MEDICINA

Gordana Tomljenović

Laringoskopije i laringomikroskopija

I pregled grkljana, i hirurška terapija

Zahvaljujući laringomikroskopiji, minimalno invazivnoj endoskopskoj ORL proceduri koja se izvodi ambulantno, u kratkotrajnoj endotrahealnoj opštoj anesteziji, patološke promene na grkljanu i glasnicama pouzdano se mogu dijagnostikovati, a u najvećem broju slučajeva, istom prilikom i hirurški odstraniti - bez reza, bola ili krvarenja. O metodi govori konsultant Bel Medic-a, jedan od naših najvećih stručnjaka za laringomikroskopiju i kontaktnu mikroendoskopiju, prof. dr Milan Jovanović, predavač na Katedri za ORL Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

Uz centralni nervni sistem (mozak), usta i pluća, i grkljan je jedan od ključnih organa koji učestvuje u vrlo kompleksnim aktovima disanja, gutanja i govora. Veoma fini receptori, smešteni u grkljanu (lat. larynx), reaguju i na najmanje promene vazdušnog i krvnog pritiska, kao i na različite pH vrednosti, i te informacije šalju centralnom nervnom sistemu. Na osnovu njih, mozak upravlja odgovarajućim pokretima grkljanskih hrskavica i grkljanskih mišića koji omogućavaju disanje, gutanje i komunikaciju putem fonacije, pri tom i štiteći donje disajne organe. Kad je o formiranju govora reč, ključni deo složenog vokalnog aparata čine glasnice, koje su takođe smeštene u grkljanu (larinksu).
Ovaj osetljivi aparat je, međutim, vrlo često izložen brojnim i hroničnim nadražajima koji mogu da ga oštete, počevši od delovanja duvanskog dima i alkohola, ili želudačne kiseline, do zloupotrebe glasa. Ukoliko su tkiva u larinksu dugotrajno izložena štetnim navikama, zanemarenoj refluksnoj bolesti ili drugim faktorima rizika, podložna su patološkim promenama, posebno na glasnicama na kojima se obično manifestuju promuklošću. Taj često prenebregnut simptom može da bude posledica pojave papiloma, polipa i drugih benignih izraštaja na glasnicama (cisti i čvorića), kao i edema ili leukoplakije (zadebljanja na glasnicama), ali se neretko razvijaju i prekancerske promene koje mogu da prerastu u karcinome grkljana. Zahvaljujući laringomikroskopiji,minimalno invazivnoj endoskopskoj ORL proceduri koja se izvodi ambulantno, u kratkotrajnoj endotrahealnoj opštoj anesteziji, svaki od pomenutih problema pouzdano se može dijagnostikovati, a u najvećem broju slučajeva, istom prilikom i hirurški odstraniti - bez reza, bola ili krvarenja. Štaviše, ukoliko oboleli potom prekine sa lošom navikom koja je možda bila glavni uzročnik uklonjene lezije, moguće je da rezultat inicijalno dijagnostičke, a zatim i terapijske laringomikroskopije, bude i njegovo potpuno izlečenje.

Nebezazlena promuklost

Dugotrajniju promuklost, ili gubitak glasa, makar i kratkotrajan, ne treba smatrati sasvim bezazlenom pojavom. Prof. dr Milan Jovanović, specijalista otorinolaringologije i jedan od naših najvećih stručnjaka za laringomikroskopiju, savetuje da se u svakom takvom slučaju obavezno konsultuje specijalista ORL, budući da je jedini koji raspolaže svim kompetencijama i sredstvima za detaljan pregled larinksa. Prof. Jovanović, koji već više od 30 godina izvodi laringomikroskopije bez ijedne zabeležene komplikacije, ukazuje na činjenicu da je to suverena, najbolja metoda za dijagnostikovanja većine problema sa grkljanom, i jedina koja istovremeno omogućava i endoskopsko hirurško lečenje - bez spoljašnjeg hirurškog reza i ožiljka na vratu; danas je višestruko detaljnija i prezicnija nego u prošlom veku, a zahvaljujući bezbednoj i kratkotrajnoj opštoj anesteziji, maksimalno je komforna i za pacijenta i za hirurga.Štaviše, naš sagovornik je stručnjak i za novu metodu kontaktnu mikroendoskopiju, koja se takođe izvodi u toku klasične laringomikroskopije, i omogućava, in vivo i in situ, posmatranje površnih slojeva epitela, prethodno obojenog metilenskim plavim. Na velikim uveličanjima kontaktnog mikroendoksopa (60 i 150 puta) dobija se direktan, intraoperativan uvid u osnovne histološke i citološke karakteristike ćelija glasnica.
Kao i druge endoskopske procedure, koje se u savremenoj medicine koriste u gotovo svim njenim granama, laringoskopija je ambulantna procedura (jednodnevne hirurgije) koja osigurava veoma brz oporavak pacijenta, i brzo vraćanje njegovim svakodnevnim aktivnostima, u rasponu od samo nekoliko do najduže 24 sata.

Blagovremeno dijagnostikovanje uzročnika promuklosti i drugih simptoma koji ukazuju na patološke promene (lezije) u grkljanu, važno je zbog toga što eventualna lezija na tkivu grkljana i glasnica treba da je indikovana, da zadovoljava kriterijume za hirurško lečenje endoskopskom metodom. Ukoliko je reč o dobroćudnoj promeni, kompletno uklanjanje patološke promene najčešće je i kraj terapije, bez potrebe za drugim vidovima lečenja. Kad je reč o zloćudnom procesu, on treba da je u najranijoj fazi razvoja kako bi se endoskopskim hirurškim zahvatom, uklanjanjem lezije i/ili njenim bioptiranjem, započeo nastavak lečenja, sa dobrom prognozom u smislu izlečenja. Niz zloćudnih promena na grkljanu se, na žalost, klinički dijagnostikuju kasno, kad je jedina terapija otvoren hirurški zahvat, a neretko i totalna laringektomija (uklanjanje kompletnog grkljana), kao i dalje onkološko lečenje. Naš sagovornik ovo tumači činjenicom da većina promena na grkljanu pre svega ne stvara bol, a da se za promuklost pogrešno misli da je dobroćudna i nevažna pojava.

Faktori rizika

Promuklost koja je trajna, neprekidna, rastuća i nepromenjljiva, koja ima tendenciju da se ne povlači pod medikamentnom terapijom, zahteva obavezno gledanje u grkljan, kaže prof. dr Milan Jovanović. Ima mišljenja da već i veoma kratak period, od sedam dana neprekidne promuklosti, treba da je “znak uzvika”, da se ipak pogleda u larinks, preliminarnom indirektnom laringoskopijom. Važno je - kako još jednom naglašava naš sagovornik - da grkljan, pri pojavi trajnije promuklosti, već inicijalno dobro pogleda ORL specijalista, koji će imati u vidu i različite faktore rizika, kao i druge upozoravajuće znake koji ne moraju da budu vezani za glasnice (otežano gutanje, krvavi ispljuvak, dugotrajan kašalj, i drugo).

Pušači i alkoholičari spadaju u rizične kategorije kod kojih već i sama promuklost može da predstavlja simptom ozbiljnog, malignog oboljenja. Takođe, faktor rizika je i bavljenje profesijom u kojoj se posebno koristi glas, a koja zapravo zahteva posebno naprezanje i neku vrstu neadekvatne upotrebe glasa, dugotrajnim govorom, čak vikanjem (nastavnici, radnici u call centrima, osobe koje rade u uslovima velike buke, komandno osoblje, i drugi). I za pevani glas (pevanje) uslovno se može reći - iako je to, naravno, veliki prirodni talenat - da predstavlja neadekvatnu upotrebu glasa, budući da nam je primordijalno dato da govorimo, a ne da pevamo. Veliki broj patoloških promena u larinksu takođe može da bude posledica (profesionalnog) udisanja različitih hemijskih supstanci, kao i alergijskih oboljenja disajnih puteva i hronične refluksne bolesti (gorušice).
Sve skupa, reč je o vrlo velikoj populaciji pod rizikom koja bi, prema mišljenju prof. Jovanovića, trebalo da je ciljna grupa neke vrste skrininga. Selektovanjem onih osoba kod kojih bi potencijalno mogle da se razviju ozbiljne patološke promene, mnogi bi mogli da budu pošteđeni otvorenih hirurških zahvata na grkljanu, blagovremenim lečenjem uz pomoć endoskopske procedure laringomikroskopije. Treba imati na umu, dodaje naš sagovornik, da benigne promene na grkljanu i glasnicama nisu stacionarne i nepromenjljive. Pod dugotrajnim uticajem faktora rizika, one vremenom mogu da rastu i da se povećavaju, da prerastaju u premaligne, prekancerske promene, pa i da pređu u malignu bolest. To se najčešće događa pri zloupotrebi duvana i alkohola, ali veliki broj promena nastaje i kao rezultat dugotrajne refluksne bolesti (delovanja želudačne kiseline), to jest hroničnih bolesti jednjaka koje dovode do promena u grkljanu.

Dijagnostika larinksa

Sva stanja koja dovode do promena u kvalitetu i jačini glasa, kao što je promuklost, posebno kod pušača ili pevača, u inicijalnom ambulantnom pregledu treba da budu dijagnostikovana nekom vrstom laringoskopije - pregleda grkljana. Indirektna laringoskopija izvodi se u ordinaciji kao deo rutinskog ORL pregleda, uz pomoć laringealnog ogledala, ili teleskopa. Relativno se dobro podnosi, ali kod osetljivijih osoba može da izazove kratkotrajni nadražaj na povraćanje (reflex gađenja) koji nastaje zbog toga što se ogledalce postavlja blizu zadnjeg zida ždrela, što telo doživljava kao nadražaj. Kod jako izraženih refleksa gađenja, od pomoći može da bude lokalna anestezija. Indirektna laringoskopija ne omogućava ni biopsiju, ni hirurško uklanjanje promena, a ponekad ne daje ni sve potrebne detalje za postavljanje dijagnoze, ali jeste efikasan i brz ORL pregled koji lekaru pomaže da se dijagnostički dobro usmeri.
Prof. Jovanović napominje da se stanje disajnih puteva, pa tako i grkljana, u određenim slučajevima procenjuje i snimanjem pomoću rendgenskih zraka, CT (skenera) ili magnetnom rezonancijom (MRI). U nekoj vrsti protokola, CT ili MRI pregled se, uslovno rečeno, rezervišu za procenu onih promena za koje se posumnja da su najozbiljnije prirode, kod pacijenata koje se po pravilu kasnije operišu ili u laringomikroskopiji, ili otvorenom hirurgijom. Skenerski, i pregled magnetnom rezonancijom, od značaja su za suptilnije razdvajanje i diferencijaciju nekih promena, za otkrivanje promena koje golim okom, u inicijalnoj laringoskopiji, nisu vidljive. U određenim slučajevima, međutim, ni CT i MRI nisu dovoljno precizni, ili je njihov nalaz u relativnoj disproporciji sa onim na šta ukazuje klinički pregled, te se pacijenti upućuju na laringomikroskopiju koja je, kao metoda koja se izvodi pod opštom anestezijom, na vrhu dijagnostičkog protokola. Prof. Jovanović napominje da se, s druge strane, laringomikroskopijom, koja omogućava vrlo detaljan direktan uvid u stanje tkiva grkljana i glasnica, zapravo mogu izbeći skenersko zračenje kao i određeni metabolički problemi koji mogu da budu posledica primene magnetne resonance.

Disajni putevi najdirektnije se pregledaju uz pomoć endoskopa, čvrstih (rigidnih) ili savitljivih (fleksibilnih) cevastih instrumenata koji se u telo pacijenta uvode neinvazivno, kroz telesne šupljine, i na svom donjem kraju imaju svetlo i kameru. Specifični endoskop koji se koristi za gledanje grkljana i glasnica naziva se laringoskop. Najkavlitetnija metoda endoskopske laringoskopije je, kako je već naglašeno, laringomikroskopija (LMS), metoda koja se primenjuje u svrhu dijagnostike, biopsije i/ili potpunog odstranjivanja promena na grkljanu.
Promene koje zahvataju grkljan i glasnice rezultiraju različitim stepenom promuklosti, disajnim ili govornim poremećajima, a laringomikroskopija se obično koristi za procenu ovih simptoma, odnosno za utvrđivanje šta mogu biti uzroci tih simptoma. Posebno je korisna u uslovima u kojima je potrebno izvršiti procenu zahvaćenosti glasnica nekom promenom, ili je potrebno lečenje glasnica ili neposrednog okolnog disajnog puta. Laringomikroskopijom se najčešće odstranjuju različite promene na glasnicama, a u drugim slučajevima, LMS je pripremna operacija tokom koje se uzima uzorak tkiva za patohistološki pregled.
Naš sagovornik još jednom ukazuje na prednosti laringomikroskopije, koja je zlatni standard za dijagnostikovanje većine problema sa grkljanom i jedina metoda koja omogućava endoskopsko hirurško lečenje. Prof. Jovanović dodaje da je LMS suverena i pouzdana ne samo za odstranjivanje dobroćudnih promena na grkljanu, već i nekih tumora. Efikasna je, uz minimalo oštećenje tkiva - bez spoljašnjeg ožiljka na vratu; ne izaziva bol niti krvarenje te ne zahteva postoperativni oporavak u bolnici. Njenom primenom se izbegavaju i neželjeni efekti spoljašnjeg pritiska i manipulacije pri pregledu bez anestezije, i nema neprijatnog refleksa gađenja i kašljanja. Obezbeđuje idealno uveličano vidno polje i za uzimanje isečka (biopsije), što u lokalnoj anesteziji takođe nije moguće izvesti na tako dobar način.

Postupak laringomikroskopije

Tokom LMS procedure, pacijent leži na leđima na operativnom stolu, sa vratom izvijenim u nazad i sa osloncem koji osigurava bezbedan i stabilan položaj glave i vrata. Ovim položajem olakšava se postavljanje laringoskopa kroz usta, uz pomeranje jezika i grkljanskog poklopca naviše i napred, sve do samih glasnica. Na zube pacijenta postavljaju se štitnici.
Prilikom postavljanja laringoskopa pregledaju se i svi drugi cevasti organi na putu do glasnica, usta, jezik i ždrelo, i notira se bilo šta što odudara od normalnog nalaza. Laringoskop se fiksira u željenom položaju tako da stoji stabilno, bez potrebe za pridržavanjem. Zahvaljujući suspenziji, ruke hirurga su slobodne za rad. Potom se postavlja operacioni mikroskop sa objektivom od 400 mm, koji omogućava binokularni vid i uvećanje oblasti koja se pregleda. Posebnim instrumentima (hvataljke, makazice, i drugo) izvodi se mikrolaringoskopska/mikorhirurška operacija. Njena dužina zavisi od toga u koju svrhu se procedura izvodi - da li u svrhu pregleda područja ili operativnog uklanjanja izraštaja i deformiteta, ali obično ne traje duže od 30 minuta.
Pacijent je u kratkotrajnoj endotrahealnoj opštoj anesteziji, a grkljan može i dodatno da se anestezira lokalnim anestetikom kako bi se zaustavio refleks gađenja. Kod endotrahealne anestezije, obično se primenjuje premedikacija, to jest pacijent se relaksira i uspavljuje intravenski unetim lekovima. Po stavljanju maske za udisanje kiseonika, ubacuje se i anestezija, kao i anesteziološki tubus koji omogućava da pacijent sve vreme operacije bude u relaksaciji. Prof. Jovanović naglašava da je endotrahealna kratkotrajna anestezija zlatni standard za sve ORL intervencije te vrste i preporučuje je svakom pacijentu, za bilo koje zdravstveno stanje koje bi ga u lokalnoj anesteziji moglo dovesti u neprijatnost. 
Prof. Jovanović takođe napominje da za laringomikroskopiju nema kontraindikacija, odnosno ograničavajućih medicinskih razloga, kao i da gotovo ne postoji pacijent koji ne može da se intubira na opisani način. Vrlo su retki pacijenti kod kojih konfiguracijski položaj kičme, ili raspored i položaj zuba kod pacijenta, kao i ekstremna konfiguracija lica ili građa grkljana i usne šupljine mogu da predstavljaju problem za otvaranje vilice. U prethodnih 35 godina rada, naš sagovornik gotovo da nije zabeležio značajniji problem te vrste.
Komplikacije same LMS procedure vrlo su retke i lake, dodaje prof. Jovanović. Najčešće je reč o privremenoj utrnulosti jezika, zbog pritiska laringoskopa, ili o kratkotrajnoj promeni osećaja ukusa. Može da se javi i neprijatan osećaj u ždrelu, promuklost i veoma retko poteškoće sa disanjem.
Neposredni oporavak posle buđenja iz anestezije obično traje oko dva sata, te nije neophodno da boravak u bolnici potraje duže od četiri sata. Za to vreme lekar saopštava pacijentu šta je dijagnostikovano pregledom i kakav je dalji plan lečenja, uz propisane lekove. Prvih sedam dana posle intervencije, pacijent treba što manje da govori, i to bez povišenog tona, kako bi tkivima grkljana bilo omogućeno brže zarastanje. U zavisnosti od vrste intervencije, u nekim slučajevima je neophodno i potpuno uzdržavanje od upotrebe glasa. Pacijenti treba da izbegavaju kašljanje i pročišćavanje grla, kao najštetnije po proces zarastanja tkiva. Promuklost nakon intervencije može da potraje i do tri nedelje, ali se vremenom smanjuje, uporedo sa obnavljanjem tkiva. Prof. Jovanović takođe napominje da svaki postoperativni oporavak kao i kvalitet obnovljenog glasa zavise i od dužine trajanja bolesti.

Bioptiranje i dalje lečenje

Ukoliko se pri dijagnostičkoj laringomikroskopiji uoči promena (lezija) benigna po svom karakteru, iskusan specijalista mikroskopičar već unutar te intervencije može promenu da odstrani, uz obavezno bioptiranje tkiva radi potvrde benigne prirode uklonjene lezije. U velikom broju slučajeva, postoji sinhrona saglasnost hirurga i patologa oko onoga što vide, te se tom intervencijom završava kompletno lečenje. Prof. Jovanović, naime, objašnjava da određene vrste biopsija, posebno ex tempore biopsija, omogućavaju neposrednu i brzu dijagnozu, još dok je pacijent na operacionom stolu, dajući brz odgovor da li je promena benigne ili maligne prirode.
Kod malignih promena, lečenje se nastavlja metodom koja obezbeđuje najbolji onkološki rezultat. Večina tih promena jesu karcinomi, što je poseban histološki tip tumora koji protokolarno zahteva hirurško lečenje, u svim slučajevima u kojima je moguće da se ta maligna promena odstrani sa delom grkljana. Prof. Jovanović, međutim, navodi da se odstranivanje malignih promena laringomikroskopijom u izvesnoj meri primenjuje samo u nekim centrima u svetu. U Srbiji, pak, još preovlađuje mišljenje da, po uklanjanju maligne promene endoskopskim putem, treba u potpunosti proveriti da li ima zaostataka maligniteta, i to se čini dodatnom, otvorenom operacijom grkljana, u kojoj se isecanje obolelog tkiva proširuje samo onoliko koliko je potrebno za potvrdu da je patološka promena uklonjena u celini.
Ovaj stav je zasnovan na iskustvu da se u našoj zemlji pacijenti uglavnom relativno kasno javljaju na pregled, te da je većina malignih promena već toliko uznapredovala da zahteva otvorene metode laringektomije, kao i dalje onkološko lečenje. Otvoren, invazivan hirurški zahvat podrazumeva oštećenja okolnih tkiva, i najčešće ima za posledicu gubitak funkcije glasa pa otuda i ponovljeni apel našeg sagovornika da se osobe sa dugotrajnijom promuklošću i faktorima rizika blagovremeno javljaju na specijalistički pregled. Prof. Jovanović, štaviše, tvrdi da je najveći broj početnih promena na grkljanu i glasnicama benigne prirode, te da se mogu ukloniti minimalno invazivno, endoskopskom laringomikroskopijom.

Gordana Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"