MAGAZIN ZA NAUKU, ISTRAŽIVANJA I OTKRIĆA
Planeta Br. 104 | ŠUME
»  MENI 
 Home
 Redakcija
 Linkovi
 Kontakt
 
» BROJ 104
Planeta Br 103
Godina XIX
Mart-April 2022.
»  IZBOR IZ BROJEVA
Br. 105
Maj. 2022g
Br. 103
Jan. 2022g
Br. 104
Mart 2022g
Br. 101
Jul 2021g
Br. 102
Okt. 2021g
Br. 99
Jan. 2021g
Br. 100
April 2021g
Br. 97
Avgust 2020g
Br. 98
Nov. 2020g
Br. 95
Mart 2020g
Br. 96
Maj 2020g
Br. 93
Nov. 2019g
Br. 94
Jan. 2020g
Br. 91
Jul 2019g
Br. 92
Sep. 2019g
Br. 89
Mart 2019g
Br. 90
Maj 2019g
Br. 87
Nov. 2018g
Br. 88
Jan. 2019g
Br. 85
Jul 2018g
Br. 86
Sep. 2018g
Br. 83
Mart 2018g
Br. 84
Maj 2018g
Br. 81
Nov. 2017g
Br. 82
Jan. 2018g
Br. 79
Jul. 2017g
Br. 80
Sep. 2017g
Br. 77
Mart. 2017g
Br. 78
Maj. 2017g
Br. 75
Septembar. 2016g
Br. 76
Januar. 2017g
Br. 73
April. 2016g
Br. 74
Jul. 2016g
Br. 71
Nov. 2015g
Br. 72
Feb. 2016g
Br. 69
Jul 2015g
Br. 70
Sept. 2015g
Br. 67
Januar 2015g
Br. 68
April. 2015g
Br. 65
Sept. 2014g
Br. 66
Nov. 2014g
Br. 63
Maj. 2014g
Br. 64
Jul. 2014g
Br. 61
Jan. 2014g
Br. 62
Mart. 2014g
Br. 59
Sept. 2013g
Br. 60
Nov. 2013g
Br. 57
Maj. 2013g
Br. 58
Juli. 2013g
Br. 55
Jan. 2013g
Br. 56
Mart. 2013g
Br. 53
Sept. 2012g
Br. 54
Nov. 2012g
Br. 51
Maj 2012g
Br. 52
Juli 2012g
Br. 49
Jan 2012g
Br. 50
Mart 2012g
Br. 47
Juli 2011g
Br. 48
Oktobar 2011g
Br. 45
Mart 2011g
Br. 46
Maj 2011g
Br. 43
Nov. 2010g
Br. 44
Jan 2011g
Br. 41
Jul 2010g
Br. 42
Sept. 2010g
Br. 39
Mart 2010g
Br. 40
Maj 2010g.
Br. 37
Nov. 2009g.
Br.38
Januar 2010g
Br. 35
Jul.2009g
Br. 36
Sept.2009g
Br. 33
Mart. 2009g.
Br. 34
Maj 2009g.
Br. 31
Nov. 2008g.
Br. 32
Jan 2009g.
Br. 29
Jun 2008g.
Br. 30
Avgust 2008g.
Br. 27
Januar 2008g
Br. 28
Mart 2008g.
Br. 25
Avgust 2007
Br. 26
Nov. 2007
Br. 23
Mart 2007.
Br. 24
Jun 2007
Br. 21
Nov. 2006.
Br. 22
Januar 2007.
Br. 19
Jul 2006.
Br. 20
Sept. 2006.
Br. 17
Mart 2006.
Br. 18
Maj 2006.
Br 15.
Oktobar 2005.
Br. 16
Januar 2006.
Br 13
April 2005g
Br. 14
Jun 2005g
Br. 11
Okt. 2004.
Br. 12
Dec. 2004.
Br 10
Br. 9
Avg 2004.
Br. 10
Sept. 2004.
Br. 7
April 2004.
Br. 8
Jun 2004.
Br. 5
Dec. 2003.
Br. 6
Feb. 2004.
Br. 3
Okt. 2003.
Br. 4
Nov. 2003.
Br. 1
Jun 2003.
Br. 2
Sept. 2003.
» Glavni naslovi

MEDICINA

 

Gordana Tomljenović

Povodom 20. marta, nacionalnog Dana borbe protiv raka dojke

Digitalna mamografija – ključ rane detekcije

 

MEDICINA

Prim. dr sci. med Magdalena Radović

Pionirski rad u oblasti dijagnostike dojke

Primarijus dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, vrhunski je stručnjak za dijagnostiku bolesti dojke, i interventne procedure na dojci. Svojevremeno stipendista projekta francuske vlade za edukaciju u toj oblasti (u bolnici Tenon, u Parizu, na Odeljenju radiologije kod prof. C. Marsault, 2007.), dr Radović je 2016. godine i doktorirala u oblasti dijagnostike dojke, na temu „Uporedna analiza mamografije, ultrasonografije i ultrazvučne elastografije u razlikovanju lezija u dojkama“, na beogradskom Medicinskom  fakultetu. Zvanje primarijusa stekla je 2019. godine.
Dr Radović se ovom oblašću radiologije bavi više od 20 godina, a usavršavala se na brojnim domaćim i međunarodnim edukacijama i obukama, u Francuskoj, Italiji, Grčkoj, na Malti… Prateći svetske trendove, iz najeminentnijih evropskih i svetskih centara je prenela u našu zemlju najnovije algoritme dijagnostike i lečenja bolesti dojke. Pionir je u interventnim procedurama na dojci u Srbiji. U kliničku praksu je uvela metodu ultrazvučne elastografije, a jedna je od zaslužnih i za uvođenje obaveznog bioptiranja, odnosno obavezne patohistološke analize svake promene uočene na dojci.
Autor je i koautor velikog broja stručnih i naučnih radova objavljenih u domaćim i međunarodnim stručnim časopisima, i predavač je po pozivu na simpozijumima i kursevima iz oblasti dijagnostike dojki. Član je Radiološke sekcije Srpskog lekarskog društva, Udruženja radiologa Srbije, Evropskog udruženja radiologa, Balkanskog udruženja radiologa, Evropskog udruženja za imidžing dojki, i Srpskog senološkog društva.


Rak dojke se danas uspešno leči, ali ga treba otkriti u što ranijoj fazi – skrining mamografijom, ili na preventivnom ultrazvučnom/mamografskom pregledu kod kvalifikovanog radiologa. Prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije u Acibadem Bel Medic-u, vrhunski stručnjak za dijagnostiku dojke, ukazuje na značaj najsavremenijeg dijagnostičkog algoritma u otkrivanju tumorskih promena na dojci, kao i na prednosti sofisticirane dijagnostičke opreme koja se koristi u ovoj renomiranoj beogradskoj bolnici

 

Rak dojke je najčešće dijagnostikovan malignitet, i vodeći uzrok smrtnosti od malignih bolesti među ženama širom sveta. Štaviše, prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (istraživanje Globocan), u 2020. godini se rak dojke po prvi put, sa drugog mesta, popeo na sam vrh liste globalno najučestalijih kancera; u svetu je te godine registrovano 2,3 miliona novih slučajeva bolesti, a umrlo 685.000 žena.
Karcinom dojke je najčešći maligni tumor i među ženama u našoj zemlji. Posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca, na trećem je mestu kao uzrok mortaliteta kod žena u starosnoj grupi od 45 do 64 godine. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, svake godine se prosečno registruje oko 4000 novootkrivenih slučajeva raka dojke - 4636 u 2019. godini - što je više od četvrtine svih maligniteta kod naših žena; godišnje umre oko 1600 njih - 1665 u 2019. godini - što je oko 18 odsto ukupne smrtnosti od malignih bolesti; statistika takođe kaže da na svakih 100.000 žena u Srbiji, od raka dojke obole 72, a umre njih 20. U poređenju sa epidemiološkim podacima iz drugih evropskih zemalja, Srbija je po stopi maligniteta od raka dojke negde na sredini liste, na 18. mestu, ali je po stopi mortaliteta na dramatično visokom, drugom mestu, odmah ispod Crne Gore.

Skrining smanjuje smrtnost

Od tridesetih do sedamdesetih godina prošlog veka, u svetu se stopa smrtnosti od raka dojke uglavnom nije menjala. Prema SZO, preživljavanje je počelo da se povećava tek osamdesetih godina, i to u zemljama koje su, u pokušaju da iskorene ovu invazivnu bolest, započele da sprovode programe rane detekcije. U svrhu ranog otkrivanja raka dojke, kao metoda skrininga počinje da se koristi mamografija, rendgensko snimanje dojki. Zahvaljujući visokom stepenu senzitivnosti, mamografija je već decenijama “zlatni standard” i najpouzdanija dijagnostička metoda za ranu dijagnostiku tumora dojke. U skladu sa namenom, može specifično da se označi kao dijagnostička mamografija, odnosno kao skrining mamografija. Dijagnostička, ili simptomatska mamografija, primenjuje se kod žena sa tegobama, odnosno u slučajevima kad postoje promene uočene palpatornim ili ultrazvučnim pregledom, i to u svakoj životnoj dobi žene. Skrining mamografija je, pak,   metoda takozvane sekundarne prevencije, koja se koristi u programima pregleda populacije pretpostavljeno zdravih žena, koje nemaju tegobe niti uočene promene u dojkama;  obično se primenjuje kod žena starijih od 50 godina, odnosno u starosnoj grupi od 50 do 69 godina. 
U zemljama koje su još osamdesetih godina prošlog veka započele da sprovode organizovanu skrining mamografiju, smrtnost žena od raka dojke je u proseku smanjena zа око 35 odsto, uz produženje životnog veka i poboljšanje kvaliteta života. Samo u Sjedinjenim Američkim Državama je, prema istraživanju tamošnjeg Nacionalnog instituta za kancer, redovnim mamografskim skriningom, do 2018. godine, smrtnost od kancera dojke smanjena za 43 odsto. 
U Srbiji, učestalost i mortalitet od raka dojke su u neprekidnom porastu. Zvanični podaci pokazuju da se tzv. sirova stopa mortaliteta u poslednje tri decenije 20. veka povećala čak četiri puta, sa 10 obolelih na svakih 100.000 žena u 1970. godini, na 40 obolelih među 100.000 žena u 2004. godini. Objašnjenje za ovu crnu statistiku jeste činjenica da se u našoj zemlji karcinom dojke najčešće otkriva u odmakloj fazi. U trenutku postavljanja dijagnoze, kod više od polovine žena je već došlo do širenja bolesti iz dojke u regionalne limfne žlezde, ili već postoje udaljene metastaze, što značajno smanjuje njihove šanse za izlečenje; samo kod 30 odsto žena tumor dojke se otkriva dok je manjih dimenzija, do 2 cm, a udeo nepalpabilnih tumora (koji se još ne mogu napipati), otkrivenih mamografski, sasvim je zanemarljiv.
Prateći preporuke SZO, i naša zemlja je krajem 2013. godine započela program organizovanog skrininga raka dojke, koji je do danas sproveden u četiri dvogodišnja ciklusa, u domovima zdravlja u 35 opština na teritoriji Srbije. U trećem ciklusu, na primer, koji je sproveden tokom 2017/2018. godine, pregledano je 93.506 žena i otkriveno je 346 karcinoma. Zbog proglašenja pandemije zarazne bolesti Covid 19 i angažovanja velikog broja zdravstvenih ustanova u kovid sistemu, obuhvat ovim skriningom je tokom 2021. bio višestruko smanjen.
Prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije i stručnjak za dijagnostiku dojke u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, bila je stručni saradnik, supervizor u sprovođenju Nacionalnog skrininga na rak dojke, te svedoči o još jednom nepovoljnom parametru koji je zabeležen u našoj zemlji: na pozive na skrining odaziva se tek 25 odsto žena. Ovi podaci su onespokojavajući, konstatuje dr Radović, posebno kad se ima u vidu činjenica da je svetska medicina, čija se dostignuća primenjuju i u Srbiji, u proteklih nekoliko decenija zabeležila veliki napredak i u dijagnostikovanju i u lečenju ovog oboljenja. Iako uzroci njegovog nastanka nisu u potpunosti poznati, ili nisu sasvim razjašnjeni, rak dojke je, s druge strane, među malignim tumorima koji se danas uspešno leče – ukoliko se otkriju na vreme, u najranijoj fazi. 

MEDICINA

Prognoza bolesti, faktori rizika

Tumori dojke mogu da budu dobroćudni (benigni) i zloćudni (maligni). Učestalost dobroćudnih tumora je veća, ali pojedini tipovi benignih tumora povećavaju rizik za rak dojke. Učestalost dobroćudnih bolesti dojke počinje da raste od dvadesete godine života, dok se učestalost malignih tumora povećava posle menopauze.
Prema lokalizaciji, najčešči tip raka dojke je duktalni karcinom, koji nastaje iz ćelija kanala mlečne žlezde, dok se takozvani lobularni karcinom razvija iz ćelija režnjeva mlečne žlezde, i to obično u obe dojke. U početku, rast kancera je lokalno ograničen (in situ) samo na duktus ili na lobulu, gde ne izaziva simptome i ima minimalan potencijal za širenje. Vremenom, međutim, in situ karcinom – koji predstavlja nulti stadijum karcinogeneze - može da napreduje i da zahvati okolno tkivo dojke (invazivni rak dojke), a zatim i da se proširi na obližnje limfne čvorove (regionalne metastaze), ili na druge organe u telu (udaljene metastaze).
U ranom stadijumu, kad je bolest ograničena samo na dojku, in situ tumor je moguće ukloniti u celini manjim hirurškim zahvatom, uz poštedu dojke, eventualno uz otklanjanje limfnih čvorova u istostranoj pazušnoj jami. Kod lokalno uznapredovalih tumora, uslov da se oni hirurški leče jeste da se bolest, primenom neoadjuvantne terapije, vrati u niži stadijum. Kad je o prognozi bolesti reč, dr Radović naglašava i sledeće statističke podatke: ukoliko je kancer dojke u nepalpabilnoj fazi, ili je manji od jednog santimetra, stopa petogodišnjeg preživljavanja je i do 99 odsto; ako se kancer otkrije dok je manji od 15 milimetara, izlečenje je moguće u 98 odsto slučajeva; kod kancera većeg od 20 milimetara, u 50 do 60 odsto slučajeva su već zahvaćeni i limfni čvorovi, pa je petogodišnje preživljavanje oko 60 odsto; u prisustvu udaljenih metastaza, šanse za petogodišnje preživljavanje opadaju na 27 odsto. Prosečna veličina mamografski detektovanog karcinoma je 5 milimetara, i tada je stopa petogodišnjeg preživljavanje oko 95 odsto. 
Rak dojke se javlja i kod muškaraca - svake godine oboli 1 od 100.000 njih - ali su žene pod 99 odsto većim rizikom. Prosečan, celoživotni rizik za rak dojke koji nosi svaka žena iznosi 12,4 odsto, to jest svaka osma žena nosi rizik za karcinom dojke.
Pored pripadnosti ženskom polu, rizik za nastanak raka dojke povećava i porodična istorija karcinoma dojke (pojava kod najbližih ženskih srodnika), kao i i prethodne operacije dobroćudnih i/ili zloćudnih tumora u dojkama. Naučnici su izolovali nekoliko gena koji se nasleđuju i uzrokuju karcinom dojke, od kojih su najpoznatiji i najbolje proučeni BRCA1 i BRCA2, ali je takođe dokazano da se većina karcinoma dojke, kod osam od devet žena, javija bez pozitivne porodične anamneze, odnosno da je manje od 10 odsto svih karcinoma dojke udruženo sa naslednim genetskim mutacijama. Među faktore rizika za rak dojke, na koje takođe ne može da se utiče, ubrajaju se i starija životna dob, rasna i etnička pripadnost, prerana prva menstruacija i kasniji ulazak u menopauzu, odnosno dug reproduktivni period.
Ukazujući i na značaj primarne prevencije, odnosno na izbegavanje faktora rizika na koje može da se utiče, naša sagovornica podseća, između ostalog, na dugotrajnu hormonsku supstitucionu terapiju u menopauzi, kao dokazani faktor rizika za pojavu raka dojke, koju treba primenjivati samo u strogo indikovanim slučajevima. Može se, takođe, delovati i na faktore rizika kao što su gojaznost, konzumiranje alkohola, pušenje, izloženost jonizujućem zračenju, fizička neaktivnost. Rađanje (pre 30. godine života) i dojenje su, pak, faktori koji smanjuju rizik za nastanak raka dojke.
Dr Radović, međutim, posebno naglašava činjenicu da oko 85 odsto novoobolelih žena oupšte ne spada u bilo koju od grupa sa povišenim rizikom za rak dojke. Ovaj podatak dodatno ukazuje na važnost sekundarne prevencije, odnosno na značaj periodičnih preventivnih pregleda u okviru skrining programa kojima bi trebalo da bude obuhvaćena celokupna ženska populacija. 

Prijateljska podrška pacijentu

Karcinom je izlečiva bolest! Žena mora da se bori, i da sačuva glavu! Nije lako bodriti pacijentkinje kojima saopštavate najlošije vesti u životu, ali prim. dr sci. med Magdalena Radović je spremna da se bori zajedno sa njima, da ih drži da ne pokleknu, da im bude podrška i prijatelj.
Teška bolest se ne leči samo lekovima, već i poverenjem i prijateljskim stavom, smatra dr Radović. Zato se trudi da svaku pacijentkinju pre svega oslobodi straha i neizvesnosti, i da sa njom izgradi odnos poverenja. U to ulaže svu svoju stručnost i lekarsko iskustvo, ali i topao ljudski odnos, razumevanje i maksimalnu podršku.
O komunikaciji, i o odnosu prema pacijentu/pacijentkinji, naša sagovornica ima vrlo jasne stavove, i profesionalno i lično. Preduslov uspešnog lečenja je poverenje između pacijenta i lekara, poverenje koje se stiče saopštavanjem pune istine, na koliko god je to moguće, prikladan način, kao i uvažavanjem njihovih emocija. “Uvek poštujem tugu svoje pacijentkinje, obeshrabrenje, pa i ljutnju prilikom traženja odgovora na mnoga teška pitanja koja se tada otvaraju - zašto se to baš njoj desilo, kako će da nastavi dalje, kako će to da saopšti svojim roditeljima i svojoj deci, da li će se izlečiti….”, kaže dr Radović.
Pacijentkinja mora – za dr Radović je to je vrhunski imperativ - da zna sve o svojoj bolesti. Na adekvatan način, sve treba da joj se objasni: od čega boluje, kakve su opcije dijagnostike i lečenja, zašto se nešto radi, šta je sledeće… Pacijentkinja ne sme da posumnja da se od nje nešto krije, jer čovek se najviše plaši nepoznatog. Da bi u potpunosti sarađivala i učestvovala u dijagnostici i lečenju svoje bolesti, mora da bude upoznata sa svakim korakom u tretmanu bolesti. Kad zna sve o neprijatelju protiv koga se bori, steći će osećaj da ima kontrolu nad situacijom, a to pomaže da održi mentalnu stabilnost i pozitivan stav tokom lečenja, što je ključno za izlečenje. Danas rak dojke nije smrtna presuda, od raka se ne umire, to je hronična bolest sa kojom se živi, naglašava dr Radović.
Takođe, naša sagovornica razgovara isključivo i direktno sa svojom pacijentkinjom. Ona smatra da informacije o bolesti ne treba da se saopštavaju porodici, još manje bilo kojoj drugoj osobi iz pacijentkinje okoline, zato što lekar ne može da zna kakvi su odnosi u porodici, ili sa rođacima i prijateljima. Sa porodicom, međutim, razgovara isključivo na zahtev, ili na molbu same pacijentkinje.
Komunikacija sa pacijentkinjama i njihovim porodicama je, s druge strane, vrlo često stresna, teška i opterećujuća, posebno kad je reč o saopštavanje nepovoljnih dijagnostičkih rezultata. Zato joj još postavljamo pitanje kako se lekar od toga emocionalno distancira, pre povratka kući, svojoj porodici? Dr Radović kaže da se ti teški trenuci prevazilazi iskustveno, veštinom komunikacije, posvećenošću i toplinom. Nije lako sve te ljudske sudbine ostaviti na poslu i bez tereta otići kući, ne misliti o tome. Ključ je, kaže dr Radović, u ljubavi prema poslu, i prema ljudima. Tada posao nije opterećenje, već se pretvara u misiju da se čoveku pomogne, ne samo medicinskim znanjem, već i toplom rečju i zagrljajem. “Svima nam je neophodna podrška porodice i prijatelja, i potrebna su nam sitna životna zadovoljstva. Smeh, pauza, knjiga, pesma, fizička aktivnost, putovanje – sve ja to takođe prepisujem kao lek, i sebi i pacijentima”, kaže dr Magdalena Radović.

Savremeni dijagnostički algoritam

Kao i na nivou države, o prevenciji raka dojke treba da se govori i na individualnom nivou. U okviru indiviualne odgovornosti za sopstveno zdravlje, svaka žena treba da je svesna pomenutih rizika, odnosno značaja i velike zdravstvene koristi koju pružaju preventivni mamografski pregledi, inače dostupni i u našem privatnom zdravstvu.
Vodeći brigu o svom reproduktivnom i zdravlju uopšte, važno je da svaka žena redovno obavlja i samopregled dojki palpacijom, kao i da obraća pažnju na izgled, oblik i veličinu dojki, na boju kože… Pored palpabilne kvržice u dojci, simptom tumora može da bude i izražena asimetrija, crvenilo, zadebljanje kože, „mreškanje“ ili koža u vidu „pomorandžine kore“, uvlačenje ili iscedak iz bradavice, bol, nelagodnost, uvećanje limfnih čvorova u pazuhu. Ali, da bi uspešno lečenje maligne bolesti bilo što izvesnije, procečan karcinom dojke bi trebalo da bude otkriven dve do četiri godine pre nego što postane opipljiv. Palpabilnom kanceru su, prema rečima dr Radović, potrebne godine da se formira i da postane opipljiv, pa tada već može da bude dosta kasno za dobru prognozu bolesti, i za izlečenje.
Samopregled je, dakle, važan, ali nije dovoljan. Takozvane pretkliničke, odnosno nepalpabilne promene na dojci, i rane promene manje od jednog santimetra, mogu da se otkriju samo radiološkim metodama. Kao neophodne, naša sagovornica ističe redovne preventivne ultrazvučne i mamografske preglede.
Od svoje 25. godine, svaka zdrava žena – sa prosečnim rizikom za rak dojke - treba jednom godišnje da obavlja UZ pregled dojke, a sa navršenih 40 godina i mamografiju, svake druge godine. Dr Radović napominje da se rak dojke vrlo retko javlja kod žena mlađih od 25 godina, ali upozorava da se ne treba opuštati, jer je među obolelim čak 23 odsto žena mlađih od 50 godina, a svaka peta žena obolela od karcinoma dojke je u starosnoj grupi od 40 od 49 godina; karcinom je tada znatno agresivniji i brže raste. Najveći broj obolelih žena u našoj zemlji je starosti od 50 do 65 godina, ali se trend porasta broja obolelih spušta prema mlađim godištima. Takođe, od 35. godine života, učestalost karcinoma dojke se povećava. Sa godinama, naime, raste i verovatnoća da će dijagnostikovana lezija biti karcinom - palpabilna promena kod žene od 50 godina ima čak osam puta veću verovatnoću da će biti maligna, od palpabilne promene kod 35-godišnje žene.
Dr Radović takođe napominje da je ovaj preventivni dijagnostički algoritam nešto drugačiji kod žena sa povišenim rizikom za kancer dojke, i u nadležnosti je radiologa. 

Tri koraka do dijagnoze

Kod pacijentkinja sa patološkim promenama u tkivu dojke, dr Radović primenjuje najsavremeniji svetski protokol, sa precizno određenim koracima u dijagnostici (i terapiji), koji obezbeđuje pouzdanost određivanja tipa tumora od čak 99.9 odsto. Reč je o trostepenoj evaluaciji promena u dojkama, TSS (Triple Scoring System), koja podrazumeva tri nivoa pregleda: klinički pregled, primenu odgovarajućih dijagnostičkih metoda, i obaveznu patohistološku evaluaciju.
Klinički pregled čine razgovor sa pacijentom (anamneza), i fizikalni pregled koji se sastoji od inspekcije i palpacije dojki i regionalnih limfnih područja. U drugom koraku procene patoloških promena na dojci, koriste se različiti dijagnostički modaliteti, odnosno radiološka dijagnostika: digitalna mamografija (sa tomosintezom), ili ultrazvučni pregled (sa elastografijom), ili obe metode u kombinaciji, kao i/ili magnetna rezonanca, prema indikacijama. Treći korak TSS je patohistološka evaluacija uzorka tkiva, kojom se zapravo postiže maksimalna tzv. pozitivna prediktivna vrednost, od 99,9 odsto, a to znači da je broj lažno negativnih rezultata ove procene praktično zanemarljiv. Naravno, preduslov da se definitivna dijagnoza svake lezije postavi na osnovu patohistološkog/citološkog nalaza jeste da se obavi biopsija tumora dojke, to jest da se uzme uzorak iz tumorskog tkiva, i podvrgne PH analizi. 
U okviru radiološke dijagnostike, u drugom koraku TSS, inicijalno se koristi (neinvazivna) ultrazvučna metoda. Ultrazvuk, inače, pouzdano detektuje patološke promene u gustom žlezdanom tkivu dojke karakterističnom za mlade žene, pa je to razlog da se ženama mlađim od 40 godina preventivno savetuje samo redovna UZ kontrola. Ali, u slučajevima kad žena i sama primeti neki od simptoma, i obrati se svom radiologu, on će prvo obaviti ultrazvučni pregled; u zavisnosti od nalaza, može da indikuje mamografiju ili magnetnu rezonancu, eventualno i odgovarajuću intervenciju: punkciju ako je reč o cisti, ili biopsiju ukoliko sumnja na tumor. Dr Radović dodaje da najsavremeniji ultrazvučni aparati omogućavaju i takozvanu ultrazvučnu elastografiju, to jest “virtuelnu palpaciju”. Reč je o UZ tehnici senzitivnijoj na tumorske promene, koja sa velikom preciznošću registruje elastičnost (mekoću/tvrdoću) tkiva, utvrđujući stepen pomeranja ili deformacije tkiva kao odgovor na primenjenu kompresiju, i time pomaže diferenciranje benignih i malignih promena. Mekše tkivne strukture su verovatnije benigne prirode, a tvrđe su verovatno karcinomi, što se procenjuje uz pomoć kvalitativnog TES skora (Tsukuba Elasticity Score), koji su 2006. godine predložili japanski naučnici sa Univerziteta Tsukuba.
Dr Radović napominje da se ultrazvučna elastografija ne primenjuje izolovano, već kao komplementarna metoda. Pouzdanost joj je gotovo 90 odsto, ali je i mnogo razloga za oprez pri tumačenju nalaza: ožiljci se takođe registruju kao tvrde promene u tkivu, a ima i pseudobenignih promena koje izgledaju dobroćudno, a zapravo kriju vrlo agresivne karcinome. Dr Radović konstatuje da je elastografija veoma dragocena komplementarna metoda, čije rezultate iskusan radiolog treba pažljivo da procenjuje i uklapa u širu dijagnostičku sliku.

Kod kog doktora otići?

Ukoliko postoji bilo kakva sumnja u vezi sa promenom koju žena uoči u svojoj dojci, preporuka dr Radović je da se obrati direktno radiologu koji je stručan za dijagnostiku bolesti dojke, i intervencije na dojci. Klinički pregled, koji pri sumnji na tumorsku promenu uobičajeno obavlja onkološki hirurg, jeste veoma važan, ali u poređenju sa mogućnostima najsavremenihih dijagnostičkih metoda kojima raspolaže radiolog, on je prilično ograničen. Štaviše, statistički je pokazano da je u 50 odsto slučajeva lažno negativan.

MEDICINA

Ukoliko je lezija u dubini, tumor može da se primetiti tek kada je vrlo veliki.
Da bi bio opipljiv, treba da ima veličinu od 1,5 cm i više, ali to nije cilj. Cilj je da se otkrije tumor manji od jednog santimetra, naglašava dr Radović. Direktnim obraćanjem edukovanom radiologu, štedi se vreme, koje je i najdragoceniji resurs kad je reč o sumnji na rak dojke. Radiolog odmah obavlja ultrazvučni pregled, pa na osnovu tog nalaza indikuje mamografiju, i/ili biopsiju odnosno patohistološku analizu… Umesto inicijalnog kliničkog pregleda, obaviće pregled mnogo moćnijim sredstvom, ultrazvučnim pregledom sa elastografijom, na primer. U dobro opremljenoj klinici ili bolnici koja raspolaže savremenom medicinskom opremom, kompletna dijagnostika, uključujući i biopsiju neophodnu za identifikaciju tumorske promene, može da se završi maltene u roku od jednog sata.
Izuzetno je značajno da se, radi preciznosti i maksimalne objektivnosti, pregledi dojke obavljaju na savremenim uređajima visokog kvaliteta, ali dr Radović dodaje da su ultrazvučna i mamografska metoda istovremeno i subjektivne metode. Preciznost i pouzdanost izveštaja o nalazu zavise, naime, i od iskustva i znanja radiologa koji radi ultrazvučni pregled ili opisuje mamografski snimak. Drugim rečima, dijagnostika podrazumeva ne samo dobru mašinu, već i edukovanog radiologa, koji se isključivo bavi dijagnostikom dojki i koji je suveren u svim vizualizacionim i interventnim procedurama na dojci. U svetu postoji mera za kvalitet radiologa, napominje dr Radović, i precizira da je jedan od kriterijuma i kvantifikacija koja na godišnjoj bazi predviđa najmanje 1.000 obavljenih dijagnostičkih mamografija, 200 ultrazvučnih pregleda, 50 MR pregleda i 50 biopsija na dojci.
A kao meru za zdravlje, koju kao stručnjak savetuje pacijentkinjama, dr Radović ističe: na preglede treba ići redovno, kod obučenog radiologa, koji preglede može da obavi na najsavremenim aparatima.

Već je spomenuto da je (skrining) mamografija najpouzdana dijagnostička metoda za rano otkrivanje tumorskih promena kod žena starijih od 50 godina, pre svega zahvaljujući njenom visokom stepenu senzitivnosti u otkrivanju mikrokalcifikacija manjih od 0,5 cm (specifičnost detekcije je oko 90 odsto). Mikrokalcifikacije, naime, mogu da budu, i često su jedini znak ranog karcinoma dojke. Rani DCIS (duktalni karcinom in situ) manifestuje se u vidu kalcifikacija u oko 70 odsto slučajeva. Smatra se, inače, da su mikrokalcifikacije jedini znak tumora u oko 30 odsto karcinoma dojke otkrivenih skrining mamografijom kod žena mladjih od 45 godina, i u oko 50 odsto karcinoma dojke otkrivenih kod žena starijih od 45 godina. Kod starijih žena, odnosno u dojci sa dominantno masnim tkivom, (dijagnostička) mamografija detektuje i najsitniju sumnjivu senku, pa i mikrokalcifikaciju, te je metoda izbora ukoliko je nalaz kliničkog ili ultrazvučnog pregleda sumnjiv.
Ali, iako nezamenljiva u ranom otkrivanju karcinoma, standardna analogna mamografija ne prikazuje od 15 do 20 odsto karcinoma, posebno pri pregledu mlađih žena, odnosno dojki sa gustom žlezdanom strukturom, i kod pojedinih histoloških tipova karcinoma. Donedavno je, čak, bilo izuzetno teško da se u dojkama sa gustom žlezdanom strukturom mamografijom otkriju i veći karcinomi. I ovaj nedostatak je, međutim, prevaziđen zahvaljujući tehnološkom razvoju. Uz naprednu, digitalnu mamografiju, u upotrebi je i tomosinteza, vrhunska savremena radiološka metoda koja daje trodimenzionalnu sliku i otkriva i najmanje karcinome, bez obzira na tkivnu strukturu dojki.
Tokom snimanja digitalnim mamografom sa tomosintezom, rendgenski zraci prelaze u obliku luka preko dojke, u krajnjem rezultatu dajući mnogobrojne snimke visoke rezolucije. Na osnovu njih, kompjuter pravi trodimenzionalne prikaze tkiva dojke i to u segmentima od jednog milimetra, što radiologu pruža mogućnost da jasnije i preciznije nego ikad vidi svaki segment tkiva dojke. Dr Radović kaže da su već brojne kliničke studije dokazale da digitalna mamografija sa tomografijom obezbeđuje mnoge dijagnostičke prednosti. Dvostruko veća rezolucija slike u odnosu na konvencionalnu 2D digitalnu mamografiju značajno povećava mogućnost otkrivanja i najmanjih promena u dojci. Sa čak 65 odsto više otkrivenih malih, invazivnih karcinoma, odnosno sa oko 50 odsto manje lažno pozitivnih nalaza, digitalna mamografija sa tomosintezom za oko 40 odsto umanjuje potrebu za dodatnom dijagnostikom.
Pored toga, digitalna mamografija je za pacijente bezbednija i kad je reč o jonizujućem zračenju. U odnosu na analognu mamografiju, kod koje se snimci dobijaju na rendgenskom filmu, pregled digitalnom mamografijom emituje za oko 22 odsto niži nivo zračenja. Opšta bolnica Acibadem Bel Medic poseduje 3D digitalni mamograf najnovije generacije, koji automatski podešava dozu zračenja na minimum, i to prema potrebama snimanja svake pacijentkinje individualno. Kad je o komforu pacijentkinja reč, i tu je ovaj 3D digitalni mamograf napredniji od drugih, zahvaljujući specijalno zakrivljenoj kompresionoj papučici. Uslov za kvalitetan mamografski snimak je, naime, da dojka bude čvrsto pritisnuta kompresivnom papučicom, dok papučica 3D digitalnog mamografa, koja ne pritiska već prati oblik dojke, obezbeđuje udobniji i manje neprijatan mamografski pregled. Štaviše, vreme neophodno za snimanje na tom uređaju je vrlo kratko, pa su dojke pod kompresionom papučom nepune četiri sekunde.
Magnetna rezonanca je, u specifičnim indikacijama u okviru dijagnostike raka dojke, dopunska, neinvazivna metoda. Indikovana je, pre svega, za preoperativno određivanje proširenosti bolesti, odnosno za procenu veličine, kao i detekciju eventualne multifokalnosti tumora. S obzirom na to da je u prikazivanju mekih tkiva preciznija i detaljnija od mamografije, uz patohistološki nalaz je, u nekim slučajevima, od presudnog značaja za određivanje adekvatne antitumorske terapije. Prednost magnetne rezonance je u tome što ne emituje jonizujuće zračenje, ali MR pregled je, s druge strane, znatno duži od mamografskog, i obavlja se uz pomoć paramagnetnog kontrastnog sredstva koje se daje venskim putem. Metoda se takođe koristi i u postoperativnom praćenju stanja pacijenta (može da razlikuje ožiljak od karcinoma), u proceni delovanja neoadjuvantne hemoterapije koja ima za cilj da tumor smanji i da ga dovede u operabilno stanje, kao i kod procene stanja implanta. Dr Radović ističe da MR, kao dopunska metoda koja se primenuje (tek nakon mamografije i ultrazvučnog pregleda), nije metoda skrininga zdravih žena, i ne može da zameni biopsiju i druge bazične dijagnostičke metode.
Kompjuterizovana tomografija (CT, tj. skener), pak, nema direktnu ulogu u dijagnostici bolesti same dojke, ali se koristi u sklopu prekonzilijarne pripreme, za procenu i detektovanje eventalnih metastaza, i tokom onkoloških kontrola.
Dr Radović naglašava da se ni jedna od navedenih radioloških metoda ne može izdvojiti kao najbolja ili najpouzdanija, to jest svaka od njih ima svoje prednosti i svoja ograničenja. Štaviše, nisu retki slučajevi da je za postavljanje dijagnoze neophodno primeniti sve ove metode. Odluka o vrsti pregleda je u nadležnosti radiologa, od čijeg znanja, iskustva i kvaliteta zavisi i kvalitet dijagnostičkog plana.

MEDICINA

Bezbolna i bezbedna biopsija

Svaka palpabilna promena na dojci, ili promena uočena bilo kojom radiološkom metodom, treba patohistološki da se proveri, odnosno da se bioptira. Dr Radović naglašava da je PH analiza, sa biopsijom, obavezni deo svetskog prekonzilijarnog ili preoperativnog algoritma u dijagnostici lezija u dojkama. Patohistološkom analizom se precizno identifikuje da li je tumor benigne ili maligne prirode, a u slučaju malignih lezija, ona pruža najdragocenije podatke za planiranje adekvatne terapije – utvrđuje poreklo tumora, stepen njegove diferencijacije, kao i posebne karakteristike nekih vrsta karcinoma. Obavezno se patohistološki analizira i biologija svih benignih promena, budući da i neki dobroćudni tumori nose izvestan rizik za malignitet u kasnijoj životnoj dobi.
Kad je reč o uzimanju uzorka, dr Radović ističe da se danas izvode minimalno invazivne, bezbolne i vrlo komforne biopsije koje traju relativno kratko. Zvanična je međunarodna preporuka da se free-hand hirurška biopsija više ne radi, zbog čestih lažno negativnih nalaza, kao ni otvorena biopsija (ex tempore) na hirurškom stolu, za koju je preporučeno da bude redukovana na manje od pet odsto svih izvedenih biopsija.
Postoji nekoliko različitih tipova savremene biopsije, ali je svima zajedničko to da se izvode ambulantno, u lokalnoj anesteziji, bez posebne pripreme. Za razliku od pomenute free hand biopsije koja se izvodi slobodnom rukom i napipavanjem, savremene biopsije su radiološki vođene - najčešće su pod ultrazvučnom kontrolom - što im obezbeđuje apsolutnu preciznost. 
Takozvanom punkcionom biopsijom tankom iglom, FNAB/FNAC (Fine-Needle Aspiration Biopsy/Cytology) od 21 ili 23 gejdža (G), ciste ispunjene tečnošću mogu lako da se diferenciraju od čvrstih (tumorskih) promena. Dr Radović napominje da je to dijagnostičko/terapijska intervencija kojom ciste istovremeno mogu i da se tretiraju. Tankom iglom, uz pomoć šprica, izvlači se uzorak koji se šalje na PH/citološku analizu, ali se istovremeno, terapijski, u potpunosti uklanja i sadržaj ciste. Pod UZ kontrolom, ova praktično bezbolna procedura može da se izvodi uz primenu gel anestetika na mestu uboda, a traje nekoliko minuta.
Kod solidnih (čvrstih) promena kao što su tumorske, tankom iglom ne može da se izvuče uzorak dovoljan za analizu, pa se preporučuje biopsija širokom iglom, CNB (Core Needle Biopsy). Kod ovog tipa biopsije procedura podrazumeva da se, uz lokalnu anesteziju, kroz mali rez na koži, uvodi igla od 12 do 14 G; uzorci tkiva uzimaju se uz pomoć mehaničkog “pištolja” za biopsiju, sa kojim je široka igla povezana. Tokom intervencije u ukupnom trajanju od oko 20-30 minuta, za analizu je potrebno uzeti najmanje tri kvalitetna uzorka.
Treći tip ambulantne biopsije je vakuum asistirana biopsija, koja obezbeđuje najveće tkivne uzorke, a koristi se i u terapijske svrhe. U lokalnoj anesteziji, procedura se izvodi iglom od 9 do 11 G, koja je dovoljno široka da omogućava čak i eksciziju, odnosno nehirurško uklanjanje manjih, dobroćudnih tumorskih promena. U određenim indikacijama, bez operacije, kroz jednu ubodnu tačku, tumor se praktično isisava, a za njim ostaje šupljina koja se resorbuje. Vakuum asistirana biopsija se takođe izvodi u lokalnoj anesteziji, i pod kontrolom UZ, uz kontinuirano ispiranje mesta biopsije fiziološkim rastvorom i, po potrebi, uz kontinuiranu aplikaciju lokalnog anestetika. Dr Radović napominje da Acibadem Bel Medic nudi i jedan vrlo sofisticiran sistem za izvođenje vakuum asistirane biopsije, dizajniran za sve četiri radiološke tehnike vođenja biopsije (mamografiju, tomosintezu, UZ i MR), kojim se biopsija izvodi za samo tri minuta.
Kao i kod izbora dijagnostičkih metoda, odluku o tome koju vrstu biopsije treba primeniti donosi radiolog, koji i izvodi samu intervenciju. Dr Radović dodaje da je u nekim slučajevima (kod biopsijom potvrđenog karcinoma) potrebna i hirurška biopsija, sa uklanjanjem tumora i analizom limfnih čvorova pazušne jame.
Po dobijanju rezultata patohistološke/citološke analize, nalaz se usklađuje sa kliničkim, ultrazvučnim i eventualno drugim dijagnostičkim nalazima, kako bi se na osnovu toga definisao dalji postupak - kontrola, ponovna biopsija, operacija, ili hemoterapija... Praktično stopostotna pouzdanost i tačnost PH nalaza je, prema rečima dr Radović, garancija da, posle eventualnog hirurškog lečenja tumora, neće biti potrebe za reoperacijama.
U slučajevima postojanja zloćudnih tumora, o vrsti lečenja odlučuje konzilijum Centra za bolesti dojke bolnice Acibadem Bel Medic, u kome su iskusni lekari usko specijalizovani za bolesti dojke - onkohirurg, radiolog/radioterapeut, medikalni onkolog, i drugi. Lečenje je individualizovano, to jest podrazumeva najefikasniji tretman za svaku pacijentkinju pojedinačno, i usklađeno je sa najnovijim terapijskim algoritmima referentnih senoloških medicinskih centara u svetu. 

Preveliko zračenje, preterana dijagnostika?

U razvijenim zemljama koje već decenijama redovno sprovode programe skrininga na rak dojke, u vezi sa tim u javnosti postoji kontroverza oko dva pitanja – prevelikog štetnog zračenja, i preteranog dijagnostikovanja karcinoma dojke u skriningu.
Da li je strah od jonizujućeg zračenja, koje je samo po sebi štetno po zdravlje, opravdan kad je reč o skriningu? Dr Radović odgovara da se sve jasno vidi u statistici. Doza zračenja pri (jednoj) mamografiji je, prema rečima naše sagovornice, izuzetno niska, i slikovito može da se uporedi sa nivoom kosmičkog zračenja pri (jednom) prekookeanskom letu. Američke studije koje su analizirale rizike redovnog skrininga žena tokom perioda od 34 godine – redovnog godišnjeg skrininga od 40. do 55. godine života, i redovnog dvogodišnjeg skriniga od 55. do 74. godine života – utvrdile su da je rizik od karcinoma dojke izazvanog zračenjem jedan na prema hiljadu, dok je rizik od karcinoma dojke u ženskoj populaciji u zapadnim zemljama jedan na prema deset. Drugim rečima, rizik pri redovnom skriningu je 100 puta manji od prosečnog rizika za karcinom dojke, a smanjenje mortaliteta od karcinoma dojke uvođenjenjem skrining mamografije je oko 40 odsto. Uz pad mortaliteta od 43 odsto, uzimajući u obzir rizik od karcinoma izazvanog zračenjem skrining mamografijom (na svake dve godine, u dobi od 50 do 69 godina), izračunato je, naime, da se na svakih 100.000 žena spasava 350 njihovih života.
Druga kontroverza, o preteranom dijagnostikovanju raka dojke, zasniva se na činjenici da skrining na rak dojke ima za rezultat i određeni broj otkrivenih karcinoma koji, inače, uopšte ne bi uticali na dužinu i kvalitet života pacijentkinje. Dr Radović kaže da
problem sa preteranim dijagnostikovanjem karcinoma dojke u skriningu objektivno postoji, to jest da ima za posledicu nepotrebno lečenje, pre svega hirurško i radioterapijom, ali da i to može da se prihvati zarad smanjenje mortaliteta od karcinoma dojke. Podaci, naime, govore da se među 1.000 žena koje podležu skriningu, zahvaljujući ranom otkrivanju tumora, izbegne 7 do 9 smrtnih slučajeva od raka dojke, dok se istovremeno beleže 4 “preterano dijagnostikovana” karcinoma. Drugim rečima, verovatnoća da se spasi pojedinačni život dva puta je veća u odnosu na verovatnoću od preterane dijagnoze.

 

 

Gordana Tomljenović

 

 


Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"

 

 

 

  back   top
» Pretraži SAJT  

powered by FreeFind

»  Korisno 
Bookmark This Page
E-mail This Page
Printer Versie
Print This Page
Site map

» Pratite nas  
Pratite nas na Facebook-u Pratite nas na Twitter - u Pratite nas na Instagram-u
»  Prijatelji Planete

» UZ 100 BR. „PLANETE”

» 10 GODINA PLANETE

free counters

Flag Counter

6 digitalnih izdanja:
4,58 EUR/540,00 RSD
Uštedite čitajući digitalna izdanja 50%

Samo ovo izdanje:
1,22 EUR/144,00 RSD
Uštedite čitajući digitalno izdanje 20%

www.novinarnica.netfree counters

Čitajte na kompjuteru, tabletu ili mobilnom telefonu

» PRELISTAJTE

NOVINARNICA predlaže
Prelistajte besplatno
primerke

Planeta Br 48


Planeta Br 63


» BROJ 105
Planeta Br 105
Godina XIX
Maj-Jun 2022.

 

 

Magazin za nauku, kulturu, istraživanja i otkrića
Copyright © 2003-2022 PLANETA