MEDICINA

Gordana Tomljenović

Artroplastika kuka i kolena

Obostrana zamena zgloba u – jednoj operaciji!

Implantiranje veštačkih zglobova sastavni je deo moderne ortopedske hirurgije već osam decenija, ali je danas toliko usavršeno da je artroplastika postala gotovo uobičajeno pouzdana i uspešna. Štaviše, ima vrsnih stručnjaka, poput doc. dr sc. med. Radoslava Barjaktarovića, koji u istoj hirurškoj intervenciji vrlo uspešno izvode i obostranu zamena kukova ili kolena

Kao najmobilniji i najopterećeniji zglobovi ljudskog tela, kuk i koleno su prirodno podložni degenerativnim promenama izazvanim biološkim starenjem, patološkim stanjima, a često i fizičkim (sportskim) povredama. Upravo zato su i najčešće operisani zglobovi, sa najučestalijom potrebom da se hirurški leče artroplastikom - operativnom zamenom veštačkim zglobom (endoprotezom). Implantiranje veštačkih zglobova sastavni je deo moderne ortopedske hirurgije već osam decenija, ali je danas toliko usavršeno - ne samo novim operativnim tehnikama već i tehnološki naprednim implantima od biomehanički izvrsnih materijala - da je ugradnja veštačkih zglobova postala već uobičajeno pouzdana i uspešna. Štaviše, eksperti poput doc. dr sc. med Radoslava Barjaktarovića, otropedskog hirurga u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, obavljaju i operacije obostranih zamena kukova ili kolena - u istom hirurškom zahvatu! Dr Barjaktarović, stručnjak za bilateralnu artroplastiku sa više stotina takvih zahvata, kaže da su za kukove napravljeni savršeni implantati koji u rukama dobrog hirurga obezbeđuju idealnu rekonstrukcija zgloba - nakon postoperativne rehabilitacije, pacijent uopšte ne oseća da umesto prirodnog ima veštački kuk.

Uzroci i dijagnostika bolnih stanja

U okviru patologije kuka, jedan od najčešćih problema jeste artroza (koksartroza). Koksartroza je sporonapredujuće degenerativno oboljenje koje u početnim fazama dovodi do gubitka zglobne hrskavice, a kasnije i do oštećenja glave butne kosti i ukočenja zgloba. Na ovo oboljenje ukazuje karakterističan bol u preponi koji se javlja pri hodu, praćen ograničenom pokretljivošću u zglobu kuka; bol se obično javlja ujutru i isprva nestaje posle razgibavanja; kasnije, bol prolazi uz delovanje analgetika i antireumatika; ali kako bolest napreduje, sve je intenzivniji i duži. Dr Barjaktarović savetuje da se artroza kuka blagovremeno leči zato što otežan i nepravilan hod neizostavno ima negativne posledice ne samo po ostale zglobove donjih ekstremiteta nego i po kompletnu kičmu. Narušena biomehanika kuka dovodi i do spuštanja karlice i „skraćenja” noge, što kod velikog broja obolelih vremenom uzrokuje obostranu koksartrozu. Takođe, uz mehaničko propadanje zgloba dolazi i do slabljenja i hipotrofije karlične muskulature, što ima negativne posledice i po uspešnost kasnije operacije.
Za razliku od relativno jednostavne anatomske građe kuka, koleno je jedan od najkompleksnijih i “najzaposlenijih” zglobova u ljudskom telu. Dr Barjaktarović ističe da koleno trpi veliko opterećenje koračanja i trčanja i da, pri kretanju, i to pri svakom koraku, uspeva da apsorbuje pritisak i amortizuje čak trostruku težinu tela. S druge strane, i dugotrajno mirovanje (pri sedentarnim poslovima) takođe opterećuje koleno, jer tokom sedenja prestaje snabdevanje kolenske hrskavice svim hranljivim materijama. Upravo zato dolazi do njenog trošenja i gubljenja elastičnosti, što je sve izraženiji proces već sa ulaskom u četvrtu deceniju života. 
Uzroci bola u kolenu mogu da budu povrede, upalni i degenerativni procesi. Bol može da potiče od samog kolena, ali mogu da ga izazovu i tetive, mišići koji okružuju koleno, kao i sluzne kesice; svoju uzročnu ulogu mogu da imaju i genetska predispozicija, gojaznost, nezdrava ishrana, prethodne traume zgloba… Kod mlađih osoba su česte sportske povrede (meniskusa i ligamenata), a kod starijih se bol u kolenu uglavnom javlja usled zapaljenskih i degenerativnih bolesti kao što su reumatoidni artritis i osteoartritis tj. artroza kolena (gonatroza).
Jedna od najučestalijih bolesti kolena, gonartroza, dovodi do oštećenja hrskavice zgloba i kosti ispod hrskavice, kao i do stvaranja osteofita (novih koštanih izraslina), te tako može da ošteti sve segmente kolena. Njen glavni simptom - bol otežava hodanje i izaziva nestabilnost pri hodu, a tokom napredovanja bolesti pojavljuju se i deformiteti: krivljenje potkolenice prema spolja, prema unutra, ili obostrano, kao i stvaranje deformiteta obe potkolenice. Primarni uzroci gonartroze uslovljeni su osteoartrozom kao degerativnom bolešću starenja, a u sekundarne se ubrajaju povrede ili upalni procesi kao što su reumatoidni artritis, infekcije i drugo. Svi ovi uzroci zajedno, komplikovani faktorima rizika kao što je gojaznost - ali, takođe, uz produženje životnog veka čoveka - čine gonatrozu jednim od glavnih uzroka invaliditeta, posebno kod žena. Prema statističkim podacima na koje ukazuje dr Barjaktarović, simptomi gonartroze prisutni su kod čak 10 odsto osoba starijih od 55 godina, a rendgenski znaci bolesti kod više od 30 odsto pacijenata starijih od 65 godina. 

Budući da je kod uznapredovalih bolnih stanja kuka ili kolena, koja zahtevaju ugradnju endoproteze, uglavnom reč o oštećenjima hrskavice i narušenoj koštanoj građi, za postavljanje dijagnoze je, uz klinički pregled lekara ortopeda, u većini slučajeva dovoljno samo rendgensko snimanje (radiografija). Kod sumnje na neka stanja kao što su avaskularna nekroza glave butne kosti, tumori ili infekcije, koriste se i magnetna rezonancija (MR) i multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT - skener), koja omogućava i 3D rekonstrukciju zgloba. Za razliku od rendgena, MR suvereno prikazuje meka tkiva pa je posebno značajna za pregled zgloba kolena, koji uključuje i vezivna tkiva (ligamente, tetive), mišiće, krvne sudove i nerve.

Pouzdana zamena zgloba

Kao parcijalni (delimični) ili totalni, veštački zglobovi se implantiraju u slučajevima traume (kod preloma, iščašenja), ili u već gorepomenutim patološkim stanjima, odnosno kod oštećenja zglobne hrskavice degenerativne prirode - u reumatizmu, u primarnim degenerativnim stanjima (pri normalnom procesu starenja), kao i kod oštećenja zgloba koja su posledica razvojnog poremećaja kuka te izazivaju sekundarnu artrozu.
Dr Barjaktarović, međutim, napominje da se artroplastika primenjuje tek nakon što su iscrpljene sve druge terapijske mogućnosti kojima ortopedija raspolaže, a koje mogu zglob da dovedu u anatomsku poziciju i/ili da mu omoguće da duže traje. Reč je ne samo o medikamentnoj i fizioterapiji, i minimalno-invazivnoj endoskopskoj hirurškoj intervenciji artroskopiji, već i o regenerativnim biološkim metodama kao što su terapija plazmom bogatom trombocitima, PRP (Platelets Rich Plasma), terapija autolognom kondicioniranom plazmom, ACP (Autologous Conditioned Plasma), Orthokin terapija, terapija matičnim ćelijama. Kod razvojnog poremećaj kuka, artroplastika je, međutim, obično jedini efikasan način lečenja. Ukoliko je neprepoznat na vreme, razvojni poremećaj kuka, koji se javlja u najranijem detinjstvu, vrlo rano dovodi do teških oštećenja kukova i na invaliditet osuđuje vrlo mlade ljude.

Osnovni cilj ugradnje endoproteze jeste da se oštećeni nefunkcionalan zglob, koji ponekad u potpunosti onemogućava kretanje i remeti ukupan život obolelog, zameni implantatom koji obezbeđuje bezbolan, stabilan i funkcionalan zglob. Uz dobru fizioterapiju nakon artroplastike, pacijent treba da je potpuno izlečen - da može, bez bolova i stabilan u hodu,u roku od nekoliko meseci da nastavi svoj pun i nesmetan život. Sve je veći broj pacijenata koji se podvrgavaju ugradnji veštačkih zglobova, što potvrđuje da je to zaista „jedna od najuspešnijih hirurških intervencija ikad razvijenih“, kako se ona inače ocenjuje u naučnoj javnosti. Tome su, naravno, doprinele i društvene promene - nesumnjivo je da sve više ljudi sa obolelim kukovima ili kolenima ne žele da se povlače u invalidsku penziju već nastoje da ostanu životno i radno sposobni.

Cementne i bescementne proteze

Veštački zglobovi su implantati od biokompatibilnih veštačkih materijala (metala ili polietilena i keramike) kojima se zamenjuju oštećeni zglobni okrajci, odnosno međusobno oslanjajuće zglobne površine.Veštačkim zglobovima se, međutim, ne moraju zameniti sve zglobne površine. Parcijalnom artroplastikom (hemiartroplastikom) kuka, na primer, kod pacijenata sa očuvanim acetabulumom (zglobnom čašicom karlične kosti), zamenjuju se samo vrat i glava butne kosti. Dr Barjaktarović kaže da se ipak najčešće izvode totalne artroplastike, potpune zamene kuka i kolena. Takođe, da se sve češće u svetu, pa i kod nas, radi i artroplastika ramena, te da je danas moguća i ugradnja veštačkog lakta i skočnog zgloba. 

Postoje različite vrste veštačkih zglobova, ali se oni uglavnom dele na implantate koji se za kost vezuju posebnim koštanim cementom (cementna artroplastika), proteze koje se direktno postavljaju na kost, za koju se vezuju urastanjem (bescementna artroplastika), i hibridne artroplastike (kombinacija ove dve). Uzimajući u obzir i trajnost veštačkih zglobova, ali pre svega indikacije, kao i životnu dob i stanje koštano-mišićnih struktura individualnog pacijenta, uslovno bi se moglo reći da je cementna artroplastika uglavnom rezervisana za starije, a bescementna za mlađe osobe. Cementne endoproteze se ugrađuju osobama starijim od 75 godina, odnosno pacijentima sa krhkijom koštanom strukturom, i prisutnom osteopenijom ili osteoporozom. One, naime, obezbeđuju bržu i lakšu rehabilitaciju i vraćanje svakodnevnim životnim aktivnostima, zahvaljujući tome što se implantat brzo vezuje za kost uz pomoć polimera, takozvanog koštanog cementa (polimetil metakrilata). Nakon primene ove polimerske veze pri ugradnji veštačkog zgloba, pacijentu je dozvoljeno da se oslanja na operisanu nogu od samog početka vertikalizacije, te se on vrlo brzo oporavlja - već sutradan po operaciji spreman je na pun oslonac i može da hoda bez bola. Dr Barjaktarović dodaje da se cementne endoproteze najčešće koriste pri zameni zgloba kolena zato što je artroplastika kolena najučestalija u starijoj populaciji, za koju je poznato da je najpogođenija degenerativnim promenama koje oštećuju zglob kolena.

Bescementna artroplastika primenjuje se kod ljudi mlađe životne dobi, ali i kod starijih osoba koje imaju očuvanu koštanu građu. Bescementni implantati, uglavnom izrađeni od metala (titanijuma i njegovih legura), direktno se postavljaju na kost jer su njihove površine takve izrade da omogućavaju punu osteointegraciju (urastanje i vezivanje kosti) - nekoliko meseci nakon operacije implantat i kost postaju jedinstvena celina. Dr Barjaktarović ističe da je za bescementnu artoplastiku neophodan preduslov postojanje odgovarajućeg kvaliteta kosti, to jest zdrava gustina i građa kosti, da bi ona iznela teret implantata i podržala spoj između kosti i metala.
U Srbiji je, prema istim starosnim kriterijumima, i zakonski predviđeno (od strane Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje) da se pacijentima starosti do 65 godina implantiraju bescementni veštački kukovi, pacijentima starosti od 65 do 75 godina takozvani hibridni implantati (jedna komponenta endoproteze se vezuje cementom, druga bescementno), a starijima od 75 godina isključivo cementni implantati.

Ka minimalno invazivnoj hirurgiji

Totalna artroplastika kuka i totalna artroplastika kolena napravile su pravu malu revoluciju u pristupu lečenju artritičnih zglobova. Najraniji zabeleženi pokušaji zamene zglobova datiraju iz 19. veka, uključujući i rad nemačkog profesora T. Gluka koji 1891. godine implantima od slonovače menjao glave butne kosti kod pacijenata čije je kukove oštetila tuberkuloza. Ortopedski hirurzi su na tom tragu, krajem 19. i početkom 20. veka, eksperimentisali sa takozvanom interpozicionom artroplastikom, postavljajući različita meka tkiva između zglobnih površina obolelog kuka. Već ranih šezdesetih 20. veka, britanski hirurg Dž. Čarnli koristi proteze gotovo identične endoprotezama koje se koriste i danas; prva zamena kolena, koja se takođe smatra jednim od najvažnijih prodora u ortopedskoj hirurgiji 20. veka, izvedena je 1968. godine. 

U poslednje dve decenije, artoplastika doživljava veliki procvat. S ciljem da se oboleli zglob u potpunosti vrati u pređašnje stanje (restitucio ad integrum), u svoju prirodnu poziciju i funkciju, neprestano se razvijaju i unapređuju hirurški pristupi, ali na takav način da što je moguće više pošteđuju anatomske strukture (mišiće, vaskularni elemente, živce, zglobnu kapsulu…). Zglob se ne može zameniti endoskopski, artroskopijom, već samo klasičnom „otvorenom“ operacijom artroplastikom, ali je takođe tendencija da se i ona izvodi što manje invazivno, sa što manjim gubitkom krvi, kako bi i oporavak pacijenta bio što brži. Prednji pristup kuku, zadnji pristup, niz intermedijalnih... samo su neki od primera različitih škola i deo stotina hirurških pristupa dizajniranih i opisanih od autora/hirurga širom sveta, u nastojanju da se prati ta tendencija. Dr Barjaktarović kaže da se svaki profesionalac njegove struke individualno opredeljuje za školu/pristup koji uobičajeno koristi, ali da na odluku o izboru tehnike, pred svaku pojedinačnu operaciju, utiče i profesija pacijenta, njegova životna dob i zdravstveni status (telesna građa, eventualna gojaznost, i drugo). Od najsavremenijih operativnih tehnika kojima se uz minimalnu invaziju mekih tkiva uspešno ugrađuju standardni veštački zglobovi, uglavnom se, prema rečima dr Barjaktarovića, za kuk koriste takozvani posterolateralni pristup i njegove modifikacije, a za koleno prednji klasičan pristup i njegove modifikacije. Štaviše, unapređeni su i sistemi postoperativne rehabilitacije do te mere da pacijenti ustaju sutradan nakon operacije, već posle nekoliko dana hodaju samo sa štapom, a nakon mesec dana su samostalni u hodu.
Treba, međutim, imati u vidu da manje invazivne tehnike nisu indikovane za sve slučajeve artroplastike zato što neki složeniji problemi unutar zgloba mogu da se rešavaju isključivo klasičnom/standardnom hirurgijom. Takođe, kao i svaki drugi hirurški zahvat, artroplastika ima svoje operativne rizike. Najozbiljniji su: mogućnost da dođe do infekcije i do razvoja tromboembolije (začepljenja krvnog suda krvnim ugruškom). Ove moguće komplikacije preveniraju se izvođenjem artroplastike u hirurškim salama sa sterilnim vazduhom, odnosno  davanjem profilaktičkih lekova trombolitika, ne samo u toku već i nedeljama nakon operacije.
Sveukupni rizici ove operacije se, pored navedenog, svode na minimum zahvaljujući dobroj preoperativnoj pripremi i dobroj proceni zdravstvenog stanja pacijenta, koju u Acibadem Bel Mediku bolnici obavlja tim iskusnih stručnjak iz više medicinskih oblasti. 

Operacija i rehabilitacija

Preoperativna priprema za artroplastiku je standardnai podrazumeva laboratorijske kao i specijalističke kliničke preglede koji treba da utvrde da li ukupno zdravstveno stanje pacijenta dozvoljava izvođenje operacije; sve nalaze verifikuje anesteziolog, dok ortoped pravi operativni plan.
Kad je o artroplastici kuka reč, bilo da se zahvat izvodi klasičnom, ili nekom od manje invazivnih hirurških tenika, operacija zahteva primenu opšte anestezije i uobičajeno traje sat i po do dva. Oboleli ili oštećeni delovi zgloba kuka se uklanjaju i implantira se endoproteza prethodno indikovana za utvrđeni stepen oštećenja zgloba. Totalna proteza menja ceo zglob kuka, a parcijalna samo vrat i glavu butne kosti, i najčešće se ugrađuje nakon preloma vrata butne kosti kod starijih osoba.
Operacije zamene kolena takođe je najučestalija kod pacijenata starije životne dobi, zbog oštećenja izazvanih degenerativnim promenama i upalnim procesima/oboljenjima. Osim toga što može da bude totalna ili parcijalna, raspolaže velikim brojem operativnih tehnika i različitim tipovima endoproteza. Standardna totalna artroplastika kolena podrazumeva dva osnovna pristupa: kod manjih oštećenja zgloba, takozvana CR (cruciate retaining) procedura jeste da se žrtvuje prednji ukršteni ligament, a da se zadnji sačuva, dok se u težim slučajevima primenjuje PS (posterior stabilized) postupak koji predviđa da se žrtvuju oba ligamenta, a implantira endoproteza koja je za to posebno dizajnirana. Uz preoperativnu pripremu kao i za operacije zamene kuka, artroplastika kolena se izvodi u opštoj ili spinalnoj anesteziji, i u dobrim uslovima uobičajeno traje oko jedan sat.

U postoperativnoj proceduri cilj je da se tegobe kao što su bol, pojava hematoma, ili anemija, svedu na najmanju moguću meru i saniraju. Rana rehabilitacija je, međutim, izuzetno važna, te se odmah započinje sa fizikalnom terapijom - sa vežbama i uputstvima koja pacijenta treba da osposobe da već narednog dana stane na svoje noge, bez straha od povrede. Dr Barjaktarović dodaje da je postoperativna rehabilitacija uz pomoć fizikalne terapije jednako važna kao i sama operacija, ne samo zato što je to jedini način za brže vraćanje uobičajenim životnim aktivnostima već i zbog toga što može da spreči neki nepovoljan razvoj, kao na primer pojavu kontraktura (ograničenja pokretljivosti zgloba).
Uz fizikalnu terapiju, kao dugotrajan ali nezamenjiv element procesa oporavka, za oslobađanje od pomagala pri kretanju i za izbegavanje mogućih komplikacija, neophodno je da pacijent redovno odlazi na kontrole i da striktno poštuje savete lekara. Ukoliko se rehabilitacija odvija po planu, uz poštovanje određenih ograničenja koje diktira ugradnja veštačkog zgloba, posebno kuka, oporavak nakon operacije traje najmanje mesec dana; optimalna rehabilitacija  može da se postigne za oko tri meseca, a maksimalna za oko šest meseci. Oporavak nakon ugradnje endoproteze kolena traje oko mesec dana, a potpuni oporavak do odbacivanja štaka.

Bilateralna artroplastika

Ukoliko se operacija kukova ili kolena planira unilateralno, u dve odvojene operacije, pauza između artroplastike levog, odnosno desnog zgloba, treba da je najmanje tri meseca. Ali, kod mlađih, zdravih ljudi sa obostranim oštećenjima zglobova, moguća je i totalna bilateralna artroplastika zglobova u jednom aktu - tokom jedne operacije, endoprotezama se zamenjuju oba kuka ili oba kolena. Poslednji stadijum obostrane koksartroze, ili obostrane gonatroze, kod vitalnih i relativno zdravih ljudi, koji nemaju pridružene bolesti, indikacija su za ovaj složeni zahvat, koji dr Barjaktarović uspešno - bez ikakvih komplikacija - izvodi već više od dve decenije.
Iako su  pacijenti kojima se menjaju kolena uglavnom starije životne dobi, i u tim slučajevima se kao kandidati za bilateralnu artroplastiku biraju oboleli od gonatroze koji su dobrog opšteg stanja, sa oštećenim kolenima ali bez drugih bolesti. Kod mladih ljudi je artroplastika kolena retko indikovana operacija, najčešće zbog upalnog reumatizma (reumatoidni artritis i dr), Rajterovog sindroma, ankilozirajućeg  spondilitisa i dr.
Sa više od stotinu bilateralnih artroplastika kuka i više stotina artroplastika kolena od kojih su mnoge izvedene u jednom aktu, dr Barjaktarović naglašava da obostrana zamena zgloba, a posebno kolena, zahteva izuzetno iskustvo i znanje, kao i umeće i dobru uvežbanost hirurga i operativnog tima (ortopeda, anesteziologa, instrumentarki i ostalog uključenog osoblja). Svaka artroplastika je invazivna, teška i rizična hirurška intervencija, a kad se u istom aktu operišu oba zgloba, faktori rizika kojima je pacijent izložen dvostruko su veći, dodaje naš sagovornik. Veliki zglobovi kukova u blizini su vitalnih organa, trbuha, grudi, venskih spletova, te je veća mogućnost da dođe do razvoja duboke venske tromboze ili drugih komplikacija. Uvećani rizici se, međutim, znatno smanjuju izborom zdravih i vitalnih pacijenata (sa obolelim zglobovima), i dobro uvežbanom hirurškom ekipom. Hirurg koji suvereno vlada tom procedurom u stanju je da „skrati“ vreme operacije, to jest da je izvede u vremenu koje je obično potrebno za izvođenje unilateralne zamene zgloba.
Dobra preoperativna priprema je, prema rečima dr Barjaktarovića, jednako važna koliko i sama operacija. Kad se sve dobro isplanira, uigran hirurški tim koji raspolaže dobrom opremom i dobrim uslovima za rad, operaciju bilateralne zamene kolena ili  kukova izvodi bez ikakvih problema, za nepuna dva sata. Štaviše, pored manje invazivne hirurgije (korišćenja manjih hirurških rezova), u Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic postoje uslovi i za minimalan intraoperativni gubitak krvi: pri artroplastici kukova se koristi i takozvana Cell Saver aparatura za autotransfuziju krvi - sva krv koju pacijent izgubi tokom operacije prikuplja se, prerađuje i vraća u cirkulaciju pacijenta odmah nakon operacije.
Kad je o postoperativnom oporavku reč, bilateralna operacija zglobova ne produžava rehabilitacija pacijenta. Kao i nakon unilateralne operacije, posle zamene kuka oporavak traje oko tri do šest meseci, a kod zamene kolena oko mesec dana, odnosno do odbacivanja štaka.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"