MEDICINA

Gordana Tomljenović

Povodom 20. marta, nacionalnog Dana borbe protiv raka dojke

Digitalna mamografija – ključ rane detekcije

Rak dojke se danas uspešno leči, ali ga treba otkriti u što ranijoj fazi – skrining mamografijom, ili na preventivnom ultrazvučnom/mamografskom pregledu kod kvalifikovanog radiologa. Prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije u Acibadem Bel Medic-u, vrhunski stručnjak za dijagnostiku dojke, ukazuje na značaj najsavremenijeg dijagnostičkog algoritma u otkrivanju tumorskih promena na dojci, kao i na prednosti sofisticirane dijagnostičke opreme koja se koristi u ovoj renomiranoj beogradskoj bolnici

Rak dojke je najčešće dijagnostikovan malignitet, i vodeći uzrok smrtnosti od malignih bolesti među ženama širom sveta. Štaviše, prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (istraživanje Globocan), u 2020. godini se rak dojke po prvi put, sa drugog mesta, popeo na sam vrh liste globalno najučestalijih kancera; u svetu je te godine registrovano 2,3 miliona novih slučajeva bolesti, a umrlo 685.000 žena.
Karcinom dojke je najčešći maligni tumor i među ženama u našoj zemlji. Posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca, na trećem je mestu kao uzrok mortaliteta kod žena u starosnoj grupi od 45 do 64 godine. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”, svake godine se prosečno registruje oko 4000 novootkrivenih slučajeva raka dojke - 4636 u 2019. godini - što je više od četvrtine svih maligniteta kod naših žena; godišnje umre oko 1600 njih - 1665 u 2019. godini - što je oko 18 odsto ukupne smrtnosti od malignih bolesti; statistika takođe kaže da na svakih 100.000 žena u Srbiji, od raka dojke obole 72, a umre njih 20. U poređenju sa epidemiološkim podacima iz drugih evropskih zemalja, Srbija je po stopi maligniteta od raka dojke negde na sredini liste, na 18. mestu, ali je po stopi mortaliteta na dramatično visokom, drugom mestu, odmah ispod Crne Gore.

Skrining smanjuje smrtnost

Od tridesetih do sedamdesetih godina prošlog veka, u svetu se stopa smrtnosti od raka dojke uglavnom nije menjala. Prema SZO, preživljavanje je počelo da se povećava tek osamdesetih godina, i to u zemljama koje su, u pokušaju da iskorene ovu invazivnu bolest, započele da sprovode programe rane detekcije. U svrhu ranog otkrivanja raka dojke, kao metoda skrininga počinje da se koristi mamografija, rendgensko snimanje dojki. Zahvaljujući visokom stepenu senzitivnosti, mamografija je već decenijama “zlatni standard” i najpouzdanija dijagnostička metoda za ranu dijagnostiku tumora dojke. U skladu sa namenom, može specifično da se označi kao dijagnostička mamografija, odnosno kao skrining mamografija. Dijagnostička, ili simptomatska mamografija, primenjuje se kod žena sa tegobama, odnosno u slučajevima kad postoje promene uočene palpatornim ili ultrazvučnim pregledom, i to u svakoj životnoj dobi žene. Skrining mamografija je, pak,   metoda takozvane sekundarne prevencije, koja se koristi u programima pregleda populacije pretpostavljeno zdravih žena, koje nemaju tegobe niti uočene promene u dojkama;  obično se primenjuje kod žena starijih od 50 godina, odnosno u starosnoj grupi od 50 do 69 godina. 
U zemljama koje su još osamdesetih godina prošlog veka započele da sprovode organizovanu skrining mamografiju, smrtnost žena od raka dojke je u proseku smanjena zа око 35 odsto, uz produženje životnog veka i poboljšanje kvaliteta života. Samo u Sjedinjenim Američkim Državama je, prema istraživanju tamošnjeg Nacionalnog instituta za kancer, redovnim mamografskim skriningom, do 2018. godine, smrtnost od kancera dojke smanjena za 43 odsto. 
U Srbiji, učestalost i mortalitet od raka dojke su u neprekidnom porastu. Zvanični podaci pokazuju da se tzv. sirova stopa mortaliteta u poslednje tri decenije 20. veka povećala čak četiri puta, sa 10 obolelih na svakih 100.000 žena u 1970. godini, na 40 obolelih među 100.000 žena u 2004. godini. Objašnjenje za ovu crnu statistiku jeste činjenica da se u našoj zemlji karcinom dojke najčešće otkriva u odmakloj fazi. U trenutku postavljanja dijagnoze, kod više od polovine žena je već došlo do širenja bolesti iz dojke u regionalne limfne žlezde, ili već postoje udaljene metastaze, što značajno smanjuje njihove šanse za izlečenje; samo kod 30 odsto žena tumor dojke se otkriva dok je manjih dimenzija, do 2 cm, a udeo nepalpabilnih tumora (koji se još ne mogu napipati), otkrivenih mamografski, sasvim je zanemarljiv.
Prateći preporuke SZO, i naša zemlja je krajem 2013. godine započela program organizovanog skrininga raka dojke, koji je do danas sproveden u četiri dvogodišnja ciklusa, u domovima zdravlja u 35 opština na teritoriji Srbije. U trećem ciklusu, na primer, koji je sproveden tokom 2017/2018. godine, pregledano je 93.506 žena i otkriveno je 346 karcinoma. Zbog proglašenja pandemije zarazne bolesti Covid 19 i angažovanja velikog broja zdravstvenih ustanova u kovid sistemu, obuhvat ovim skriningom je tokom 2021. bio višestruko smanjen.
Prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije i stručnjak za dijagnostiku dojke u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, bila je stručni saradnik, supervizor u sprovođenju Nacionalnog skrininga na rak dojke, te svedoči o još jednom nepovoljnom parametru koji je zabeležen u našoj zemlji: na pozive na skrining odaziva se tek 25 odsto žena. Ovi podaci su onespokojavajući, konstatuje dr Radović, posebno kad se ima u vidu činjenica da je svetska medicina, čija se dostignuća primenjuju i u Srbiji, u proteklih nekoliko decenija zabeležila veliki napredak i u dijagnostikovanju i u lečenju ovog oboljenja. Iako uzroci njegovog nastanka nisu u potpunosti poznati, ili nisu sasvim razjašnjeni, rak dojke je, s druge strane, među malignim tumorima koji se danas uspešno leče – ukoliko se otkriju na vreme, u najranijoj fazi. 

Prognoza bolesti, faktori rizika

Tumori dojke mogu da budu dobroćudni (benigni) i zloćudni (maligni). Učestalost dobroćudnih tumora je veća, ali pojedini tipovi benignih tumora povećavaju rizik za rak dojke. Učestalost dobroćudnih bolesti dojke počinje da raste od dvadesete godine života, dok se učestalost malignih tumora povećava posle menopauze.
Prema lokalizaciji, najčešči tip raka dojke je duktalni karcinom, koji nastaje iz ćelija kanala mlečne žlezde, dok se takozvani lobularni karcinom razvija iz ćelija režnjeva mlečne žlezde, i to obično u obe dojke. U početku, rast kancera je lokalno ograničen (in situ) samo na duktus ili na lobulu, gde ne izaziva simptome i ima minimalan potencijal za širenje. Vremenom, međutim, in situ karcinom – koji predstavlja nulti stadijum karcinogeneze - može da napreduje i da zahvati okolno tkivo dojke (invazivni rak dojke), a zatim i da se proširi na obližnje limfne čvorove (regionalne metastaze), ili na druge organe u telu (udaljene metastaze).
U ranom stadijumu, kad je bolest ograničena samo na dojku, in situ tumor je moguće ukloniti u celini manjim hirurškim zahvatom, uz poštedu dojke, eventualno uz otklanjanje limfnih čvorova u istostranoj pazušnoj jami. Kod lokalno uznapredovalih tumora, uslov da se oni hirurški leče jeste da se bolest, primenom neoadjuvantne terapije, vrati u niži stadijum. Kad je o prognozi bolesti reč, dr Radović naglašava i sledeće statističke podatke: ukoliko je kancer dojke u nepalpabilnoj fazi, ili je manji od jednog santimetra, stopa petogodišnjeg preživljavanja je i do 99 odsto; ako se kancer otkrije dok je manji od 15 milimetara, izlečenje je moguće u 98 odsto slučajeva; kod kancera većeg od 20 milimetara, u 50 do 60 odsto slučajeva su već zahvaćeni i limfni čvorovi, pa je petogodišnje preživljavanje oko 60 odsto; u prisustvu udaljenih metastaza, šanse za petogodišnje preživljavanje opadaju na 27 odsto. Prosečna veličina mamografski detektovanog karcinoma je 5 milimetara, i tada je stopa petogodišnjeg preživljavanje oko 95 odsto. 
Rak dojke se javlja i kod muškaraca - svake godine oboli 1 od 100.000 njih - ali su žene pod 99 odsto većim rizikom. Prosečan, celoživotni rizik za rak dojke koji nosi svaka žena iznosi 12,4 odsto, to jest svaka osma žena nosi rizik za karcinom dojke.
Pored pripadnosti ženskom polu, rizik za nastanak raka dojke povećava i porodična istorija karcinoma dojke (pojava kod najbližih ženskih srodnika), kao i i prethodne operacije dobroćudnih i/ili zloćudnih tumora u dojkama. Naučnici su izolovali nekoliko gena koji se nasleđuju i uzrokuju karcinom dojke, od kojih su najpoznatiji i najbolje proučeni BRCA1 i BRCA2, ali je takođe dokazano da se većina karcinoma dojke, kod osam od devet žena, javija bez pozitivne porodične anamneze, odnosno da je manje od 10 odsto svih karcinoma dojke udruženo sa naslednim genetskim mutacijama. Među faktore rizika za rak dojke, na koje takođe ne može da se utiče, ubrajaju se i starija životna dob, rasna i etnička pripadnost, prerana prva menstruacija i kasniji ulazak u menopauzu, odnosno dug reproduktivni period.
Ukazujući i na značaj primarne prevencije, odnosno na izbegavanje faktora rizika na koje može da se utiče, naša sagovornica podseća, između ostalog, na dugotrajnu hormonsku supstitucionu terapiju u menopauzi, kao dokazani faktor rizika za pojavu raka dojke, koju treba primenjivati samo u strogo indikovanim slučajevima. Može se, takođe, delovati i na faktore rizika kao što su gojaznost, konzumiranje alkohola, pušenje, izloženost jonizujućem zračenju, fizička neaktivnost. Rađanje (pre 30. godine života) i dojenje su, pak, faktori koji smanjuju rizik za nastanak raka dojke.
Dr Radović, međutim, posebno naglašava činjenicu da oko 85 odsto novoobolelih žena oupšte ne spada u bilo koju od grupa sa povišenim rizikom za rak dojke. Ovaj podatak dodatno ukazuje na važnost sekundarne prevencije, odnosno na značaj periodičnih preventivnih pregleda u okviru skrining programa kojima bi trebalo da bude obuhvaćena celokupna ženska populacija. 

Savremeni dijagnostički algoritam

Kao i na nivou države, o prevenciji raka dojke treba da se govori i na individualnom nivou. U okviru indiviualne odgovornosti za sopstveno zdravlje, svaka žena treba da je svesna pomenutih rizika, odnosno značaja i velike zdravstvene koristi koju pružaju preventivni mamografski pregledi, inače dostupni i u našem privatnom zdravstvu.
Vodeći brigu o svom reproduktivnom i zdravlju uopšte, važno je da svaka žena redovno obavlja i samopregled dojki palpacijom, kao i da obraća pažnju na izgled, oblik i veličinu dojki, na boju kože… Pored palpabilne kvržice u dojci, simptom tumora može da bude i izražena asimetrija, crvenilo, zadebljanje kože, „mreškanje“ ili koža u vidu „pomorandžine kore“, uvlačenje ili iscedak iz bradavice, bol, nelagodnost, uvećanje limfnih čvorova u pazuhu. Ali, da bi uspešno lečenje maligne bolesti bilo što izvesnije, procečan karcinom dojke bi trebalo da bude otkriven dve do četiri godine pre nego što postane opipljiv. Palpabilnom kanceru su, prema rečima dr Radović, potrebne godine da se formira i da postane opipljiv, pa tada već može da bude dosta kasno za dobru prognozu bolesti, i za izlečenje.
Samopregled je, dakle, važan, ali nije dovoljan. Takozvane pretkliničke, odnosno nepalpabilne promene na dojci, i rane promene manje od jednog santimetra, mogu da se otkriju samo radiološkim metodama. Kao neophodne, naša sagovornica ističe redovne preventivne ultrazvučne i mamografske preglede.
Od svoje 25. godine, svaka zdrava žena – sa prosečnim rizikom za rak dojke - treba jednom godišnje da obavlja UZ pregled dojke, a sa navršenih 40 godina i mamografiju, svake druge godine. Dr Radović napominje da se rak dojke vrlo retko javlja kod žena mlađih od 25 godina, ali upozorava da se ne treba opuštati, jer je među obolelim čak 23 odsto žena mlađih od 50 godina, a svaka peta žena obolela od karcinoma dojke je u starosnoj grupi od 40 od 49 godina; karcinom je tada znatno agresivniji i brže raste. Najveći broj obolelih žena u našoj zemlji je starosti od 50 do 65 godina, ali se trend porasta broja obolelih spušta prema mlađim godištima. Takođe, od 35. godine života, učestalost karcinoma dojke se povećava. Sa godinama, naime, raste i verovatnoća da će dijagnostikovana lezija biti karcinom - palpabilna promena kod žene od 50 godina ima čak osam puta veću verovatnoću da će biti maligna, od palpabilne promene kod 35-godišnje žene.
Dr Radović takođe napominje da je ovaj preventivni dijagnostički algoritam nešto drugačiji kod žena sa povišenim rizikom za kancer dojke, i u nadležnosti je radiologa. 

Tri koraka do dijagnoze

Kod pacijentkinja sa patološkim promenama u tkivu dojke, dr Radović primenjuje najsavremeniji svetski protokol, sa precizno određenim koracima u dijagnostici (i terapiji), koji obezbeđuje pouzdanost određivanja tipa tumora od čak 99.9 odsto. Reč je o trostepenoj evaluaciji promena u dojkama, TSS (Triple Scoring System), koja podrazumeva tri nivoa pregleda: klinički pregled, primenu odgovarajućih dijagnostičkih metoda, i obaveznu patohistološku evaluaciju.
Klinički pregled čine razgovor sa pacijentom (anamneza), i fizikalni pregled koji se sastoji od inspekcije i palpacije dojki i regionalnih limfnih područja. U drugom koraku procene patoloških promena na dojci, koriste se različiti dijagnostički modaliteti, odnosno radiološka dijagnostika: digitalna mamografija (sa tomosintezom), ili ultrazvučni pregled (sa elastografijom), ili obe metode u kombinaciji, kao i/ili magnetna rezonanca, prema indikacijama. Treći korak TSS je patohistološka evaluacija uzorka tkiva, kojom se zapravo postiže maksimalna tzv. pozitivna prediktivna vrednost, od 99,9 odsto, a to znači da je broj lažno negativnih rezultata ove procene praktično zanemarljiv. Naravno, preduslov da se definitivna dijagnoza svake lezije postavi na osnovu patohistološkog/citološkog nalaza jeste da se obavi biopsija tumora dojke, to jest da se uzme uzorak iz tumorskog tkiva, i podvrgne PH analizi. 
U okviru radiološke dijagnostike, u drugom koraku TSS, inicijalno se koristi (neinvazivna) ultrazvučna metoda. Ultrazvuk, inače, pouzdano detektuje patološke promene u gustom žlezdanom tkivu dojke karakterističnom za mlade žene, pa je to razlog da se ženama mlađim od 40 godina preventivno savetuje samo redovna UZ kontrola. Ali, u slučajevima kad žena i sama primeti neki od simptoma, i obrati se svom radiologu, on će prvo obaviti ultrazvučni pregled; u zavisnosti od nalaza, može da indikuje mamografiju ili magnetnu rezonancu, eventualno i odgovarajuću intervenciju: punkciju ako je reč o cisti, ili biopsiju ukoliko sumnja na tumor. Dr Radović dodaje da najsavremeniji ultrazvučni aparati omogućavaju i takozvanu ultrazvučnu elastografiju, to jest “virtuelnu palpaciju”. Reč je o UZ tehnici senzitivnijoj na tumorske promene, koja sa velikom preciznošću registruje elastičnost (mekoću/tvrdoću) tkiva, utvrđujući stepen pomeranja ili deformacije tkiva kao odgovor na primenjenu kompresiju, i time pomaže diferenciranje benignih i malignih promena. Mekše tkivne strukture su verovatnije benigne prirode, a tvrđe su verovatno karcinomi, što se procenjuje uz pomoć kvalitativnog TES skora (Tsukuba Elasticity Score), koji su 2006. godine predložili japanski naučnici sa Univerziteta Tsukuba.
Dr Radović napominje da se ultrazvučna elastografija ne primenjuje izolovano, već kao komplementarna metoda. Pouzdanost joj je gotovo 90 odsto, ali je i mnogo razloga za oprez pri tumačenju nalaza: ožiljci se takođe registruju kao tvrde promene u tkivu, a ima i pseudobenignih promena koje izgledaju dobroćudno, a zapravo kriju vrlo agresivne karcinome. Dr Radović konstatuje da je elastografija veoma dragocena komplementarna metoda, čije rezultate iskusan radiolog treba pažljivo da procenjuje i uklapa u širu dijagnostičku sliku.

Već je spomenuto da je (skrining) mamografija najpouzdana dijagnostička metoda za rano otkrivanje tumorskih promena kod žena starijih od 50 godina, pre svega zahvaljujući njenom visokom stepenu senzitivnosti u otkrivanju mikrokalcifikacija manjih od 0,5 cm (specifičnost detekcije je oko 90 odsto). Mikrokalcifikacije, naime, mogu da budu, i često su jedini znak ranog karcinoma dojke. Rani DCIS (duktalni karcinom in situ) manifestuje se u vidu kalcifikacija u oko 70 odsto slučajeva. Smatra se, inače, da su mikrokalcifikacije jedini znak tumora u oko 30 odsto karcinoma dojke otkrivenih skrining mamografijom kod žena mladjih od 45 godina, i u oko 50 odsto karcinoma dojke otkrivenih kod žena starijih od 45 godina. Kod starijih žena, odnosno u dojci sa dominantno masnim tkivom, (dijagnostička) mamografija detektuje i najsitniju sumnjivu senku, pa i mikrokalcifikaciju, te je metoda izbora ukoliko je nalaz kliničkog ili ultrazvučnog pregleda sumnjiv.
Ali, iako nezamenljiva u ranom otkrivanju karcinoma, standardna analogna mamografija ne prikazuje od 15 do 20 odsto karcinoma, posebno pri pregledu mlađih žena, odnosno dojki sa gustom žlezdanom strukturom, i kod pojedinih histoloških tipova karcinoma. Donedavno je, čak, bilo izuzetno teško da se u dojkama sa gustom žlezdanom strukturom mamografijom otkriju i veći karcinomi. I ovaj nedostatak je, međutim, prevaziđen zahvaljujući tehnološkom razvoju. Uz naprednu, digitalnu mamografiju, u upotrebi je i tomosinteza, vrhunska savremena radiološka metoda koja daje trodimenzionalnu sliku i otkriva i najmanje karcinome, bez obzira na tkivnu strukturu dojki.
Tokom snimanja digitalnim mamografom sa tomosintezom, rendgenski zraci prelaze u obliku luka preko dojke, u krajnjem rezultatu dajući mnogobrojne snimke visoke rezolucije. Na osnovu njih, kompjuter pravi trodimenzionalne prikaze tkiva dojke i to u segmentima od jednog milimetra, što radiologu pruža mogućnost da jasnije i preciznije nego ikad vidi svaki segment tkiva dojke. Dr Radović kaže da su već brojne kliničke studije dokazale da digitalna mamografija sa tomografijom obezbeđuje mnoge dijagnostičke prednosti. Dvostruko veća rezolucija slike u odnosu na konvencionalnu 2D digitalnu mamografiju značajno povećava mogućnost otkrivanja i najmanjih promena u dojci. Sa čak 65 odsto više otkrivenih malih, invazivnih karcinoma, odnosno sa oko 50 odsto manje lažno pozitivnih nalaza, digitalna mamografija sa tomosintezom za oko 40 odsto umanjuje potrebu za dodatnom dijagnostikom.
Pored toga, digitalna mamografija je za pacijente bezbednija i kad je reč o jonizujućem zračenju. U odnosu na analognu mamografiju, kod koje se snimci dobijaju na rendgenskom filmu, pregled digitalnom mamografijom emituje za oko 22 odsto niži nivo zračenja. Opšta bolnica Acibadem Bel Medic poseduje 3D digitalni mamograf najnovije generacije, koji automatski podešava dozu zračenja na minimum, i to prema potrebama snimanja svake pacijentkinje individualno. Kad je o komforu pacijentkinja reč, i tu je ovaj 3D digitalni mamograf napredniji od drugih, zahvaljujući specijalno zakrivljenoj kompresionoj papučici. Uslov za kvalitetan mamografski snimak je, naime, da dojka bude čvrsto pritisnuta kompresivnom papučicom, dok papučica 3D digitalnog mamografa, koja ne pritiska već prati oblik dojke, obezbeđuje udobniji i manje neprijatan mamografski pregled. Štaviše, vreme neophodno za snimanje na tom uređaju je vrlo kratko, pa su dojke pod kompresionom papučom nepune četiri sekunde.
Magnetna rezonanca je, u specifičnim indikacijama u okviru dijagnostike raka dojke, dopunska, neinvazivna metoda. Indikovana je, pre svega, za preoperativno određivanje proširenosti bolesti, odnosno za procenu veličine, kao i detekciju eventualne multifokalnosti tumora. S obzirom na to da je u prikazivanju mekih tkiva preciznija i detaljnija od mamografije, uz patohistološki nalaz je, u nekim slučajevima, od presudnog značaja za određivanje adekvatne antitumorske terapije. Prednost magnetne rezonance je u tome što ne emituje jonizujuće zračenje, ali MR pregled je, s druge strane, znatno duži od mamografskog, i obavlja se uz pomoć paramagnetnog kontrastnog sredstva koje se daje venskim putem. Metoda se takođe koristi i u postoperativnom praćenju stanja pacijenta (može da razlikuje ožiljak od karcinoma), u proceni delovanja neoadjuvantne hemoterapije koja ima za cilj da tumor smanji i da ga dovede u operabilno stanje, kao i kod procene stanja implanta. Dr Radović ističe da MR, kao dopunska metoda koja se primenuje (tek nakon mamografije i ultrazvučnog pregleda), nije metoda skrininga zdravih žena, i ne može da zameni biopsiju i druge bazične dijagnostičke metode.
Kompjuterizovana tomografija (CT, tj. skener), pak, nema direktnu ulogu u dijagnostici bolesti same dojke, ali se koristi u sklopu prekonzilijarne pripreme, za procenu i detektovanje eventalnih metastaza, i tokom onkoloških kontrola.
Dr Radović naglašava da se ni jedna od navedenih radioloških metoda ne može izdvojiti kao najbolja ili najpouzdanija, to jest svaka od njih ima svoje prednosti i svoja ograničenja. Štaviše, nisu retki slučajevi da je za postavljanje dijagnoze neophodno primeniti sve ove metode. Odluka o vrsti pregleda je u nadležnosti radiologa, od čijeg znanja, iskustva i kvaliteta zavisi i kvalitet dijagnostičkog plana.

Bezbolna i bezbedna biopsija

Svaka palpabilna promena na dojci, ili promena uočena bilo kojom radiološkom metodom, treba patohistološki da se proveri, odnosno da se bioptira. Dr Radović naglašava da je PH analiza, sa biopsijom, obavezni deo svetskog prekonzilijarnog ili preoperativnog algoritma u dijagnostici lezija u dojkama. Patohistološkom analizom se precizno identifikuje da li je tumor benigne ili maligne prirode, a u slučaju malignih lezija, ona pruža najdragocenije podatke za planiranje adekvatne terapije – utvrđuje poreklo tumora, stepen njegove diferencijacije, kao i posebne karakteristike nekih vrsta karcinoma. Obavezno se patohistološki analizira i biologija svih benignih promena, budući da i neki dobroćudni tumori nose izvestan rizik za malignitet u kasnijoj životnoj dobi.
Kad je reč o uzimanju uzorka, dr Radović ističe da se danas izvode minimalno invazivne, bezbolne i vrlo komforne biopsije koje traju relativno kratko. Zvanična je međunarodna preporuka da se free-hand hirurška biopsija više ne radi, zbog čestih lažno negativnih nalaza, kao ni otvorena biopsija (ex tempore) na hirurškom stolu, za koju je preporučeno da bude redukovana na manje od pet odsto svih izvedenih biopsija.
Postoji nekoliko različitih tipova savremene biopsije, ali je svima zajedničko to da se izvode ambulantno, u lokalnoj anesteziji, bez posebne pripreme. Za razliku od pomenute free hand biopsije koja se izvodi slobodnom rukom i napipavanjem, savremene biopsije su radiološki vođene - najčešće su pod ultrazvučnom kontrolom - što im obezbeđuje apsolutnu preciznost. 
Takozvanom punkcionom biopsijom tankom iglom, FNAB/FNAC (Fine-Needle Aspiration Biopsy/Cytology) od 21 ili 23 gejdža (G), ciste ispunjene tečnošću mogu lako da se diferenciraju od čvrstih (tumorskih) promena. Dr Radović napominje da je to dijagnostičko/terapijska intervencija kojom ciste istovremeno mogu i da se tretiraju. Tankom iglom, uz pomoć šprica, izvlači se uzorak koji se šalje na PH/citološku analizu, ali se istovremeno, terapijski, u potpunosti uklanja i sadržaj ciste. Pod UZ kontrolom, ova praktično bezbolna procedura može da se izvodi uz primenu gel anestetika na mestu uboda, a traje nekoliko minuta.
Kod solidnih (čvrstih) promena kao što su tumorske, tankom iglom ne može da se izvuče uzorak dovoljan za analizu, pa se preporučuje biopsija širokom iglom, CNB (Core Needle Biopsy). Kod ovog tipa biopsije procedura podrazumeva da se, uz lokalnu anesteziju, kroz mali rez na koži, uvodi igla od 12 do 14 G; uzorci tkiva uzimaju se uz pomoć mehaničkog “pištolja” za biopsiju, sa kojim je široka igla povezana. Tokom intervencije u ukupnom trajanju od oko 20-30 minuta, za analizu je potrebno uzeti najmanje tri kvalitetna uzorka.
Treći tip ambulantne biopsije je vakuum asistirana biopsija, koja obezbeđuje najveće tkivne uzorke, a koristi se i u terapijske svrhe. U lokalnoj anesteziji, procedura se izvodi iglom od 9 do 11 G, koja je dovoljno široka da omogućava čak i eksciziju, odnosno nehirurško uklanjanje manjih, dobroćudnih tumorskih promena. U određenim indikacijama, bez operacije, kroz jednu ubodnu tačku, tumor se praktično isisava, a za njim ostaje šupljina koja se resorbuje. Vakuum asistirana biopsija se takođe izvodi u lokalnoj anesteziji, i pod kontrolom UZ, uz kontinuirano ispiranje mesta biopsije fiziološkim rastvorom i, po potrebi, uz kontinuiranu aplikaciju lokalnog anestetika. Dr Radović napominje da Acibadem Bel Medic nudi i jedan vrlo sofisticiran sistem za izvođenje vakuum asistirane biopsije, dizajniran za sve četiri radiološke tehnike vođenja biopsije (mamografiju, tomosintezu, UZ i MR), kojim se biopsija izvodi za samo tri minuta.
Kao i kod izbora dijagnostičkih metoda, odluku o tome koju vrstu biopsije treba primeniti donosi radiolog, koji i izvodi samu intervenciju. Dr Radović dodaje da je u nekim slučajevima (kod biopsijom potvrđenog karcinoma) potrebna i hirurška biopsija, sa uklanjanjem tumora i analizom limfnih čvorova pazušne jame.
Po dobijanju rezultata patohistološke/citološke analize, nalaz se usklađuje sa kliničkim, ultrazvučnim i eventualno drugim dijagnostičkim nalazima, kako bi se na osnovu toga definisao dalji postupak - kontrola, ponovna biopsija, operacija, ili hemoterapija... Praktično stopostotna pouzdanost i tačnost PH nalaza je, prema rečima dr Radović, garancija da, posle eventualnog hirurškog lečenja tumora, neće biti potrebe za reoperacijama.
U slučajevima postojanja zloćudnih tumora, o vrsti lečenja odlučuje konzilijum Centra za bolesti dojke bolnice Acibadem Bel Medic, u kome su iskusni lekari usko specijalizovani za bolesti dojke - onkohirurg, radiolog/radioterapeut, medikalni onkolog, i drugi. Lečenje je individualizovano, to jest podrazumeva najefikasniji tretman za svaku pacijentkinju pojedinačno, i usklađeno je sa najnovijim terapijskim algoritmima referentnih senoloških medicinskih centara u svetu. 

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"