekreativac, prvotimac, ili reprezentativac, na primer - treba da učestvuje.
I pored različitih faktora koji su od uticaja na rezultate rehabilitacije, ključni element oporavka je, prema oceni dr Medenice, poštovanje postoperativnog dogovora između pacijenta i hirurga, odnosno sprovođenje doktorskih preporuka. Naš sagovornik objašnjava da svaki ankor (sa hirurškim koncem) koji se koristi u artroskopiji ramena ima snagu povlačenja od 50 kiloponda - tako da pacijent ne može da ga pokida; ali, ako pacijent ne poštuje preporuku o mirovanju i preuranjeno pokreće ruku, postoji opasnost da pokida mišić fiksiran ankorom i vezan hirurškim koncem, što je posebno rizično kod starijih osoba sa degenerativno izmenjenim mišićnim tkivom. Ukoliko pacijent ispoštuje preporuku o mirovanju - nakon artroskopske operacije fiksiranja labruma, ili operacije rotativne manžetne - njegova rehabiltacija može da bude potpuna i trajna.
Dr Medenica savetuje da se disciplinovano poštuje vreme koje je potrebno da operisani mišić i tetiva zarastu, te da se potom postepeno radi na vraćanju snage mišića, a zatim i na vraćanju obima pokreta, uključujući, kasnije, i vraćanje obima pokreta koje pacijent ima u svom sportu. Tek kad je sve to potpuno bezbolno, profesionalni sportista može da se vrati treninzima, pa potom i utakmicama.
Oporavak pacijenta se prati dijagnostičkim metodama, kontrolnim MRI pregledima i fizičkim testovima, ali je od najvećeg značaja i lični osećaj pacijenta, da je njegovo rame ponovo u svojoj punoj snazi i pokretljivosti. 

Pionir artroskopije ramena Dr sc. med Ivica Medenica, specijalista ortopedije sa traumatologijom, jedan je od pionira artroskopije ramena u Srbiji.  Osnivač je i predsednik Udruženja za hirurgiju ramena i lakta Srbije (2010. godine) i ambasador Evropskog udruženja za artroskopiju i sportsku traumatologiju (ESSKA) za Srbiju. Artroskopskom hirurgijom ramena počinje da se bavi 2004. godine, kako bi i sportistima u našoj zemlji omogućio najsavremenije lečenje povreda i povratak sportskoj karijeri. S tim ciljem se usavršava u najpoznatijim svetskim centrima za artroskopiju ramena: na Institutu za rame u Kejptaunu (Južnoafrička Republika, 2005), na Institutu za rame u Anesiju (Francuska, 2007), na Ortopedskim klinikama u Salcburgu i Klagenfurtu (Austrija, 2004. i 2006), u Specijalnoj ortopedskoj bolnici Valdotra (Slovenija, 2004, 2008, 2010), na Institutu za hirurgiju ramena i lakta u Amsterdamu (Holandija, 2011), u Kantonalnoj bolnici u Sent Galenu (Švajcarska, 2012), na Ortopedskom institutu u Hjustonu (SAD, 2014), u Centru za edukaciju iz artroskopije ramena i lakta, u Jorku (Engleska, 2015). Dr Ivica Medenica školovao se na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Sarajevu (1983), a specijalizaciju iz ortopedije i traumatologije završio je na beogradskoj VMA, 1993. godine, gde je i radio do 2009. godine. Doktorirao je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu, 2010. godine. Radno iskustvo sticao je i u Vojnoj bolnici u Sarajevu (1983. do 1985), u Garnizonskoj ambulanti u Banjaluci (1985. do 1989), Vojnoj bolnici u Splitu (1989. do 1991), kao i u Centru vojnomedicinskih ustanova u Beogradu. U Acibadem Bel Medic-u je od 2018. godine.  U poslednje dve decenije, dr Medenica je sa svojim radovima učestvovao na brojnim svetskim kongresima ortopeda i traumatologa (SICOT, ISAKOS, ESSKA, SECCEC). U septembru (2022) će, takođe sa svojim radom, učestvovati na 42. Svetskom kongresu ortopeda (SICOT) u Kuala Lumpuru. Dr Medenica je autor knjige “Postoperativna stabilnost ramenog zgloba” (2011), kao i više od deset radova indeksiranih u CC ili SCI. Recenzent je Međunarodnog časopisa za hirurgiju ramena (International Journal of Shoulder Surgery) i domaćeg Vojnosanitetskog pregleda. Član je Srpske Kraljevske Akademije Inovativnih Nauka (SKAIN).

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"