MEDICINA
Pripremio: Miomir Tom
dr Srđan Radibratović, načelnik hirurgije Opšte bolnice BelMedic
Laparoskopska holecistektomija
Najčešća abdominalna operacija dovedena do savršenstva
Zahvaljujući razvoju laparoskopske operativne tehnike, velikom iskustvu laparoskopskih hirurga i tehnološkom razvoju instrumenata u laparoskopiji, za ovu minimalno invazivnu hiruršku metodu gotovo da nema kontraindikacija, kaže dr Srđan Radibratović, načelnik hirurgije Opšte bolnice BelMedic
 U oblasti abdominalne hirurgije, laparoskopsko uklanjanje žučne kese najčešće je izvođena minimalno invazivna operacija. Već decenijama se radi gotovo rutinski, u više od 95 odsto hirurških tretmana obolele žučne kese, te je postala “zlatni standard” za holecistektomije. Prema rečima iskusnog laparoskopskog hirurga, specijaliste opšte hirurgijedr Srđana Radibratovića, načelnika hirurgije u beogradskoj Opštoj bolnici BelMedic, danas je ova operacija, zahvaljujući razvoju laparoskopske operativne tehnike, velikom iskustvu laparoskopskih hirurga i tehnološkom razvoju instrumenata u laparoskopiji, dovedena do savršenstva. Ni nekadašnje ograničavajuće okolnosti kao što su prethodne operacije u trbuhu, priraslice unutar trbuha, ciroza jetre i akutna upala žučne kese, više nisu apsolutna kontraindikacija za primenu ove za pacijenta komforne metode koja obezbeđuje vrlo brz posleoperativni oporavak.
Mogućnost da se intervencija završi laparoskopskim putem umanjena je samo u slučajevima kad je tkivo žučne kese izmenjeno dugogodišnjim, ponekad i decenijskim tolerisanjem “napada žuči”, ili kod pacijenata sa kasno dijagnostikovanim oboljenjem žučne kese, pa dr Radibratović savetuje redovne sistematske preglede koji obuhvataju i ultrazvučni (UZ) pregled trbuha.
Bezazleni “kamen” i opasni “pesak”
 Jedno od najčešćih oboljenja žučne kese jeste akutna ili hronična upala ( holecistitis ) izazvana kalkulozom (prisustvom kamenaca). Prema statistici, gotovo svaka treća osoba starija od 70 godina ima kamenčiće u žučnoj kesi, pri čemu je oko dve trećine izvedenih holecistektomija indikovano hroničnom, a oko 30 odsto akutnom upalom žučne kese. Bolest dugo može biti i asimptomatska, napominje dr Radibratović, i obično se otkriva slučajno, na redovnim sistematskim pregledima u okviru kojih je UZ trbuha već ustaljena procedura. Njen prvi simptom je nelagodnost ispod desnog rebarnog luka koju pacijenti opusuju kao „čupanje“ i „uvrtanje“, obično posle konzumiranja jaja i masnije hrane. Kasnije, sa razvojem bolesti, javlja se i bol ispod desnog rebarnog luka koji se širi pozadi u plećku, praćen mučninom i povraćanjem.
Ukoliko je žučna kesa ispunjena sitnim žučnim kamenčićima, može se desiti da neki od njih odu u glavni žučni put ( holedoh ) i da se tamo zaglave, obično na ulazu u dvanaestopalačno crevo. Ovo stanje praćeno je jakim bolom, mučninom i povraćanjem. U naredna 24 sata može da se javi žuta prebojenost kože i beonjača („žutica“), tamna mokraća boje piva i bela stolica masnog izgleda, što su simptomi blokiranog oticanje žuči (žučnih boja) u creva. Jedan veći kamen u žučnoj kesi može da se zaglavi u vratu žučne kese i takođe onemogući oticanje žuči; u ovom slučaju se žučna kesa širi, a njen zid zadebljava, što vodi ka zapaljenju žučne kese ( holecistitis ), i takođe je praćeno jakim bolom u trbuhu (sa desne strane ispod rebara), mučninom i povraćanjem. Osobe sa navedenim tegobama treba obavezno da se jave hirurgu. Na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijske analize krvi i UZ trbuha, lekar donosi odluku da li to akutno stanje može da se leči konzervativno, lekovima i infuzionim rastvorima, ili je neophodna hirurška intervencija.
Polipi žučne kese
Još jedna indikacija za laparoskopsku holecistektomiju jesu polipi žučne kese - mali izraštaji na njenom unutrašnjem zidu. Ukoliko su manji od 1 cm, stav je da ih ne treba operisati zato što je klinični dokazano da polipi do 1 cm veličine maligno ne alterišu, te se samo prate redovnim šestomesečnim UZ pregledima. Laparoskopska holecistektomija indikovana je za polipe koji narastu više od 1 cm, zbog toga što su uvećani polipi prekursori eventualnog kancera žučne kese, maligne bolesti koja se vrlo brzo razvija i ima krajnje lošu prognozu. |
U slučaju blagovremeno otkrivene, asimptomatske kalkuloze žučne kese, od velike je važnosti, ističe dr Radibratović, da li ultrazvučni nalaz ukazuje na veliki žučni kamen ili na više sitnih. Kamen veći od 1 cm može slobodno da „pliva“ po žučnoj kesi ne dajući simptome, i to stanje koje ne izaziva tegobe samo treba pratiti redovnim UZ pregledima. Ukoliko se ipak pokrene i zaglavi u vratu žučne kese, veliki kamen izaziva već opisane akutne simptome koji mogu da se leče ne samo hirurški već i konzervativno. Asimptomatska kalkuloza sa UZ nalazom više kamenčića od po nekoliko milimetara je, međutim, direktna indikacija za holecistektomiju, bez obzira na to da li pacijent ima tegobe ili ih nema. Sitan kamen koji prođe kroz vrat žučne kese ( duktus cistikus ) i uđe u glavni žučni put ( holedoh ) može da se zaglavi na ulazu u dvanaestopalačno crevo, a na samom izlazu iz holedoha i spoju sa pankreasnim kanalom, što može da dovede do vrlo ozbiljne bolesti, upale pankresa (akutnog pankreatitisa). Takvu mogućnost ne treba prepustiti slučaju, upozorava dr Radibratović.
Prednosti laparoskopije
Indikacija za holecistektomiju je dokazana, simptomatska bolest žučne kese, bilo da je reč o akutnom ili hroničnom holecistitu, sa ili bez kalkuloze, ili je reč o polipima žučne kese. Odstranjenje obolele žučne kese može se izvesti klasičnom (otvorenom) hirurškom intervencijom ili laparoskopski.
„Jednodnevna žutica“ kao upozorenje
Sitno kamenje u žučnoj kesi indikacija je za holecistektomiju nezavisno od toga da li pacijent ima tegobe, pre svega zbog opasnosti da bi dalje kretanje žučnih kamenčića moglo da izazove upalu pankreasa. Dr Radibratović ukazuje i na mogućnost da se kamenčići samo nakratko zaglave na ulazu u dvanaestopalačno crevo, na spoju sa pankreasnim kanalom. Dešava se, objašnjava naš sagovornik, da se pacijent ne javi lekaru u toj akutnoj fazi, kad ima jake bolove i žuticu, a da kamenčići u međuvremenu nastave put dalje i „propasiraju“ se u dvanaestopalačno crevo, nakon čega simptomske tegobe ubrzo prestaju. Pomenuta „jednodnevna žutica“ i jednodnevni akutni bol su, navodi dr Radibratović, znak za sumnju na sitne kamenčiće u žučnoj kesi. |
Prednosti minimalno invazivne laparoskopske metode su višestruke. Postoperativni oporavak je neuporedivo brži u poređenju sa klasičnom operacijom - pacijent ostaje u bolnici samo jedan dan, a uobičajenim dnevnim obavezama vraća se već za sedam dana. Postoperativni bol je daleko manji, a postoperativne infekcije rane su mnogo ređe, skoro da ih i nema. S tim u vezi dr Radibratović dodaje da je laparoskopska holecistektomija posebno korisna za gojazne pacijente, zato što je masno tkivo vrlo podložne infekciji pa su kod gojaznih osoba pri klasičnim operacijama česte postoperativne infekcije, što laparoskopija predupređuje. Takođe, postoperativne kile prednjeg trbušnog zida su nakon laparoskopije veoma retka pojava, te za pacijente nema nikakvih restrikcija kad je reč o podizanju tereta i fizičkim aktivnostima.
Laparoskopska metoda je danas toliko napredovala da ni prethodne operacije na trbuhu i priraslice koje nakon njih obično nastaju za nju više nisu prepreka. Dr Radibratović ističe da se u 90 odsto slučajeva priraslice mogu ukloniti tako da ne ometaju laparoskopiju, pre svega zahvaljujući savremenoj aparaturi, specijalnim instrumentima koji omogućavaju odvajanje priraslica bez krvarenja (endoskopske ultrazvučne makaze, i drugo).
„Napad žuči“ i ishrana
Jetra stvara žuč namenjenu varenju i apsorpciji masti u crevima, pa unos masne hrane prirodno izaziva kontrakcije i pražnjenje rezervoara žuči (žučne kese) i lučenje žuči u dvanaestopalačno crevo; ona tamo deluje kao emulgator, deterdžent, odnosno raspršivač masti u fine čestice koje se tako lakše razgrađuju i upijaju iz creva. Dr Radibratović dodaje da preterani unos masnoća može da zasmeta i zdravim ljudima, što se kod nas obično događa u vreme mrsnih slava. Kod osoba sa obolelom žučnom kesom, preobilan unos masne hrane izaziva ozbiljne tegobe, „napade“ žuči praćene pre svega jakim bolom. Dok lekar procenjuje da li je pacijentu neophodna operacija žučne kese ili ne, korekcija ishrane svakako je potrebna - treba izbegavati jaja (žumance), masno meso i mesne prerađevine, majonez, masne ili dimljene sireve, ljuta i začinjena jela, alkoholna pića. Preporučuju se riba, teleće i belo meso, nemasne supe, kuvano, pasirano i sveže povrće, sve vrste voća, čaj, a dozvoljeni su i blaža kafa i kakao. |
Laparoskopska holecistektomija izvodi se u opštoj endotrahealnoj anesteziji i u većini slučajeva traje od 20 minuta do jednog sata. Trbuh se prethodno naduvava ugljen-dioksidom, kroz specijalnu iglu koja se uvodi kroz mali otvor na pupku, gde se kasnije uvodi i kamera. Kroz dva otvora na trbuhu prečnika 1 cm i dva otvora od po 5 mm, uvode se takozvani radni portovi, koji omogućavaju da se u trbušnu duplju uđe specijalnim laparoskopskim instrumentima. Ceo tok operacije se, posredstvom kamere, prati na monitoru, a odstranjena žučna kesa se vadi kroz otvor na pupku, i šalje na patohistološku verifikaciju. Budući da je reč o minimalno invazivnoj operaciji koja maksimalno pošteđuje okolna tkiva, laparoskopska holecistektomija pacijentu omogućava da ustane već istog dana, samo nekoliko sati posle operacije, a uzimanje tečnosti na usta može da započne već u večernjim satima. Dr Radibratović takođe napominje da se tokom laparoskopije strukture u trbuhu spajaju („klipsuju“) savremenim titanijumskim klipsevima, koji u daljem životu pacijenta nisu ograničenje za pregled NMR (nuklearnom magnetnom rezonancom), na primer.
Laparoskopska holecistektomija je metoda izbora za svakog pacijenta sa obolelom žučnom kesom, ali ima slučajeva, podseća dr Radibratović, kad se ona ne može sprovesti do kraja. Eventualno ograničenje za laparoskopiju umnogome je uslovljeno dužinom trajanja bolesti, odnosno učestalošću i brojnošću „napada žuči“. Kod pacijenata koji dugo trepe ovo patološko stanje dolazi do izmena na molekularnom, i na nivou kvaliteta tkiva, te normalno tkivo žučne kese prelazi u fibrozno tkivo, što otežava laparoskopsku operaciju. U slučaju da intervencija iz navedenih razloga nije bezbedna po pacijenta, ona mora da se nastavi klasičnom otvorenom hirurškom metodom, te dr Radibratović još jednom naglašava značaj redovnih ultrazvučnih pregleda trbuha radi blagovremenog otkrivanja bolesti žučne kese.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
