MEDICINA
Pripremio:Gordana Tomljenović
prof. dr Momčilo Inić, hirurga onkolog, predsednik Udruženja onkoloških hirurga Srbije,
Novine u lečenju karcinoma dojke Ranim otkrivanjem do potpunog izlečenja
Prevencija, rano otkrivanje i adekvatno lečenje raka dojke su, prema rečima jednog od naših najvećih stručnjaka za ovu bolest, hirurga onkologa prof. dr Momčila Inića, dokazano efikasni koraci u savladavanja ove, kod žena najučestalije maligne bolesti. I u onim slučajevima kad kancer dojke ne može da se izleči, napredovanje bolesti danas može da se kontroliše i prevede u hronično stanje
 Lek protiv raka još nije otkriven, ali prodori u savremenoj medicini doprineli su da maligna bolest više nije nepobediva. Većina karcinoma mogu dugotrajno da se leče, neki čak i u metastatskoj fazi, a ukoliko se otkriju u ranim fazama bolesti, potpuno su izlečivi. Ova dobra vest odnosi se i na rak dojke, na bolest koja je, paradoksalno, u ekspanziji u svetu i gotovo da poprima razmere epidemije.
Jedan od naših najvećih stručnjaka za rak dojke, hirurg-onkolog prof. dr Momčilo Inić, predsednik Udruženja onkoloških hirurga Srbije i konsultant beogradske Opšte bolnice BelMedic, tvrdi da je procenat izlečenja kancera dojke potencijalno izuzetno visok. Ukoliko se otkrije u ranoj fazi i ako se adekvatno leči, u 98 do 100 odsto slučajeva. Prevencija, rano otkrivanje i adekvatno lečenje raka dojke su, ističe prof. Inić, dokazano efikasni koraci savladavanja ove kod žena najučestalije maligne bolesti. Štaviše, ukoliko bi se ispoštovale sve mere primarne i sekundarne prevencije, broj obolelih od zloćudnih tumora dojke mogao bi da se smanji za čak dve trećine. Primarna prevencija podrazumeva izbegavanje faktora rizika na koje može da se utiče, a sekundarna prevencija su skrining programi kompletne zdrave populacije, odnosno organizovani mamografski pregledi svih žena u životnoj dobi od 50-te do 69-te godine. Samo uz pomoć redovnih skrininga - kod zdravih žena na svake dve godine - smrtnost od karcinoma dojke mogla bi da se smanji za 30 do 35 odsto. Takođe, klinički pregled hirurga onkologa koji može da identifikuje i najsuptilnije znake promena na tkivu dojke vrlo je važan za pravovremeno reagovanje, za češću kontrolu tih promena, ili za rano dijagnostikovanje maligniteta.
 Pored hirurškog lečenja kancera dojke, koje ima prvorazredan značaj, kod pacijentkinja sa uznapredovalim ili metastatskim tumorima rezultati lečenja danas su znatno unapređeni ne samo primenom hemioterapije i radioterapije, već i hormonskom i biološkom (ciljanom) terapijom. Koja od pomenutih terapija će, pre ili nakon hirurškog zahvata, biti uključena u lečenje kancera dojke pre svega zavisi od patohistološkog (PH) nalaza koji pruža podatke o nizu parametara - veličini, gradusu i vrsti tumora, hormonskoj zavisnosti, biološkom markeru HER 2, mutacijama gena (BRCA1, BRCA2), indeksu proliferativnosti, biologiji tumora, postojanju metastaza, od životne dobi pacijentkinje i drugih faktora.
Multidisciplinarno lečenje
Prema lokalizaciji, najčešči tip raka dojke je duktalni karcinom, koji nastaje iz ćelija kanala mlečne žlezde. Takozvani lobularni karcinom dojke nastaje iz ćelija režnjeva mlečne žlezde, obično se javlja u obe dojke i prediktor je za pojavu invazivnih karcinoma. Inflamatorni karcinom dojke, koji karakterišu otok, crvenilo i povišena temperatura dojke, znatno su ređa pojava, objašnjava prof. Inić.
U ranom stadijumu, tumor dojke in situ je moguće fizički ukloniti u celini, manjim hirurškim zahvatom uz poštedu dojke i eventualno uz otklanjanje limfnih čvorova u istostranoj pazušnoj jami. Kod tumora koji su lokalno uznapredovali, uslov da se eventualno primeni hirurško lečenje jeste da se bolest, primenom neoadjuvantne terapije, vrati u niži stadijum i potom hirurški leči. Ukoliko postoji rizik od metastatskog širenja maligniteta, ili rizik od vraćanja bolesti, hirurško lečenje se dopunjuje radioterapijom (zračenjem) ili adjuvantnom terapijom, antitumorskim lekovima u koje spadaju hemioterapija, hormonska terapija i biološka (ciljana) terapija. Zahvaljujući ovom multidisciplinarnom lečenju i naprednim anti-tumorskim terapijama, savremena medicina čak i maligne tumore smatra - hroničnim bolestima. I u onim slučajevima kad kancer ne može da se izleči, napredovanje bolesti danas može da se kontroliše i prevede u hronično stanje.
U okviru multidisciplinarnog pristupa lečenju raka dojke, hirurgija ima nezamenjivo mesto, i u dijagnostičkom i u terapijskom smislu, a u novije vreme i preventivno. Pregled hirurga onkologa je od velikog značaja za otkrivanje, dijagnostiku i prognozu bolesti. Pored dva segmenta hirurške terapije – uklanjanja tumora u dojci i zahvata u limfnodrenažnom području pazuha – u daljem nizu su i rekonstruktivna hirurgija dojke i hirurgija metastatske bolesti.
Faktori rizika i primarna prevencija
Od karcinoma dojke mogu da obole i muškarci, ali su žene pod 99 odsto većim rizikom. Jedan od faktora rizika na koji se takođe ne može uticati jeste i prerana prva menstruacija (pre 11. godine života) i kasniji ulazak u menopauzu, odnosno dug gestacioni period. Izbegavanjem rizikofaktora na koje se, pak, može uticati, rak dojke značajno može da se prevenira. Prof. dr Inić podseća, između ostalog, da je primena hormonske supstitucione terapije u menopauzi dokazano faktor rizika za pojavu raka dojke, te HST treba primenjivati samo u strogo indikovanim slučajevima. Na genetsko nasleđe se ne može uticati, ali savremena analiza genoma može da detektuje njegova defektna mesta i na njih preventivno deluje hormonalnom, hemioterapijom, ili hirurški. Mikrokalcifikacije u tkivu dojke su, takođe, jedan od najsuptilnijih znakova upozorenja, kao i proliferativne promene sa ćelijskom atipijom koje narušavaju arhitektoniku tkiva dojke, pa se pacijentkinje sa takvim nalazima selektuju i preventivno podvrgavaju rigoriznijem režimu kontrole i/ili blagovremenim minimalnim hirurškim intervencijama. Faktori koji smanjuju rizik za nastanak raka dojke jesu rađanje, dojenje, pa i održavanje zdrave telesne težine (lečenje gojaznosti). |
Istorijski gledano, hirurgija kancera dojke prešla je put od radikalnih i ultraradikalnih operacija koje su primenjivane u prvoj polovini 20. veka do takozvanih poštednih operacija sa očuvanjem velikog dela tkiva dojke, pa i do preventivnih zahvata. Prof. dr Inić u tom kontekstu ističe da je, o bilo kakvom hirurškom zahvatu da je reč, danas prioritetni princip da nijedna obolela žena nakon hirurškog lečenja ne odlazi kući bez dojke, bilo sopstvene ili rekonstruisane dojke, ugradnjom implanta ili korišćenjem mišićno kožnih režnjeva u kombinaciji sa implantima, sa najboljim mogućim kozmetskim efektom.
Pored multidisciplinarnog pristupa u dijagnostici i lečenju karcinoma dojke, postoje ustanovljeni standardi - algoritmi o terminima u kojima treba sprovesti dijagnostiku i terapijske procedure od trenutka otkrivanja bolesti i javljanja na prvi lekarski pregled. Potrebno je da se terapijske procedure započnu dve sedmice od uzimanja uzorka za patohistološku analizu.
Preventivna hirurgija i tumori u ranoj fazi
Kod pacijentkinja sa multiplim faktorima rizika za pojavu kancera dojke kao što su genetsko opterećenje (mutacije BRCA1 i BRCA2), proliferativne promene u dojci, nerađanje ili kasno rađanje, dogotrajnija primena hormonskih preparata, zračenje, i niz drugih riziko faktora kao što su promene na dojci, narušena arhitektonika tkiva dojke i drugi, preventivno se može delovati ne samo hormonskom terapijom već i hirurški. Cilj preventivne hirurgije je da se kod pacijentkinja sa visokim rizikom, uklanjanjem tkiva obe dojke, spreči pojava maligniteta. Prof. Inić napominje da, za raliku od drugih indikacija u okviru lečenja tumora dojke, u svetu još nema precizno ustanovljenih standarda kad tkivo dojke treba preventivno hirurški ukloniti, te je pristup individualizovan. Multidisciplinarni tim lekara analizira stepen rizika kod svake pacijentkinje ponaosob, i ona se o svemu detaljno informiše kako bi mogla da donese odluku o podrvrgavanju preventivnoj intervenciji. U Srbiji se preventivne operacije rade sporadično, upravo zbog nepostojanja preciznih standarda. Preventivnim zahvatom odstranjuje se tkivo dojke, uz očuvanje kolutića, bradavice i kože, i u istoj zapremini se ugrađuje implant, uz poštovanje svih principa estetske i plastične hirurgije, te se pacijentkinjama obezbeđuje i odličan kozmetski efekt.
 Kad je reč o tumorima u ranoj fazi - nepalpabilnim tumorskim promenama, tumorima dimenzija manjih od 3 cm, ili o neinvazivnim lezijama (tumor koji nije probio bazalnu membranu) – i ukoliko je klinički nalaz na limfnim čvorovima u pazušnoj jami negativan, tkivo dojke moguće je sačuvati odstranjenjem samo tumora sa okolnim tkivom. Kod pacijentkinja sa vrlo voluminoznim grudima ove poštedne operacije su moguće i u slučaju nešto većih tumora. Poštedne operacije podrazumevaju odstranjenje tumora sa okolnim tkivom, pri čemu se u poslednje vreme smatra da je dovoljno ukloniti 2 mm okolnog tkiva. Ipak, generalna je preporuka, dodaje prof. Inić, da se odstrani i santimetar zdravog tkiva, a nekad i dva.
Ukoliko je reč o duktalnim karcinomima in situ , tumorima koji nisu probili bazalnu membranu, rano otkrivanje i adekvatna hirurška intervencija obezbeđuju potpuno izlečenje, naglašava prof. Inić. Naš sagovornik dodaje da, u zavisnosti od patohistološkog nalaza i procene hirurga onkologa, adekvatna operacija može da podrazumeva parcijalnu resekciju (poštednu operaciju), ali i široki zahvat u zdravo tkivo dojke, do kompletnog odstranjivanja tkiva dojke sa primarnim rekonstruktivnim zahvatom (uz ugradnju implanta). Neadekvatna operacija, naime, nosi vrlo visok rizik od vraćanja bolesti, čak i do 50 odsto.
Rekonstruktivna hirurgija dojke
Rekonstruktivni zahvati koji prate hirurško lečenje karcinoma dojke izvode se ili u istom aktu (primarna rekonstrukcija dojke), ili se odlažu za period nakon adjuvantnog lečenja (sekundarana rekonstrukcija dojke). Primarna rekonstrukcija dojke izvodi se odmah nakon terapijskog odstranjenja tumora i okolnog tkiva dojke - u mišićnu ložu dojke ugrađuje se implant iste zapremine kao i odstranjeno tkivo. Odložene rekonstrukcije se sprovode tri do šest meseci, ponekad i godinu dana nakon operacije uklanjanja tumora dojke, tek po završetku terapije zračenjem ili nakon antitumorske terapije (hormonske, hemioterapije). Odložena rekonstrukcija dojke takođe se može izvesti ugradnjom implanta, ili korišćenjem drugih tkiva pacijentkinje, takozvanim kožno-mišićnim režnjevima sa leđa ili sa trbuha, pa i kombinacijom implanta i tkiva pacijentkinje. |
Ukoliko tumor nije probio bazalnu membranu, ne očekuje se širenje tumora ni na žlezde u pazušnoj jami. Ipak, nakon opipavanja limfnih čvorova, ili registrovanjem promena prilikom mamografskog ili ultrazvučnog pregleda, patohistološki se proverava i takozvani nodus stražar, limfni čvor koji je prvi na udaru pri širenju tumora.
Lokalno uznapredovali i metastatski tumori
Kod tumora koji su lokalno uznapredovali – uslovno operabilnih tumora – savremena medicina primenjuje neoadjuvantni pristup koji je poslednjih decenija pokazao da daje bolje rezultate u smislu preživljavanja pacijentkinja sa tom vrstom bolesti. Neoadjuvantni pristup podrazumeva primenu hemioterapijskih agenasa, nekad i zračne terapije, pre hiruškog lečenja. Prof. Inić napominje da lokalno uznapredovali tumori zahtevaju kompletnu obradu i dobijanje detaljnog HP nalaza prethodnom biopsijom širokim iglama. Patologu se šalje do pet uzoraka tako bioptiranog tkiva kako bi mogao da pripremi što obimniju informaciju o karakteristikama tumora, na osnovu kojih se odabira adekvatna neoadjuvantna terapija.
Hormonska i biološka terapija
Antitumorska hormonska terapija raka dojke primenjuje se u slučajevima kad postoji rizik od povraćaja bolesti kod tzv. hormona zavisnih tumora. Dužina primene hormonske terapije se, kroz istoriju gledano, kretala od dve do sedam godina, a u poslednje četiri decenije primenjivana je u trajanju od pet godina. Poslednjih godina se pokazalo da se rizik od povraćaja bolesti svodi na najmanju moguću meru produženjem ove terapije na čak 10 godina. Uz napomenu da je antitumorska hormonska terapija vrlo moćna, prof. Inić kao njenu posebnu novinu ističe takozvano svičovanje – postupak naizmenične primene antiestrogena i inhibitora aromataze, tabletiranih lekova koje pacijentkinje dobro podnose.
Biološka terapija je visoko sofisticiran način delovanja na rast maligne ćelije koji imitira prirodan imunološki odgovor, a primenjuje se kod tumora visokopozitivnih na HER 2. Reč je o biomarkeru koji, prema objašnjenju prof. Inića, ukazuje na biološki nepovoljnije forme kancera, sa lošom prognozom bolesti, zbog takozvane prekomerne ekspresije proteina HER 2 na ćelijskim membranama. Savremena biološka terapija (biotehnološki proizvedenim antitelima) znatno je unapredila rezultate lečenja i ovih formi tumora. |
Karcinomi dojke se šire limfnim putem prema lokoregionalnim limfnim čvorovima, tako da se drugi segment hiruške intervencije odnosi na operaciju na limfnodrenažnom području, u istostranoj pazušnoj jami, budući da su pazušni limfni čvorovi prvi na udaru pri eventualnom širenju tumora duž limfnih puteva. Kao jedan od najvećih iskoraka poslednjih decenija u onkološkoj hirurgiji uopšte, prof. Inić izdvaja tyv. markiranje „stražarskih“ limfnih čvorova ( sentinel nodusa ), prvih drenažnih čvorova na putu limfatičke drenaže od mesta malignog tumora. Ukoliko se detektuje invazivni tumor, bilo duktalni ili lobularni, tumor koji je probio bazalnu membranu, te se očekuje pozitivan nalaz i na limfnim čvorovima pazušne jame, proverava se status sentinel nodusa. Markiranje stražarskih limfnih čvorova obavlja se takozvanom vitalnom bojom i radiofamakom, koji se ubrizgaju u konus iza bradavice dojke, ili između tumora i pazušne jame, u pazušnoj jami se potom putem gamakamere vizuelno detektuje markirani nodus, on se vadi i šalje na patohistološku analizu. Ukoliko je nalaz patologa negativan, radikalna operacija nije potrebna. U suprotnom, limfni čvorovi pazušne jame takođe se odstranjuju. Prof. Inić napominje da nema utvrđenih standarda, niti konsenzusa oko toga da li je u takvim slučajevima potrebno odstraniti noduse samo na donjem, donjem i srednjem, ili na sva tri sprata pazušne jame. Većina autora smatra da treba odstraniti limfne čvorove na najmanje dva sprata pazušne jame. Ima i takozvanih skip metastaza (metastaza „na preskok“), dodaje prof. Inić, pa je poželjno proveriti i poslednji nodus drugog sprata pazušne jame. U slučaju pozitivnog histopatološkog nalaza na tom nodusu, odstranjuju se limfni čvorovi sva tri sprata pazušne jame.
Udaljene metastaze ove bolesti najčešće su prisutne u koštanom sistema, plućima i jetri. Zanimljivo je da je dojka jedini organ iz koga tumor može da metastazira u sve druge organe, pa i u centralni nervni sistem i kožu. Donedavno su sve pacijentkinje sa metastazama na jetri i plućima lečene isključivo konzervativno, ali se hirugija novijeg vremena, u pažljivo selektovanim slučajevima, hvata ukoštac i sa tim problemom i uklanja metastaze proširene i na jetru i pluća. Naravno, konzilijarnim odlukama prethodno se mora doneti preporuka o takvom lečenju, zaključuje prof. dr Momčilo Inić.
Gordana Tomljenović
Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"
|
